Application of healthcare failure mode and effect analysis in nursing risk management of emergency surgery for patients with traumatic brain injury
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摘要:目的
探讨医疗失效模式与效应分析(HFMEA)在颅脑创伤(TBI)急诊手术护理风险管理中的应用效果。
方法以HFMEA模型为理论框架, 对TBI急诊手术流程进行分析，并绘制流程图，分析潜在的风险因素。针对高危失效模式采取相应管理方案，其中2022年11月—2023年4月的80例患者接受HFMEA实施前的常规管理(对照组), 2023年5—10月的80例患者接受HFMEA实施后的管理(观察组)。比较2组手术效率(术前等待时间、手术准备时间、麻醉诱导时间、术后交接时间)、手术室不良事件发生率(物品准备不全、手术铺巾污染、术中器械不足或不良、护理记录单书写错误、交接信息传递错误或缺项)、围术期并发症发生率(术中低体温、压力性损伤、术中生命体征异常波动、切口感染、肺部感染)以及手术医生对当台护士(巡回护士、器械护士)的满意度。
结果观察组术前等待时间、手术准备时间、麻醉诱导时间、术后交接时间均短于对照组，差异有统计学意义(P＜0.01)。观察组手术室不良事件发生率为16.25%, 低于对照组的46.25%, 差异有统计学意义(P＜0.01)。观察组并发症发生率为8.75%, 低于对照组的26.25%, 差异有统计学意义(P＜0.01)。观察组手术医生对当台护士满意度高于对照组手术医生，差异有统计学意义(P＜0.05)。
结论将HFMEA模型应用于TBI急诊手术患者手术护理管理中可有效提高手术效率，降低护理不良事件及并发症发生率，提高手术医生对手术室护士的满意度。
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关键词:
- 医疗失效模式与效应分析 /
- 颅脑创伤 /
- 急诊手术 /
- 护理风险 /
- 护理质量管理
Abstract:ObjectiveTo explore the application effect of healthcare failure mode and effect analysis (HFMEA) in nursing risk management of emergency surgery for patients with traumatic brain injury (TBI).
MethodsTaking the HFMEA model as the theoretical framework, the emergency surgical process of TBI was analyzed, a flow chart was drawn, and the potential risk factors were analyzed. Corresponding intervention programs were adopted for high-risk failure modes, and 80 patients from November 2022 to April 2023 were conducted with routine management before implementation of HFMEA (control group), the other 80 patients from May to October 2023 were conducted with management after implementation of HFMEA (observation group). The surgical efficiency (preoperative waiting time, surgical preparation time, anesthesia induction time, postoperative handover time), the incidence rates of adverse events in the operation room (incomplete preparation of supplies, contamination of surgical drapes, insufficient or defective intraoperative instruments, errors in writing nursing records, incorrect or missing items in handover information), the incidence rates of perioperative complications (low intraoperative body temperature, pressure injury, abnormal fluctuations in vital signs during surgery, wound infection, lung infection) and satisfaction degree of surgical doctors to nurses for current operations (itinerant nurses, instrument nurses) were compared between two groups.
ResultsThe observation group had significantly shorter preoperative waiting time, surgical preparation time, anesthesia induction time, and postoperative handover time compared to the control group (P < 0.01). The incidence rate of adverse events in the operation room for the observation group was 16.25%, which was significantly lower than 46.25% of the control group (P < 0.01). The incidence rate of complications was 8.75% in the observation group, which was significantly lower than 26.25% in the control group (P < 0.01). Satisfaction degree of the doctors to nurses for the current operation in the observation group was significantly higher than that in the control group (P < 0.05).
ConclusionApplication of the HFMEA model in the perioperative nursing management of patients with emergency surgery for TBI can effectively improve surgical efficiency, reduce the incidence rates of nursing-related adverse events and complications, and enhance satisfaction degree of doctors to nurses in operation room.
