Effect of group psychodrama therapy on depression, self-esteem and coping ability in perimenopausal patients with schizophrenia
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摘要:目的
探讨团体心理剧疗法对围绝经期精神分裂症患者抑郁、自尊及应对能力的影响。
方法将60例围绝经期精神分裂症合并抑郁患者随机分为研究组和对照组, 每组30例。2组均接受常规精神科治疗、护理及健康教育，研究组额外接受团体心理剧治疗。在治疗前、治疗后3周和治疗后6个月，采用汉密尔顿抑郁量表(HAMD)、Rosenberg自尊量表(SES)、多伦多述情障碍量表(TAS-20)、积极应对量表(PC)、消极应对量表(NC)、阳性和阴性症状量表(PANSS)对患者进行评估。
结果HAMD、SES、PANSS、PC、NC评分在组别与时点的交互效应显著(P < 0.05), PANSS、PC在组别、时点的主效应均显著(P < 0.05)。研究组治疗后3周与治疗后6个月的HAMD、NC、PANSS评分较治疗前均下降, PC、SES评分较治疗前提高，差异有统计学意义(P < 0.05); 研究组治疗后6个月PANSS评分较治疗后3周提高，差异有统计学意义(P < 0.05)。2组PANSS、PC评分差异有统计学意义(P < 0.01)。
结论团体心理剧疗法可有效缓解围绝经期精神分裂症患者的抑郁情绪和精神症状，提高其自尊水平和积极应对能力，增强其社会功能。
Abstract:ObjectiveTo explore the effect of group psychodrama therapy on depression, self-esteem and coping ability in perimenopausal patients with schizophrenia.
MethodsSixty perimenopausal patients with schizophrenia and depression were randomly divided into study group and control group, with 30 cases in each group. Patients in both groups received conventional psychiatric treatment, nursing and health education, while the study group was additionally treated with group psychodrama therapy. Patients were assessed by the Hamilton Depression Rating Scale (HAMD), Rosenberg Self-esteem Scale (SES), Toronto Alexithymia Scale (TAS-20), Positive Coping (PC) scale, Negative Coping (NC) scale, and Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) at the time points of before treatment, 3 weeks after treatment, and 6 months after treatment.
ResultsThe interaction effects of group and time point were significant for HAMD, SES, PANSS, PC and NC scores (P < 0.05), and the main effects of group and time point were both significant for PANSS and PC (P < 0.05). In the study group, HAMD, NC, and PANSS scores significantly decreased, while PC and SES scores increased significantly from pre-treatment to 3 weeks and 6 months after treatment (P < 0.05). The PANSS score in the study group was significantly higher at 6 months after treatment compared to 3 weeks after treatment (P < 0.05). There were significant differences in PANSS and PC scores between the two groups (P < 0.01).
ConclusionGroup psychodrama therapy can effectively alleviate depressive symptoms and psychiatric symptoms, improve self-esteem and positive coping ability, and enhance social functioning in perimenopausal patients with schizophrenia.
