Analysis in influencing factors of recurrence after endoscopic submucosal dissection for early esophageal cancer
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摘要:目的
采用Lasso-Logistic回归模型分析食管早癌内镜黏膜下剥离术(ESD)后复发的危险因素。
方法选取2019年1月—2020年10月300例食管早癌患者为研究对象, 均行ESD治疗。记录术后12个月复发率, 并采用Lasso-Logistic回归模型分析食管早癌ESD后复发的危险因素。
结果术后12个月随访, 10例因随访意识差失访, 5例因电话号码更换失访。28例患者复发, 复发率为9.82%(28/285), 其中18例纵隔淋巴结转移(64.29%), 10例远处转移(35.71%)。本研究选择lambda. min=0.004时为最优模型，此时共有3个变量(病灶平均直径、创面环周黏膜缺损程度、病理分型)进入模型; 采用赤池信息准则(AIC)和贝叶斯信息准则(BIC)评估其拟合效果，结果表明Lasso-Logistic回归模型筛选出的变量拟合和预测效果相对较好。
结论ESD治疗食管早癌具有显著疗效，但术后存在复发风险，且病灶平均直径、创面环周黏膜缺损程度、病理分型是其影响因素。
Abstract:ObjectiveTo analyze the risk factors of recurrence after endoscopic submucosal dissection (ESD) for early esophageal cancer by using Lasso-Logistic regression model.
MethodsA total of 300 patients with early esophageal cancer from January 2019 to October 2020 were selected as research objects, and all of them were treated with ESD. The recurrence rate at 12 months after surgery was recorded, and the risk factors of recurrence after ESD for early esophageal cancer were analyzed by using Lasso-Logistic regression model.
ResultsAt 12-month postoperative follow-up, 10 cases were lost due to poor follow-up awareness, and 5 cases were lost due to change of telephone number. A total of 28 patients experienced recurrence, with a recurrence rate of 9.82% (28/285), including 18 cases of mediastinal lymph node metastasis (64.29%) and 10 cases of distant metastasis (35.71%). In this study, we chose the optimal model at lambda. min=0.004, and a total of 3 variables (mean lesion diameter, degree of peri-traumatic mucosal defect, and pathological staging) entered the model; the fitting effect was assessed by using the Akaike Information Criterion (AIC) and the Bayesian Information Criterion (BIC), and the results indicated that the variables screened by the Lasso-Logistic regression model fitted and predicted relatively well.
ConclusionESD has a significant efficacy in the treatment of patients with early esophageal cancer, but there is a risk of recurrence after surgery, and mean lesion diameter, degree of peri-traumatic mucosal defect and pathological staging are the influencing factors.