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颅脑创伤(TBI)病情发展迅速，而多数TBI患者需要接受急诊手术干预，这就要求在最短时间内进行必要准备后立即进行手术，且该类手术难度高、时间长、创伤大，术中容易突发意外状况，因此TBI急诊手术发生手术室护理风险的概率很高，对护理风险管控提出了更高的要求[1-3]。医疗失效模式与效应分析(HFMEA)是一种系统的、前瞻性的医疗质量管理工具，其将失效模式与效应分析、危害分析与关键控制点、根本原因分析法3种管理工具和定量分析、定性分析的研究方法结合在一起，对某流程可能发生的失效环节进行量化评估，识别其失效发生的原因及影响，并制定可行性的对策，其本质是持续的质量改进过程[4-5], 已广泛应用于血管外科复合手术[6]、肿瘤血管性介入手术[7]、垂体瘤切除术[8]、胃肠道手术[9]等手术室安全风险管理领域，但HFMEA在颅脑创伤急诊手术中的应用仍较少。本研究以空军军医大学第二附属医院2022年11月—2023年10月收治的160例TBI急诊手术患者为研究对象，采用类实验研究法探讨HFMEA在TBI急诊手术护理风险管理中的应用效果，现将结果报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
纳入标准: ①经临床医生和头颅影像学检查确诊为TBI的患者; ②伤后24 h内收治本院并经临床医生决策后需紧急手术治疗者; ③年龄18~75岁者; ④入院后全程在本院接受治疗并出院者; ⑤临床资料完整者; ⑥患者本人或家属知情同意，自愿参与本研究。排除标准: ①既往行开颅手术患者; ②有手术禁忌证者; ③严重的多发伤、术后出现多器官功能衰竭导致死亡的患者; ④术中突发病情变化，无法继续进行手术的患者; ⑤既往有其他严重的临床疾病者，如冠心病、肝肾功能衰竭患者。样本量计算: 以TBI急诊手术患者术前等待时间为主要结局指标，根据查阅文献以及预实验结果，对照组术前等待时间均数为(23.52±6.84) min, 预计观察组的术前等待时间可减少3.3 min, 设双侧α=0.05, 1-β=0.90。按两样本均数比较的公式n1=n2=2[μα(+μβ)σ/δ]2来估算样本量，其中(μα=1.960, μβ=1.282, 计算得到观察组和对照组各需研究对象66例，考虑研究过程中样本可能丢失的情况，扩大20%的样本量，最终观察组和对照组各纳入80例研究对象。
本研究采用连续入组、目的抽样法，选取2022年11月—2023年10月空军军医大学第二附属医院神经外科收治的160例TBI急诊手术患者作为研究对象，根据手术治疗顺序进行分组，将2022年11月—2023年4月的80例TBI患者设为对照组, 2023年5—10月应用HFMEA工具后的80例TBI急诊手术患者设为观察组。2组患者性别、年龄、术前格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分、美国麻醉医师协会(ASA)分级、TBI类型、手术方式、致伤因素等一般资料比较，差异均无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性，见表 1。本研究已通过空军军医大学第二附属医院伦理委员会审批(伦理编号: 202207-04)。
表 1 2组患者一般资料比较(x±s)一般资料 分类 对照组(n=80) 观察组(n=80) t/χ2 P 年龄/岁 52.66±12.16 51.85±14.78 0.375 0.705 性别 男 60 57 0.286 0.593 女 20 23 术前GCS评分/分 8.88±3.98 7.85±3.51 1.727 0.086 ASA分级 2级 13 9 2.201 0.532 3级 37 34 4级 28 36 5级 2 1 TBI类型 硬膜外血肿 12 10 0.331 0.954 硬膜下血肿 18 20 脑内血肿伴颅骨骨折 17 18 脑挫裂伤 33 32 手术方式 钻孔引流术 15 13 0.294 0.863 开颅血肿清除联合去骨瓣减压术 62 63 清创缝合术 3 4 致伤因素 交通事故 31 35 1.602 0.659 高处坠落 10 13 摔伤 31 27 撞击伤 8 5 GCS: 格拉斯哥昏迷量表; ASA: 美国麻醉医师协会; TBI: 颅脑创伤。 1.2 研究方法