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重症监护室(ICU)患者胃肠功能障碍(GD)一直是临床关注的热点，调查[1]显示，入住ICU的危重患者中60%以上存在GD。GD主要表现为腹胀、肠鸣音减弱、排便不畅，可严重限制营养摄取，导致患者无法获取充足的营养支持，继而引起免疫力降低，增加病情恶化及预后不良风险。目前，西医通常采取对因治疗、抑酸、胃肠减压、调节胃肠动力及维持微生态平衡等方法治疗GD, 但起效缓慢，整体疗效不佳。中医疗法具有多靶点调治作用，在治疗ICU患者GD方面具有独特优势[2]。中医理论[3]认为，脾胃失调、气机逆乱为ICU患者GD的主要病机，运用具有通腑泄浊、健脾益气等功效的中药进行治疗，可获得较好效果。因为ICU患者经口进食困难，所以临床上常采取中药灌肠方式进行治疗。灌肠是经肛门将治疗药物送入直肠内，可使药物直接被病变位置吸收而迅速发挥效果[4]。中药腹部烫熨为传统中医外治疗法，常被用于胃肠疾病的治疗中。中医内外疗法合用，可收到标本兼治之效[5]。本研究观察大承气汤加减灌肠联合腹部烫熨治疗ICU患者GD的效果，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选取2020年7月—2021年6月入住梧州市中医医院ICU的120例GD患者为研究对象，西医诊断参照《欧洲危重病医学会(2012)急性胃肠损伤共识》[6]中的GD相关标准。中医诊断参照《中医病证诊断疗效标准》[7]中的脾胃虚弱型GD诊断标准: ①主症，包括大便不通、腹部胀满; ②次症，包括口渴、心烦不寐、发热、小便短赤; ③舌脉象，舌红苔黄燥，脉滑数。具备①中所有症状和②中1项症状，再结合③, 即可确诊。将120例患者随机分成西医组、中药灌肠组、联合组，每组40例。3组患者基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性，见表 1。
表 1 3组患者基线资料比较(x±s)[n(%)]组别 n 性别 年龄/岁 原发病 男 女 脑卒中 重症肺炎 急性心力衰竭 低血容量性休克 其他 联合组 40 24(60.00) 16(40.00) 63.48±6.21 13(32.50) 7(17.50) 5(12.50) 8(20.00) 7(17.50) 中药灌肠组 40 27(67.50) 13(32.50) 64.62±6.83 15(37.50) 6(15.00) 6(15.00) 4(10.00) 9(22.50) 西医组 40 23(57.50) 17(42.50) 65.04±6.54 13(32.50) 6(15.00) 7(17.50) 6(15.00) 8(20.00) 纳入标准: ①西医诊断为GD, 且中医辨证为脾胃虚弱型GD者; ②年龄18~80岁者; ③入住ICU时急性生理和慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHE Ⅱ)[8]评分为10~30分者; ④家属对研究知情同意者。排除标准: ① GD由消化道出血、胃炎等原发性疾病所致者; ②有胃肠道手术史者; ③对所用中药中的某些成分过敏者; ④未按实验方案规定用药者; ⑤正接受其他药物试验者; ⑥由于各种原因转出ICU或死亡者。
1.2 方法
① 西医组: 采用常规西医治疗方案，包括纠正原发病、禁食、吸氧、心电监测、胃肠减压、保护胃肠黏膜、维持肠道微生态平衡、调节胃肠道运动等。②中医灌肠组: 在常规西医治疗基础上加用基于大承气汤加减的灌肠治疗。中药方剂组成为赤芍10 g、厚朴20 g、莱菔子20 g、芒硝15 g、生大黄15 g、桃仁10 g、枳实20 g。将上述中药与适量清水一同煎煮30 min, 然后滤去药渣，待药液温度降至37 ℃左右时，对患者予以灌肠。使药液保留30 min, 随后排出。灌肠2次/d, 连续治疗7 d。③联合组: 在中医灌肠组基础上加用中药腹部烫熨治疗。将烫熨中药(吴茱萸、芒硝、丁香、附子)研磨成粉，选用纯棉透气的干净布袋制作成热奄包，使用前用微波炉加热，然后敷于腹部脐周处并按顺时针方向缓慢推揉。治疗过程中密切观察腹部烫熨治疗部位的皮肤情况，若皮肤出现轻度发红，可缩短烫熨治疗时间。烫熨治疗20 min/次, 2次/d, 连续治疗7 d。