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食管癌是临床较为常见的恶性肿瘤，对于早期癌多采取外科手术治疗[1]。近年来，随着医疗技术的发展和医疗器械的不断改进，内镜下黏膜剥离术(ESD)逐渐成为治疗食管早癌的重要手段之一[2-3]。与传统外科手段相比, ESD具有创伤小、术后恢复快等特点，已成为治疗早期食管癌和胃癌的有效术式[4]。ESD是基于内镜下黏膜下切除术(EMR)发展而来的新型诊疗技术，能一次性剥离切除一整块体积较大的病灶组织，具有较高的组织切除率[5]。研究[6]显示，食管癌患者行ESD后仍存在复发可能，会增加二次手术风险，影响预后。本研究采用Cox回归方程分析ESD后食管早癌患者复发的影响因素，现将结果报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
本研究经医院伦理委员会审批后[院科伦审: (2018)伦审第(00021)号]，选取2019年1月—2020年10月300例食管早癌患者为研究对象。纳入标准: ①病理学诊断为食管早癌者，内镜下可见浅表型病变，影像学检查未见淋巴结转移，且病变未侵犯至癌组织浸润黏膜下层上1/3(SM1)以下; ②患者均接受ESD治疗，手术顺利完成，术后恢复良好; ③患者术后定期接受内镜检查、电话或门诊随访; ④患者对本研究知情并同意参与。排除标准: ①术中放弃ESD者，中转外科手术; ②合并其他急慢性严重疾病而影响预后判断者。
1.2 研究方法
1.2.1 临床资料收集
① 采用问卷调查患者性别、年龄、体质量(低体质量、正常体质量、超重)、饮酒史、吸烟史等; ②通过医院电子病历收集患者病变内镜下形态、病变完全切除、固有基层损伤、病理分型、创面环周黏膜缺损程度、术后并发症、病变位置、病灶平均直径、手术平均时间等。
1.2.2 术后随访
患者出院后通过电话或门诊进行随访，且术后3、6、12个月均行内镜复查，若发现可疑或阳性病灶，需进行活检和病理诊断; 各时点均复查血常规、肿瘤标志物，此后根据疑似转移的方向进行计算机断层扫描(CT)或核磁共振成像(MRI)等检查，存在可疑或阳性病灶及淋巴结转移者，需进行活检和病理诊断。
1.3 统计学分析
采用SPSS 20.0软件分析数据，计量资料经K-S法检验符合正态分布，以均数±标准差进行描述，组间比较行t检验。计数资料采用率或构成比描述，组间比较采用χ2检验; 采用Lasso-Logistic回归模型分析食管早癌ESD后复发的危险因素，采用赤池信息准则(AIC)和贝叶斯信息准则(BIC)评估其拟合效果，检验水准α=0.05。P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 复发情况
术后12个月进行随访, 10例因随访意识差失访, 5例因电话号码更换失访，复发率为9.82%(28/285), 其中18例为纵隔淋巴结转移(64.29%), 10例为远处转移(35.71%)。
2.2 食管早癌ESD后复发的单因素分析
根据术后12个月复发率，将285例患者分为复发组(n=28)和未复发组(n=257)。2组患者病灶平均直径、病变完全切除、固有基层损伤、创面环周黏膜缺损程度、术后并发症、病理分型、术后放化疗比较，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 1。
表 1 食管早癌ESD术后复发单因素分析(x±s)[n(%)]临床资料 分类 复发组(n=28) 未复发组(n=257) t/χ2 P 性别 男 16(57.14) 162(63.04) 0.374 0.541 女 12(42.86) 95(36.96) 体质量 低体质量 7(25.00) 75(29.18) 0.550 0.760 正常体质量 16(57.14) 148(57.59) 超重 5(17.86) 34(13.23) 病变内镜下形态 Ⅱa型 1(3.57) 9(3.50) 0.697 0.874 Ⅱb型 15(53.57) 137(53.31) Ⅱc型 2(7.14) 31(12.06) 混合型 10(35.71) 80(31.13) 病变完全切除 是 20(71.43) 246(95.72) 20.199 < 0.001 否 8(28.57) 11(4.28) 固有基层损伤 是 7(25.00) 20(7.78) 6.836 0.009 否 21(75.00) 237(92.22) 病理分型 HGIN 2(7.14) 16(6.23) 0.222 0.994 M1癌 10(35.71) 93(36.19) M2癌 8(28.57) 73(28.40) M3癌 6(21.43) 61(23.74) SM1癌 2(7.14) 14(5.45) 创面环周黏膜缺损程度 <3/4 21(75.00) 233(90.66) 4.875 0.027 ≥3/4 7(25.00) 24(9.34) 术后并发症 有 8(28.57) 25(9.73) 7.013 0.008 无 20(71.43) 232(90.27) 病变位置 食管下段 8(28.57) 77(29.96) 0.104 0.949 食管中段 15(53.57) 140(54.47) 食管上段 5(17.86) 40(15.56) 吸烟史 8(28.57) 66(25.68) 0.110 0.740 饮酒史 10(35.71) 68(26.46) 1.061 0.303 年龄/岁 65.02±4.33 63.98±5.95 0.899 0.370 病灶平均直径/mm 31.12±3.48 24.42±2.26 14.009 < 0.001 手术平均时间/min 65.51±5.35 66.28±5.02 0.766 0.444 HGIN: 高级别上皮内瘤变; SM1: 癌组织浸润黏膜下层上1/3。 2.3 食管早癌ESD后复发的多因素分析