对照组给予手术室常规护理管理，术前进行急诊手术预约、准备手术相关用物、评估掌握患者基本情况、建立静脉通路、正确摆放手术体位; 术中积极配合手术、实时监测患者生命体征; 术后检查受压部位皮肤状况、各路管道留置情况，并将患者送回病房/ICU完成床旁交接工作等。
观察组在对照组的基础上实施HFMEA护理干预模式。①拟定主题。查阅文献发现TBI急诊手术发生手术室护理风险的概率较高且影响患者预后，符合HFMEA高风险流程特性[10], 因此本研究确定将HFMEA应用于TBI急诊手术护理风险管理中。②成立HFMEA多学科管理团队。手术室成立TBI急诊手术项目管理小组，小组成员由自愿参加该项目的1名手术室护士长、1名麻醉科医生、4名护理骨干、2名神经外科医生、2名护理研究生组成。其中，手术室护士长和神经外科医生担任组长，负责拟定管理方案; 4名护理骨干担任质量控制员，主要负责护理人员工作监督; 手术室护士作为项目工作具体执行人员，主要任务是配合手术，完成各项护理操作等; 研究生主要负责完成资料收集、数据整理。③绘制TBI急诊手术流程图。运用现场追踪调查、头脑风暴等方法对TBI急诊手术流程进行梳理，经过小组成员多次、反复讨论明确急诊手术流程中的具体操作环节。最终确定5个主流程及21个子流程，见图 1。④危害分析。包括失效模式分析和失效原因分析。使用美国退伍军人事务局推荐的HFMEA危害指数评分矩阵表[10]，其中“行”代表严重程度，分为极严重(对患者造成严重伤害甚至死亡, 4分)、严重(明显影响手术进程，对患者身体造成影响，住院时间延长，医疗费用增加明显, 3分)、中度(影响手术进程，造成患者短期功能障碍，可能住院时间延长，医疗费用增加, 2分)、轻度(未影响手术进程，未对患者造成任何伤害，也无需额外的医疗照护，1分); “列”代表发生频率，分为经常(预期很短时间内会再次发生或1年发生数次, 4分)、偶尔(很可能再次发生或1~2年内发生数次, 3分)、不常(某些情形下可能再次发生或2~5年发生1次, 2分)、罕见(很少发生，只在特定情形下发生或5~30年发生1次，1分)。该危险评分=严重程度×发生频率，总分1~16分，当评分≥8分时，认为该环节为高危失效模式，会对患者造成很大危害，并将其纳入决策树[11]分析，根据“是否为单一弱点”“是否制定有效的针对措施”“是否容易被发现”3个项目确定是否对高危失效模式进行改进，见表 2。失效原因分析采用现场追踪调查、焦点访谈及小组成员头脑风暴3种形式，对经决策树分析后需要采取行动的失效模式的可能原因进行分析，对意见冲突较大的内容请教该领域的专家进行商讨，最终确定失效原因。见表 3。⑤制定行动方案。明确本项目的具体负责人，小组成员讨论制定出针对性的优化方案，经科室管理层对优化方案的可行性进行评估并同意后方可实施。首先选择“排除”方案，最大程度减少发生的条件和机会; 其次选择“控制”方案，建立屏障，使失效模式一旦发生便可轻易觉察; 若问题无法消除且不容易被发现，再选择“接受”方案，尽可能地减灾[12]。高危失效模式相应的管理策略见表 4。
表 2 失效模式评估结果高风险流程 失效模式 危害分析 决策树分析 是否继续 严重程度 发生概率 风险指数≥8分 唯一弱点 控制措施 可侦测性 1A. 通知手术室及麻醉科 信息传输阻滞，沟通不畅 3.67 3.56 是(9.11) — 否 否 继续 2A. 安排手术间 非节假日及夜间手术间不足 1.67 2.44 否(4.22) 是 否 是 停止 2B. 调配手术配合相关人员 人员配置欠合理 2.11 1.89 否(4.00) 是 否 是 停止 2C. 准备TBI急诊手术所需用物 用物准备不齐全 2.33 3.56 是(8.33) — 否 否 继续 4A. 体位安置 体位安置不准确 2.44 3.33 是(8.00) — 否 是 停止 4B. 