1.3 观察指标
① 胃肠功能: 于治疗前和治疗3、7 d时分别评估3组患者的胃肠功能衰竭(GIF)评分[9]。胃肠功能无异常，计0分; 进食量低于所需量的1/2, 计1分; 对食物无法耐受或腹内高压，计2分; 对食物无法耐受且腹内高压，计3分; 存在腹腔筋膜式综合征，计4分。②病情状况: 于治疗前和治疗3、7 d时分别评估3组患者的APACHE Ⅱ评分，包括生理状况(0~60分)、年龄(0~6分)、慢性健康状况(0~5分)，总分范围为0~71分，得分越高表示病情越重。③胃肠道症状缓解时间: 包括腹胀缓解时间、肠鸣音恢复时间、肛门排气时间和排便时间。④血清指标: 于治疗前和治疗3、7 d时分别采集3组患者静脉血3 mL, 离心获得血清后，采用酶联免疫吸附试验检测降钙素原(PCT)、C反应蛋白(CRP)水平。
1.4 统计学分析
采用SPSS 19.0统计学软件分析数据。计量资料均符合正态分布，以(x±s)表示，胃肠道症状缓解时间的多组间比较采用单因素方差分析, GIF评分、APACHE Ⅱ评分、血清指标分析采用方差分析中的重复测量资料统计分析法，进一步两两比较采用SNK-q检验; 计数资料以[n(%)]表示, 3组间比较行χ2检验。P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 GIF评分、APACHE Ⅱ评分比较
3组患者GIF评分、APACHE Ⅱ评分均随治疗时间的增加而降低，组间和时点间存在交互作用(P < 0.05); 治疗3、7 d时，联合组GIF评分、APACHEⅡ评分均低于中药灌肠组、西医组，且中药灌肠组低于西医组，差异有统计学意义(P < 0.05)，见表 2。
表 2 3组患者GIF评分、APACHE Ⅱ评分比较(x±s)分 组别 n GIF评分 APACHE Ⅱ评分 治疗前 治疗3 d 治疗7 d 治疗前 治疗3 d 治疗7 d 联合组 40 2.42±0.56 1.52±0.32*# 1.27±0.35*# 21.55±6.71 15.20±5.38*# 11.23±4.08*# 中药灌肠组 40 2.37±0.50 1.76±0.36# 1.56±0.31# 21.27±7.06 17.45±5.36# 14.28±4.21# 西医组 40 2.45±0.53 2.08±0.41 1.72±0.34 21.80±6.48 19.05±5.12 16.83±4.60 GIF: 胃肠功能衰竭; APACHE Ⅱ: 急性生理和慢性健康状况评分系统Ⅱ。
与中药灌肠组比较, *P < 0.05; 与西医组比较, #P < 0.05。2.2 胃肠道症状缓解时间比较
联合组腹胀缓解时间、肠鸣音恢复时间、肛门排气时间和排便时间均早于中药灌肠组、西医组，且中药灌肠组早于西医组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 3。
表 3 3组患者胃肠道症状缓解时间比较(x±s)组别 n 腹胀缓解时间/d 肠鸣音恢复时间/h 肛门排气时间/h 排便时间/h 联合组 40 3.02±0.86*# 8.52±2.33*# 23.56±6.21*# 25.41±4.96*# 中药灌肠组 40 3.84±1.13# 14.13±3.84# 29.27±7.42# 32.12±5.35# 西医组 40 4.52±1.37 19.16±4.59 35.04±8.61 37.29±6.07 与中药灌肠组比较, *P < 0.05; 与西医组比较, #P < 0.05。 2.3 血清PCT、CRP水平比较
