Progress in the application of methylene blue in peripheral nerve block
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摘要:
随着超声引导区域麻醉技术的发展, 外周神经阻滞技术在临床上得到了广泛应用。作为新兴的局部麻醉药佐剂，亚甲蓝可延长神经阻滞时间，增强镇痛效果，因此被广泛应用于外周神经阻滞中。然而，亚甲蓝在作用特点、给药途径、有效性及安全性等方面仍存在争议。本文就亚甲蓝的作用机制药理学特性及其在周围神经阻滞中的有效性与安全性展开综述，旨在为临床实践提供参考。
Abstract:With the development of ultrasound-guided regional anesthesia techniques, the peripheral nerve block technology has been widely used in clinical practice. As an emerging local anesthetic adjuvant, methylene blue can prolong the nerve block time and enhance the analgesic effect, so it is widely used in peripheral nerve block. However, there are still disputes in the characteristics of action, route of administration, efficacy and safety of methylene blue. This paper reviewed the pharmacological properties of methylene blue mechanism of action, and its effectiveness and safety in peripheral nerve block, with the aim of providing reference for clinical practice.
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Keywords:
- nerve block /
- local anesthetic drugs /
- methylene blue /
- analgesia /
- adjuvant /
- ultrasound
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发育性髋关节发育不良(DDH)是指股骨头和髋臼对应关系的异常[1], 包括单纯的发育不良到髋关节脱位等一系列髋关节发育异常状态，是儿童保健门诊中常见的骨关节畸形。DDH的早期诊断和治疗有利于预防残留DDH和(或)早期的骨关节炎[2]，上述疾病处理不当会导致严重的后遗症，包括步态异常、早期退行性改变和疼痛[3]。髋关节超声检查是诊断和监测6个月以下婴幼儿髋关节发育不良的黄金标准，而Graf法是目前最为推荐的方法[4]。美国超声医学协会发布的《AIUM-ACR-SPR-SRU发育性髋关节发育不良超声检查实践参考(2018)版》[5-6]建议髋关节超声检查的时间在出生6周后进行，而《发育性髋关节发育不良临床诊疗指南(0~2岁)》[7-8]则推荐出生后4~6周为髋关节筛查的最佳时期。本研究在上述诊疗指南的基础上，对本院1 534例婴儿进行髋关节超声检查，现将结果报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选取2020年8月—2021年2月在本院儿童保健门诊就诊的4~6周足月儿1 058例，其中男537例，女521例，平均孕周(39.17±1.18)周。另选取同期在本院高危儿随访门诊纠正胎龄4~6周的早产儿476例，其中男243例，女233例，平均孕周(32.09±3.17)周。排除标准: ①先天性肌性斜颈、先天性足部畸形、脊柱和下肢畸形以及脑瘫患儿; ②有家族遗传史患儿; ③社区转诊儿童。本研究经南京医科大学附属妇产医院伦理委员会批准，所有婴儿均在监护人签署知情同意书的情况下自愿参与。
1.2 方法
1.2.1 超声检查
由1名经过专业DDH超声筛查规范培训的医生采用MindrayDP-7黑白超声仪实施检查，线阵探头7.5 MHz, 根据Graf静态检查法，受检婴儿取侧卧位，固定受检婴幼儿髋关节，婴幼儿双下肢呈稍屈曲位，生理状态下的髋关节呈15~20 °弯曲，以股骨大粗隆作为检查切入点，探头与身体平行向后转动10~15°获得标准冠状切面[6]。标准图像需要以下3点: a点为髋臼窝内髂骨骨化最低点, b点为髋臼顶中间, c点为盂唇。若以上3点中的任意1个点未找到或显示不清，这张超声波图像既无价值，也不能作为诊断依据。测量骨顶线与基线的夹角可得到骨顶线夹角α, 测量软骨顶线与基线的夹角可得到软骨顶线夹角β。每个髋关节测量2次，取平均值，将所得α角、β角均记录。查阅高危儿门诊建档资料或口头询问家长相关因素信息并记录，完善研究资料。
1.2.2 检查结果分类
参考Graf分类标准，分为正常髋关节和异常髋关节。异常髋关节分为生理性髋关节和需治疗髋关节。见表 1。