手术物品清点 物品清点不规范 2.11 2.44 否(5.11) 否 — — 停止 4C. 手术铺单，建立无菌区域 手术铺巾污染 2.56 3.44 是(8.78) — 否 否 继续 4D. 传递手术器械 器械使用故障 3.11 2.78 是(8.67) — 否 否 继续 4E. 术中做好保暖措施 低体温风险 2.56 3.44 是(8.56) — 否 否 继续 4F. 术中做好防压措施 压力性损伤风险 2.67 3.33 是(8.67) — 否 否 继续 4I. 做好感染防控措施 手术感染风险 2.44 3.44 是(8.22) — 否 否 继续 5D. 安全转运，床旁交接 术后交接内容不全 2.33 3.56 是(8.22) — 否 否 继续 表 3 失效原因分析结果高危失效模式 失效原因 失效影响 信息传输阻滞、沟通不畅 手术室接收急诊手术室通知未实现信息化管理; 急诊手术相关信息传递有误 延误手术治疗 用物准备不齐全 术前未与手术医生沟通; 低年资护士对此类手术相关用物不熟悉 手术时间延长 手术铺巾污染 未遵循手术铺单原则; 未掌握手术铺单流程; 医护配合缺乏默契 增加术中风险，手术时间延长 器械使用故障 未能掌握各种手术器械的使用方法; 术中操作不当致使手术器械无法正常使用 手术时间延长 低体温风险 未实施主动保温措施; 保暖措施较单一; 意识缺乏 增加低体温发生率 压力性损伤风险 未动态评估围手术期压伤危险因素; 未加强皮肤保护; 未定期观察受压部位皮肤状况 增加压力性损伤发生率 手术感染风险 手术节奏快，感染监控不到位; 手术间环境未达到要求 增加术中污染、术后感染率 术后交接内容不全 护士对交接班质量不够重视; 缺乏标准化交接流程; 交接顺序欠合理，条理性差 增加护理不良事件发生风险 表 4 高危失效模式的管理策略高危失效模式 行动策略 行动方案 信息传输阻滞，沟通不畅 排除 科室邀请一名信息科工程师在HIS系统安装急诊手术信息系统，设定了急诊手术“绿色通道”，即当患者需要紧急手术时，手术医生在病区的信息化系统模块下达确认患者急诊手术的医嘱及时向手术室发送电子急诊手术通知单。 用物准备不齐全 排除 建立手术医生个人喜好卡，并应用图文联合方式建立TBI急诊手术用物准备卡，张贴于无菌库放置一次性用物位置附近的墙壁上，方便护理人员准备手术物品时随时查看。 手术铺巾污染 排除 修订完善神经外科手术铺单流程制度及注意事项，制定手术铺单考核评分标准，定期组织手术医生及护士进行手术铺单操作考核，提高手术团队协作能力，护士长不定期现场抽查并指出存在问题加以改正。 器械使用故障 控制 研究小组拟定培训计划，对器械的使用方法进行培训，制定相应操作考核标准，培训结束后定期进行操作考核，培训及时更新，确保全体人员熟练掌握。 低体温风险 排除 制定综合保温管理策略，要求手术室护士对TBI急诊手术患者实施术前、术中、术后整个围术期保温干预。术前进行预保温，手术期间实时监测患者体温，使用充气式加温毯、加温输注液体及冲洗液进行加温，术后通知病房/ICU开始准备保温工作，转运过程中继续积极升温。 压力性损伤风险 排除 使用高兴莲等[11]编制的《CORN术中获得性压力性损伤风险评估量表》对TBI急诊手术患者进行围术期风险评估，摆放体位时与手术医生、麻醉医生充分沟通，根据患者的受压部位情况合理使用适合的防护用具及敷料，术中对患者受压部位定时查看和调整。 手术感染风险 控制 术前评估患者情况，提前做好各项准备; 术中重视精细化操作，保持术区清洁干燥，保护切口。成立手术室医护一体化管控小组监督各项感染预防控制措施，控制环节污染，加强麻醉和手术操作管理; 定期对手术室微生物进行检测，以及时处理手术室感染。 术后交接内容不全 排除 依据SBAR沟通模式，设计出“TBI急诊手术术后手术室与病区/ICU交接表”，并由研究小组成员对全体手术室护士进行培训讲解，确保每位护士熟练掌握方可应用。 1.3 质量控制