3组患者血清PCT、CRP水平均随治疗时间的增加而降低，组间和时点间存在交互作用(P < 0.05); 治疗3、7 d时，联合组血清PCT、CRP水平均低于中药灌肠组、西医组，且中药灌肠组低于西医组，差异有统计学意义(P < 0.05)，见表 4。
表 4 3组患者血清PCT、CRP水平比较(x±s)组别 n PCT/(ng/L) CRP/(mg/L) 治疗前 治疗3 d 治疗7 d 治疗前 治疗3 d 治疗7 d 联合组 40 2.04±0.49 1.51±0.34*# 1.27±0.31*# 72.56±13.72 46.48±7.25*# 33.46±6.28*# 中药灌肠组 40 2.13±0.43 1.69±0.32# 1.48±0.35# 74.30±15.09 53.07±8.49# 41.71±7.21# 西医组 40 2.08±0.40 1.86±0.38 1.65±0.33 72.81±13.24 61.49±10.16 53.75±8.02 PCT: 降钙素原; CRP: C反应蛋白。与中药灌肠组比较, *P < 0.05; 与西医组比较, #P < 0.05。 3. 讨论
GD是ICU患者常见并发症之一，因胃肠功能与ICU患者预后和康复效果有关[10], 及早采取有效策略治疗GD对降低ICU患者预后不良风险具有重要意义。单纯西医治疗对ICU患者GD的疗效有限，因此从中医学角度探寻治疗策略已成为本病的重要研究方向。
GD属于中医学“痞满”“便秘”“反胃”等范畴，是指禀赋不足、疲劳体倦、体弱多病等诸多因素损及脾胃功能，致升降失常，气机壅塞，浊气无法外排，或湿阻、血瘀等致胃肠运化吸收障碍，分清泌浊失职，遂出现腹胀、排气及排便困难等诸症[11]。目前，中医常将ICU患者GD分为气机阻滞、湿热中阻、瘀血内停与脾胃虚弱4种证型，其中脾胃虚弱型最为常见，脾胃气机紊乱、腑气不通为其根本病机，宜从顺气通腑、健脾和胃等方面入手治疗。大承气汤首载于《伤寒杂病论》，为通腑去积、荡涤实热之峻剂。方中君药生大黄长于荡涤肠胃、泻下攻积; 臣药芒硝可软坚润燥、泻热去积; 佐药厚朴能苦燥辛散，降气消痞; 使药枳实可破气除满，理气消积; 辅以赤芍散瘀止痛，莱菔子消食除胀，桃仁润肠通便; 合用诸药，可达调畅气机、除满消胀之功效。相关研究[12-13]证实，大承气汤可刺激肠管，增强胃肠推进功能; 可调节胃肠局部血流，缓解机体应激状况，诱导胃肠激素释放及平滑肌兴奋，继而利于胃肠蠕动; 可起到抑菌、抗炎作用，有效避免肠道菌群移位，并作用于毛细血管，使其通透性下降，从而减少炎症渗出。目前，大承气汤已被广泛用于GD治疗中，且被证实对缓解患者胃肠症状大有帮助[14]。对于入住ICU的GD患者而言，首选给药方式是灌肠，可有效解决经口给药困难的问题，且能减轻对胃肠的刺激，避免药物受肝脏首过作用的影响，在提高生物利用度、减轻副反应等方面具有一定优势[15]。但单一中医疗法对ICU患者胃肠功能的干预效果仍欠佳，故临床建议联用多种中医方法，以获得理想疗效。
中药腹部烫熨疗法是一种历史悠久的中医传统方法，其借助药性及热力效应将中药有效成分透过皮肤作用于病所，继而达到祛病疗疾的目的。吴明英等[16]研究发现，辅助应用中药烫熨疗法可对胸腰椎骨折后GD起到良好的防治作用。吴玲利等[17]指出，中药保留灌肠和中药烫熨合用可有效促进胃部分切除术后GD患者消化功能恢复。本研究在大承气汤灌肠治疗基础上加用烫熨疗法对联合组ICU患者GD进行治疗，结果显示，联合组治疗后GIF评分显著低于中药灌肠组、西医组，胃肠症状缓解时间早于中药灌肠组、西医组，提示该疗法可获得优良疗效，促进患者病情尽快好转和相关症状快速消退。究其原因为本研究所用烫疗药方是参考诸多古方并结合ICU患者GD病机所拟定，由吴茱萸、芒硝、丁香、附子这4味中药组成，具有泻热消积、理气降逆之功效。现代药理学研究[18-20]表明，吴茱萸对胃肠功能具有调节作用，可促进胃肠蠕动; 丁香能缓解胃肠胀气，提高消化能力; 附子可调节胃肠运动，并能对抗炎症。此外，热敷脐部后，中药经脐孔吸收，可有效疏通经络，并推动气血运行。热奄包的热力可促进局部血管扩张，加快药力渗透，从而增强疗效[21]。中药灌肠和腹部烫熨可协同改善皮下微循环，增强胃肠动力，并减轻胃肠黏膜损伤，从而促进胃肠功能恢复。本研究结果显示，治疗后联合组的APACHE Ⅱ评分显著低于中药灌肠组、西医组，提示联合疗法对改善ICU患者病情极为有利。