表 1 髋关节Graf超声分类标准Graf分类 骨顶/骨顶线夹角α 骨顶缘 软骨顶/软骨顶夹角 年龄 Type Ⅰ 形态良好，头臼对位, α≥60° 锐利或园钝 Ⅰa, β≤55°; Ⅰb, β>55° 任何年龄 Type Ⅱa/Ⅱb 形态稍差，未脱位, α=50~ < 60° 园钝或弧形 β=55~77° Ⅱa < 3个月, Ⅱb>3个月 Type Ⅱc 形态稍差，未脱位, α=43~ < 50° 扁平或阶梯 β < 77° 任何年龄 Type Ⅲ 形态稍差，脱位, α < 43° 扁平或阶梯 股骨头向上加压，近端软骨膜向上靠近髂骨壁 任何年龄 Type Ⅳ 形态稍差，脱位, α < 43° 扁平或阶梯 股骨头向下加压，近端软骨膜嵌压在股骨头与髂骨壁之间 任何年龄 1.3 统计学方法
应用SPSS 25.0统计软件进行统计分析，计数资料采用百分比(%)表示，计量资料采用(x±s)描述，组间比较采用χ2检验，P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
足月儿1 058例，检测双侧髋关节共2 116次，检出髋关节异常97例，检出率为9.17% (97/1 058), 其中检出髋关节Ⅱa型116次, Ⅱc型1次。早产儿476例，检测双侧髋关节共952次，检出髋关节异常16例，检出率为3.36%(16/476), 其中检出髋关节Ⅱa型8次, Ⅱb型9次。进一步分析发现，足月儿DDH的检出率高于早产儿，女性患儿DDH检出率高于男性患儿，左侧DDH检出率高于右侧，差异均有统计学意义(P < 0.05), 见表 2。分析DDH的影响因素发现，巨大儿DDH检出率高于低体质量儿、正常体质量儿，初产妇DDH检出率高于经产妇，差异均有统计学意义(P < 0.05), 见表 3。
表 2 1 534例婴儿髋关节异常检出情况项目 髋关节检测次数/次 髋关节异常检出次数/次 异常检出率/% 类型 早产儿 952 17 1.79 足月儿 2 116 117 5.53* 性别 男性 1 560 28 1.80 女性 1 508 106 7.03# 侧别 右侧 1 534 42 2.74 左侧 1 534 92 6.00△ 与早产儿比较, *P < 0.05; 与男性比较, #P < 0.05;
与右侧比较, △P < 0.05。表 3 DDH的影响因素分析影响因素 髋关节检测次数/次 髋关节异常检出次数/次 异常检出率/% 出生体质量 低体质量儿 860 14 1.63* 正常体质量儿 2 050 111 5.41* 巨大儿 158 9 5.70 分娩经历 初产妇 2 276 111 4.88* 经产妇 792 23 2.90 高龄产妇 是 2 574 118 4.58 否 494 15 3.04 妊娠胎数 单胎 2 666 122 4.58 双胎 402 12 2.99 孕周 < 28周(超早早产儿) 114 2 1.75 28~ < 32周(极早早产儿) 182 1 0.55 32~ < 34周(中期早产儿) 118 5 4.24 34~37周(晚期早产儿) 538 9 1.67 分娩方式 阴道分娩 1 634 69 4.22 剖宫产 1 434 65 4.53 受孕方式 自然受孕 2 586 116 4.49 辅助生殖 482 18 3.73 与巨大儿比较, *P < 0.05; 与经产妇比较, #P < 0.05。 3. 讨论
目前，婴儿髋关节检查方法主要包括临床体格检查、超声检查、X线摄片、MRI检查[9]。体格检查可排查出异常髋关节，但不能直观了解髋关节具体的发育程度和形态，敏感度和准确度不高，具有一定的局限性[10-11]。有关研究[12]显示, Graf法超声诊断DDH的准确度为99.80%, 敏感度为98.59%, 特异度为100.00%, 提示该技术可量化观察髋臼形态以及股骨头与髋臼的关系，动态观察髋关节发育情况，达到鉴别、诊断和辅助治疗的目的，目前成为DDH早期筛查和诊断的公认标准与方法。
DDH是儿童保健门诊中最常见的小儿骨骼系统疾病，其在不同地域的发病率具有差异[8, 13]。流行病学调查[14-15]结果显示，DDH的发病率为0.28%~10.71%, 是影响儿童骨骼发育的最主要疾病。本研究中，足月儿4~6周首次筛查的异常检出率为9.17%, 早产儿纠正胎龄4~6周检出率为3.36%, 与国内对低年龄段婴儿DDH的研究[16]结果一致。本研究还显示，左侧DDH检出率高于右侧，女性患儿高于男性患儿，与既往研究[15]一致。在分析DDH的影响因素时发现，巨大儿DDH检出率高于低体质量儿和正常体质量儿，与梁馨月等[17]研究得出的“低体质量和高体质量都是DDH的保护因素”的结论不同，但与LANGE等[18]研究结果一致。分析原因可能是: 巨大儿在母体内发育的空间较低体质量儿和正常体质量儿不足，对胎儿时期髋关节的发育造成了影响，容易引起后天髋关节发育异常。上述结果提示应重视对巨大儿髋关节的检查，加强孕期的营养监测。
本研究显示，初产妇DDH检出率高于经产妇，差异有统计学意义(P < 0.05), 与翟大明等[19]研究得出的“头胎DDH检出率明显高于二胎”的结论一致，考虑与经产妇子宫容受性增大有关，宫内环境更有利于胎儿髋关节的发育。本研究中, 4~6周足月儿DDH检出率显著高于4~6周纠正胎龄的早产儿，与既往对具有高危因素早产儿的DDH研究[20]结论不同，但与国外有关研究[22-23]结论一致，充分体现了髋关节的“发育性”。相比于在母体内的先天发育，出生后早期的发育同样重要，足月儿因妊娠后期的活动空间变小以及母体内雌激素的变化，均会对髋关节的发育产生不利影响，而早产儿因低体质量、出生后不受母体激素干扰等[18]因素影响，骨骼、肌肉和软骨均可以得到充分发育。但是，早产儿髋关节发育具有其自身的特点，其发育变化与各影响因素及特征的关系有待进一步研究。
综上所述，出生后早期进行髋关节B超检查是筛查DDH的有效手段，女童、左侧、初产、足月巨大儿是髋关节发育不良的高危因素，在临床工作中应重视4~6周婴儿DDH的初次筛查。
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