HFMEA在TBI急诊手术患者手术室护理管理实施中需要注意以下几点: ①在实施HFMEA前，小组成员均需完成HFMEA工作步骤、优势与局限性、风险矩阵及决策树的使用方法等课程的培训; ②为避免评估的主观性，小组成员独立评分，最终统计评分结果的平均数; ③为有效落实控制措施，由护士长利用手术室监控系统不定期随机监督; ④小组成员每半个月开展一次讨论会议，对控制措施落实情况进行反馈，同时持续改进手术护理存在的问题，按主次问题逐项解决。
1.4 评价指标
(1) 手术效率: 包括TBI急诊手术患者术前等待时间(从收治本院确定手术治疗到患者入室时间)、手术准备时间(从患者入室到麻醉诱导开始时间)、麻醉诱导时间(从患者麻醉诱导到手术切皮时间)、术后交接时间(从与病房/ICU护士开始交接到交接完毕双方签字确认时间); ②手术室不良事件发生率，如物品准备不齐全、手术铺巾污染、术中器械不足或不良、护理记录单书写错误、术后交接信息传递缺项或错误等; ③手术过程中(包括术后12 d)并发症发生率，如术中低体温、术中生命体征异常波动、压力性损伤、切口感染、肺部感染等; ④手术医生对当台护士(巡回护士、器械护士)的满意度评价，包括手术物品准备、消毒隔离、手术操作配合、保证患者安全、医护合作、护护合作，分为非常满意、满意、一般、不满意，以非常满意和满意为总体满意。
1.5 统计学方法
采用Microsoft Excel 2019和SPSS26.0软件进行数据的录入和统计分析。采用Shapiro-Wilk法对数据进行正态性检验，对于服从正态分布的计量资料以(x±s)描述, 2组间比较采用两独立样本t检验; 计数资料以[n(%)]描述, 2组间比较采用χ2检验, P＜0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
观察组术前等待时间、手术准备时间、麻醉诱导时间、术后交接时间均短于对照组，差异有统计学意义(P＜0.01), 见表 5。观察组手术室不良事件发生率为16.25%, 低于对照组的46.25%, 差异有统计学意义(P＜0.01), 见表 6。观察组并发症发生率为8.75%, 低于对照组的26.25%, 差异有统计学意义(P＜0.01), 见表 7。观察组手术医生对当台护士满意度高于对照组手术医生，差异有统计学意义(P＜0.05), 见表 8。
表 5 2组手术相关时间指标比较(x±s)min 组别 n 术前等待时间 手术准备时间 麻醉诱导时间 术后交接时间 对照组 80 18.34±2.99 15.19±2.38 29.68±3.14 15.48±2.00 观察组 80 13.66±2.57** 11.89±1.64** 25.96±4.26** 12.74±2.02** 与对照组比较, **P＜0.01。 表 6 2组手术室不良事件发生情况比较[n(%)]组别 n 物品准备不全 手术铺巾污染 术中器械不足或不良 护理记录单书写错误 交接信息传递缺项或错误 合计 对照组 80 10(12.50) 5(6.25) 9(11.25) 8(10.00) 5(6.25) 37(46.25) 观察组 80 4(5.00) 1(1.25) 3(3.75) 3(3.75) 2(2.50) 13(16.25)** 与对照组比较, **P＜0.01。 表 7 2组并发症发生情况比较[n(%)]组别 n 术中低体温 压力性损伤 切口感染 肺部感染 术中生命体征异常波动 合计 对照组 80 9(11.25) 2(2.50) 2(2.50) 3(3.75) 5(6.25) 21(26.25) 观察组 80 3(3.75) 0 1(1.25) 1(1.25) 2(2.50) 7(8.75)** 与对照组比较, **P＜0.01。 表 8 2组手术医生对当台护士满意度比较[n(%)]组别 n 巡回护士 器械护士 对照组 80 68(85.00) 65(81.25) 观察组 80 76(95.00)* 74(92.50)* 与对照组比较, *P＜0.05。 3. 讨论