GD可致机体胃肠蠕动能力下降，使肠道毒素外排困难、肠道屏障受损及菌群失调，继而造成PCT、CRP等炎症因子大量产生，引起炎症反应。炎症反应过度，可导致多脏器功能障碍甚至衰竭[22], 故应有效控制GD患者的炎症反应。本研究结果显示，治疗后联合组患者血清PCT、CRP水平显著低于中药灌肠组、西医组，提示联合疗法可通过有效下调PCT、CRP等炎症因子表达水平而改善患者预后。
综上所述，腹部烫熨联合大承气汤加减灌肠应用于ICU患者GD的治疗中，可明显减轻炎症反应和胃肠道症状，并显著缓解患者病情。
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表 1 团体心理剧治疗方案
模块 活动主题 活动内容 模块一 通过活动体验方式建立安全信任的团体关系 ①团体成员取名，用画表达其含义; ②就近分组，自定主题，演出一幕; ③由成员选择，人数最多的那幕剧为本次治疗的剧目，这剧的主角为本主角; ④演出运用具体化、旁白、角色转换、替身、镜像技术等技术，展现自我，互相了解; ⑤分享。 模块二 情绪认知辨析，处理目前最困扰自己的情绪 ①团体成员自由演奏，随着节拍舞蹈，回顾上次治疗，体会各自感受; ②选择一位成员作为主角; ③设景，导演引导主角认知当下情绪，如“子女离家上大学”“退休的烦恼”，宣泄其困扰情绪，再引导其学习新的行为模式，采用角色扮演、角色转换、镜像等技术消除困扰情绪; ④去角色，宣誓保密，分享。 模块三 处理人际困扰，进一步引导体会、理解他人感受; 引导成员学习新的人际互动模式 ①言语、动作暖身，体会对方感受; ②主角的确定; ③由主角布置演出场景，如“与病友间矛盾”“婆媳矛盾”“亲子关系”，选择辅角，进行演出; ④运用替身、镜像、旁白、独白等技术化解矛盾; ⑤同模块二第④项。 模块四 处理愤怒情绪，学会放松的方法，合理宣泄、排解愤怒情绪 ①音乐放松; ②采用社会测量技术具象化成员愤怒的程度和解决方法的有效性，选择方法最无效的一位成员作为主角; ③演出，如“房产纠纷”“离婚风波”，引导主角合理宣泄愤怒，学会排解愤怒情绪; ④同模块二第④项。 模块五 处理对重要他人的负面情绪并解开心结，进一步处理对重要他人焦虑、委屈、疏离等负性情绪 ①言语暖身; ②按照上次治疗的安排，确定主角; ③出演“留守最爱”“亲人离世”，学会如何倾听，如何表达自己情绪，感同身受，接受对方反应，保持耐心和理解，给他一定时间和空间; ④同模块二第④项。 模块六 愉快的“告别”，处理离别情绪，积极应对生活，帮助成员看到“自我成长” ①暖身; ②成员自定告别对象、场景、方式，自导自演引发成员的自发性和创造性，“离别感言”有悲伤、有留念、有开心、有感激; ③成员分享自己在6次治疗中的收获与感受，导演对每一位成员的改变表示肯定，鼓励其积极应用于实际生活; ④总结、告别。 
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表 2 2组患者一般资料比较(x±s)[n(%)]
一般资料 研究组(n=28) 对照组(n=28) t/χ2 P 年龄/岁 50.18±2.45 49.96±3.26 0.18 0.78 病程/年 18.10±9.09 18.69±9.93 -0.23 0.82 受教育年限/年 9.96±4.32 8.11±4.09 1.65 0.10 婚姻状况 已婚 18(64.29) 16(57.14) 0.30 0.58 单身或离婚或丧偶 10(35.71) 12(42.86)
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表 3 2组基线期HAMD、PC、NC、TAS-20、SES、PANSS评分比较(x±s)