TBI急诊手术患者病情急、手术创伤大、时间长、感染风险高，手术过程中存在诸多安全隐患[12]。HFMEA是在FMEA的基础上进行简化并加以改进，专门为医疗卫生行业设计的一种前瞻性、精益化的质量管理工具，亦是一种基于团队的、系统性、前瞻性的风险管理工具[13]。本研究应用HFMEA找出了TBI急诊手术护理流程中的8项高风险失效模式，相比于程瑜等[14]的6S结合PDCA循环精益化管理手术室管理研究，能够更专业、数据化地分析手术室护理风险，将以往凭宣教、经验的被动工作转化为有理论、数据支持的模式。HFMEA通过RPN值的计算，量化手术步骤和关键环节，早期识别TBI急诊手术流程中的薄弱点，并对各高风险失效模式进行分析，然后利用决策树确定失效模式是否需要采取进一步策略，最后制定相应的干预策略并应用于临床实践，其优点在于将常规技术予以创新，使护理更加标准化、规范化，保证护理质量[15]。由此可见，将HFMEA应用于TBI急诊手术护理风险管理中，可以提高手术室护士对急诊手术的防控意识，规范各项操作，从而保障患者的生命安全，具有重要的实践指导意义。
手术室工作效率和护理质量是决定手术能否顺利完成、患者术后恢复及并发症发生情况的关键因素，而建立良好的手术室质量管理体系尤为重要[16]。研究[17-18]表明手术治疗开始前的时间损失与不良预后结局、死亡率增加密切相关，因此有必要对TBI急诊手术患者进行前瞻性、预见性的护理，杜绝安全隐患。研究[19-21]表明将HFMEA应用到手术室护理管理工作中，可在一定程度上优化手术室工作流程，缩短接台时间，同时有助于降低手术室护理安全隐患，保障手术护理安全，提高手术护理质量。本研究将HFMEA应用到TBI急诊手术护理风险管理中，对照组采用手术室常规护理模式，未形成统一、规范的手术室护理工作流程，而观察组采用HFMEA对TBI急诊手术流程中的高危失效模式进行整改，从术前等待时间、手术准备时间、麻醉诱导时间及术后交接时间等各个环节时间显著缩短(P＜0.05)。分析原因可能为: ①构建急诊手术信息化系统，采用电子版急诊手术通知单替代传统的纸质版通知单，实现信息共享，缩短团队成员间的沟通时间。②准备图文式手术物品清单及手术医生个人喜好卡，提高物品准备完善率，减少术中因缺少用物而往返于无菌库房的时间。③针对手术人员进行培训与考核，增加团队间的合作与默契，从而提高工作效率。④设计“SBAR术后交接表”，使交接内容更规范，在一定程度上可缩短护士交接班时间。经过一系列培训与考核，手术人员养成了良好的工作习惯，有效降低了物品准备不齐全、手术铺巾污染、术中器械不足或不良、护理记录单书写错误及交接信息传递缺项或错误等手术室不良事件发生率，进一步提高了手术室护理质量及手术医生对手术室护士的满意度。
手术室作为高风险科室，保障患者安全是手术室护理工作者关注的核心和重点，直接反映手术室护理工作水平及质量，而手术室护理质量对手术患者的应激反应、手术风险及患者术后康复情况均具有重要影响[22-23]。TBI患者病情发展迅速，其手术室护理风险更值得护理人员关注。本研究结果显示，采用基于HFMEA模型的管控护理后, TBI急诊手术患者术中低体温、压力性损伤、切口感染、肺部感染、术中生命体征异常波动等围术期并发症事件的发生率明显降低，与既往研究[24-25]结果类似。王西玲等[26]分析品管圈活动在TBI急诊手术护理中的应用效果，但这样易忽略自身管理流程上可能出现的问题，无法做到事前预防，而HFMEA着重强调前瞻性地对流程进行评估和改善而非处罚个人，是一种从设计上防患于未然的方法，减少错误事件发生后再修正的需求，从而预防悲剧的发生[27]。本研究通过HFMEA能够前瞻性地评估TBI急诊手术过程中的护理风险，有效识别高危失效模式，找出需解决的问题，制定针对性整改策略，不断循环优化，持续提高护理质量，确保患者手术安全。
综上所述，将HFMEA模型应用于TBI急诊手术患者手术护理管理中可有效提高手术效率，降低护理不良事件及患者并发症发生率，提高手术医生对手术室护士的满意度。
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表 1 2组患者一般资料比较(x±s)