分 量表 研究组 对照组 t/χ2 P HAMD 22.50±6.25 21.61±7.78 0.05 0.64 PC 13.50±7.12 12.57±7.19 0.49 0.63 NC 15.07±6.93 13.46±7.12 0.86 0.40 TAS 75.61±9.26 75.39±8.24 0.09 0.93 SES 21.25±5.79 23.36±5.49 -1.40 0.17 PANSS 48.18±3.15 48.93±2.89 -0.93 0.36 HAMD: 汉密尔顿抑郁量表;
PC: 简易应对方式问卷中的积极应对分量表;
NC: 简易应对方式问卷中的消极应对分量表;
TAS-20: 多伦多述情障碍量表;
SES: Rosenberg自尊量表; PANSS: 阳性与阴性症状量表。
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表 4 2组治疗和时间因素效果分析
变量 组别主效应 时点主效应 交互效应 F P F P F P HAMD评分 1.04 0.31 2.97 0.56 10.92 < 0.01 PC评分 16.01 < 0.01 4.45 0.02 5.86 0.01 NC评分 3.96 0.52 3.12 0.05 12.48 < 0.01 TAS-20评分 0.39 0.53 0.58 0.56 4.31 0.65 SES评分 1.15 0.29 1.89 0.16 5.23 0.01 PANSS评分 126.01 < 0.01 59.35 < 0.01 68.53 < 0.01
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表 5 2组HAMD、PC、NC、TAS、SES和PANSS评分比较(x±s)
分 组别 时点 HAMD PC NC TAS-20 SES PANSS 研究组(n=28) 治疗前 22.50±6.25 13.50±7.12 15.07±6.93 75.61±9.26 21.25±5.79 48.18±3.15 治疗后3周 19.79±6.17 19.32±2.92 10.64±4.50 78.14±11.62 25.18±5.91 41.29±1.86 治疗后6个月 18.96±6.07 17.29±7.30 11.75±7.06 76.42±11.91 24.96±6.28 39.79±3.85 对照组(n=28) 治疗前 21.61±7.78 12.57±7.19 13.46±7.12 75.39±8.24 23.36±5.49 48.93±2.89 治疗后3周 22.32±7.56 12.54±5.45 14.96±7.23 75.53±8.34 21.32±5.60 49.53±1.50 治疗后6个月 22.79±8.14 10.21±6.89 17.61±4.64 75.21±8.61 22.79±5.13 49.04±1.86 P1 < 0.01 < 0.01 < 0.01 0.44 0.01 < 0.01 P2 < 0.01 0.04 0.03 0.97 0.01 < 0.01 P3 0.87 0.30 0.78 0.63 >0.99 0.02 P4 >0.99 >0.99 0.58 >0.99 0.36 0.48 P5 0.24 0.52 < 0.01 >0.99 >0.99 >0.99 P6 >0.99 0.21 0.03 >0.99 0.24 >0.99 P1: 研究组治疗前与治疗后3周比较; P2: 研究组治疗前与治疗后6个月比较; P3: 研究组治疗后3周与治疗后6个月比较; P4: 对照组治疗前与治疗后3周比较; P5: 对照组治疗前与治疗后6个月比较; P6: 对照组治疗后3周与治疗后6个月比较。
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