一般资料 分类 对照组(n=80) 观察组(n=80) t/χ2 P 年龄/岁 52.66±12.16 51.85±14.78 0.375 0.705 性别 男 60 57 0.286 0.593 女 20 23 术前GCS评分/分 8.88±3.98 7.85±3.51 1.727 0.086 ASA分级 2级 13 9 2.201 0.532 3级 37 34 4级 28 36 5级 2 1 TBI类型 硬膜外血肿 12 10 0.331 0.954 硬膜下血肿 18 20 脑内血肿伴颅骨骨折 17 18 脑挫裂伤 33 32 手术方式 钻孔引流术 15 13 0.294 0.863 开颅血肿清除联合去骨瓣减压术 62 63 清创缝合术 3 4 致伤因素 交通事故 31 35 1.602 0.659 高处坠落 10 13 摔伤 31 27 撞击伤 8 5 GCS: 格拉斯哥昏迷量表; ASA: 美国麻醉医师协会; TBI: 颅脑创伤。 
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表 2 失效模式评估结果
高风险流程 失效模式 危害分析 决策树分析 是否继续 严重程度 发生概率 风险指数≥8分 唯一弱点 控制措施 可侦测性 1A. 通知手术室及麻醉科 信息传输阻滞，沟通不畅 3.67 3.56 是(9.11) — 否 否 继续 2A. 安排手术间 非节假日及夜间手术间不足 1.67 2.44 否(4.22) 是 否 是 停止 2B. 调配手术配合相关人员 人员配置欠合理 2.11 1.89 否(4.00) 是 否 是 停止 2C. 准备TBI急诊手术所需用物 用物准备不齐全 2.33 3.56 是(8.33) — 否 否 继续 4A. 体位安置 体位安置不准确 2.44 3.33 是(8.00) — 否 是 停止 4B. 手术物品清点 物品清点不规范 2.11 2.44 否(5.11) 否 — — 停止 4C. 手术铺单，建立无菌区域 手术铺巾污染 2.56 3.44 是(8.78) — 否 否 继续 4D. 传递手术器械 器械使用故障 3.11 2.78 是(8.67) — 否 否 继续 4E. 术中做好保暖措施 低体温风险 2.56 3.44 是(8.56) — 否 否 继续 4F. 术中做好防压措施 压力性损伤风险 2.67 3.33 是(8.67) — 否 否 继续 4I. 做好感染防控措施 手术感染风险 2.44 3.44 是(8.22) — 否 否 继续 5D. 安全转运，床旁交接 术后交接内容不全 2.33 3.56 是(8.22) — 否 否 继续
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表 3 失效原因分析结果
高危失效模式 失效原因 失效影响 信息传输阻滞、沟通不畅 手术室接收急诊手术室通知未实现信息化管理; 急诊手术相关信息传递有误 延误手术治疗 用物准备不齐全 术前未与手术医生沟通; 低年资护士对此类手术相关用物不熟悉 手术时间延长 手术铺巾污染 未遵循手术铺单原则; 未掌握手术铺单流程; 医护配合缺乏默契 增加术中风险，手术时间延长 器械使用故障 未能掌握各种手术器械的使用方法; 术中操作不当致使手术器械无法正常使用 手术时间延长 低体温风险 未实施主动保温措施; 保暖措施较单一; 意识缺乏 增加低体温发生率 压力性损伤风险 未动态评估围手术期压伤危险因素; 未加强皮肤保护; 未定期观察受压部位皮肤状况 增加压力性损伤发生率 手术感染风险 手术节奏快，感染监控不到位; 手术间环境未达到要求 增加术中污染、术后感染率 术后交接内容不全 护士对交接班质量不够重视; 缺乏标准化交接流程; 交接顺序欠合理，条理性差 增加护理不良事件发生风险
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表 4 高危失效模式的管理策略
高危失效模式 行动策略 行动方案 信息传输阻滞，沟通不畅 排除 科室邀请一名信息科工程师在HIS系统安装急诊手术信息系统，设定了急诊手术“绿色通道”，即当患者需要紧急手术时，手术医生在病区的信息化系统模块下达确认患者急诊手术的医嘱及时向手术室发送电子急诊手术通知单。 用物准备不齐全 排除 建立手术医生个人喜好卡，并应用图文联合方式建立TBI急诊手术用物准备卡，张贴于无菌库放置一次性用物位置附近的墙壁上，方便护理人员准备手术物品时随时查看。 手术铺巾污染 排除 修订完善神经外科手术铺单流程制度及注意事项，制定手术铺单考核评分标准，定期组织手术医生及护士进行手术铺单操作考核，提高手术团队协作能力，护士长不定期现场抽查并指出存在问题加以改正。 器械使用故障 控制 研究小组拟定培训计划，对器械的使用方法进行培训，制定相应操作考核标准，培训结束后定期进行操作考核，培训及时更新，确保全体人员熟练掌握。 低体温风险 排除 制定综合保温管理策略，要求手术室护士对TBI急诊手术患者实施术前、术中、术后整个围术期保温干预。术前进行预保温，手术期间实时监测患者体温，使用充气式加温毯、加温输注液体及冲洗液进行加温，术后通知病房/ICU开始准备保温工作，转运过程中继续积极升温。 压力性损伤风险 排除 使用高兴莲等[11]编制的《CORN术中获得性压力性损伤风险评估量表》对TBI急诊手术患者进行围术期风险评估，摆放体位时与手术医生、麻醉医生充分沟通，根据患者的受压部位情况合理使用适合的防护用具及敷料，术中对患者受压部位定时查看和调整。 手术感染风险 控制 术前评估患者情况，提前做好各项准备; 术中重视精细化操作，保持术区清洁干燥，保护切口。成立手术室医护一体化管控小组监督各项感染预防控制措施，控制环节污染，加强麻醉和手术操作管理; 定期对手术室微生物进行检测，以及时处理手术室感染。 术后交接内容不全 排除 依据SBAR沟通模式，设计出“TBI急诊手术术后手术室与病区/ICU交接表”，并由研究小组成员对全体手术室护士进行培训讲解，确保每位护士熟练掌握方可应用。
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表 5 2组手术相关时间指标比较(x±s)
min 组别 n 术前等待时间 手术准备时间 麻醉诱导时间 术后交接时间 对照组 80 18.34±2.99 15.19±2.38 29.68±3.14 15.48±2.00 观察组 80 13.66±2.57** 11.89±1.64** 25.96±4.26** 12.74±2.02** 与对照组比较, **P＜0.01。
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表 6 2组手术室不良事件发生情况比较[n(%)]
组别 n 物品准备不全 手术铺巾污染 术中器械不足或不良 护理记录单书写错误 交接信息传递缺项或错误 合计 对照组 80 10(12.50) 5(6.25) 9(11.25) 8(10.00) 5(6.25) 37(46.25) 观察组 80 4(5.00) 1(1.25) 3(3.75) 3(3.75) 2(2.50) 13(16.25)** 与对照组比较, **P＜0.01。
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表 7 2组并发症发生情况比较[n(%)]
组别 n 术中低体温 压力性损伤 切口感染 肺部感染 术中生命体征异常波动 合计 对照组 80 9(11.25) 2(2.50) 2(2.50) 3(3.75) 5(6.25) 21(26.25) 观察组 80 3(3.75) 0 1(1.25) 1(1.25) 2(2.50) 7(8.75)** 与对照组比较, **P＜0.01。
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表 8 2组手术医生对当台护士满意度比较[n(%)]
组别 n 巡回护士 器械护士 对照组 80 68(85.00) 65(81.25) 观察组 80 76(95.00)* 74(92.50)* 与对照组比较, *P＜0.05。
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