2.3.1 变量选择与模型估计
以单因素分析中具有统计学意义的指标作为自变量，食管早癌ESD后是否复发为因变量，建立全变量Logistic回归、逐步Logistic回归和Lasso-Logistic回归方程，各变量赋值情况见表 2。Lasso-Logistic回归模型中变量随λ值变化的筛选情况为: 图 1A中2条虚线分别代表得到最小目标参量均值的λ值lambda. min及1个方差范围内得到最精简模型的λ值lambda. lse, 图 1B是log(λ)与Lasso回归系数的关系。本研究选择lambda. min=0.004时为最优模型，此时共有3个变量(病灶平均直径、创面环周黏膜缺损程度、病理分型)进入模型。
表 2 变量赋值情况变量 赋值 X1 病灶平均直径 原值代入 X2 术后并发症 有=1, 无=0 X3 病理分型 HGIN=1, M1癌=2, M2癌=3, M3癌=4, SM1癌=5 X4 创面环周黏膜缺损程度 <3/4=1, ≥3/4=2 X5 固有基层损伤 是=1, 否=0 X6 病变完全切除 是=1, 否=0 2.3.2 参数估计与模型评价
Lasso-Logistic回归模型与逐步Logistic回归、全变量Logistic回归的参数估计结果见表 3, 同时采用AIC和BIC评估其拟合效果，结果发现Lasso-Logistic回归模型的AIC和BIC小于逐步Logistic回归、全变量Logistic回归，说明Lasso-Logistic回归模型筛选出的变量拟合和预测效果相对较好。
表 3 不同回归模型分析结果(OR及其95%CI)变量 全变量Logistic回归 逐步Logistic回归 Lasso-Logistic回归 性别 0.751(0.388~1.452) — — 年龄 1.074(0.567~2.033) — — 病灶平均直径 8.238(3.346~20.283)* 6.125(2.056~18.244)* 4.399(1.246~15.533)** 手术平均时间 1.292(0.455~3.668) — — 体质量 0.990(0.789~1.243) — — 病变内镜下形态 1.371(0.685~2.746) — — 病变完全切除 0.513(0.416~0.632) 0.420(0.318~0.554) — 固有基层损伤 2.278(1.455~3.568) 1.514(1.031~2.224) — 病理分型 6.460(2.879~14.495)* 5.577(2.335~13.318)* 3.468(1.105~10.886)** 创面环周黏膜损伤程度 6.094(1.452~25.576)* 5.000(1.236~20.224)** 3.819(1.008~14.469)** 术后并发症 0.915(0.589~1.422)* 3.780(1.102~12.965)** — 病变位置 0.929(0.318~2.713) — — 吸烟史 0.517(0.225~1.189) — — 饮酒史 1.183(0.699~2.003) — — AIC 208.851 195.446 185.360 BIC 299.592 263.233 230.181 AIC: 赤池信息准则; BIC: 贝叶斯信息准则。* P < 0.05, * * P < 0.001。 3. 讨论
近年来，随着内镜技术的发展和进步，食管早癌检出率显著升高，对于合适的食管早癌患者，内镜下切除是一种有效的治疗手段[7]。相比外科手术，内镜手术因其创伤小而备受国内外学者肯定和重视，而ESD是典型的内镜术式，已在早期食管癌和胃癌患者治疗中得到广泛应用[8-9]。近年来研究[10-11]证实，随访是评估ESD治疗癌前病变、消化道早期癌预后的重要环节，也是体现一项技术远期效果及应用前景的重要措施。复发率是反映治疗手段或外科手术优劣的重要指标[12]。本研究随访12个月得知, ESD术后食管癌复发率为9.82%, 与既往报道[13]结果一致，说明食管早癌ESD后仍具有一定的复发率，并以纵隔淋巴结转移为主，占64.29%, 而远处转移占35.71%, 可见ESD后复发是影响食管癌预后的重要原因。
目前，临床对于胃癌、早期食管癌ESD后的复发情况多有报道。Lasso-Logistic回归模型分析能够处理高维特征数据并选择重要特征，降低模型复杂性，同时可进一步提升模型预测的准确性。为了深入分析ESD后复发风险，本研究通过Lasso-Logistic回归模型分析显示，病灶平均直径、创面环周黏膜缺损程度、病理分型是食管早癌ESD后复发的高危因素(P < 0.05)。研究[14-15]证实，食管创面环周黏膜缺损程度是内镜下切除术后出现食管狭窄的十分明确的独立危险因素。对于食管早癌内镜下切除术后创面环周黏膜缺损程度超过3/4者，术后食管癌狭窄率报道不一，为35%~75%[16-17]。本研究结果显示，创面环周黏膜缺损程度是食管早癌ESD后复发的影响因素，且创面缺损程度越大，术后复发风险越大，原因是术后造成的人工溃疡在愈合过程中会逐渐纤维化，形成严重瘢痕，增高术后狭窄风险，同时大幅度提高复发概率[18]。
研究[19]认为，病灶平均直径与食管早癌ESD后复发密切相关，直径较大的病灶术后更易复发。研究[20-21]认为，对于黏膜病变较大的肿瘤患者，手术难以完全切除，同时切缘残留随时间推移不断蔓延、发展，增高恶性程度，甚至出现转移。本研究还显示，病理分型是食管早癌ESD后复发的高危因素，食管癌主要是发生于食管部位的恶性病变，随着恶性程度及浸润程度的增加, ESD难以完全切除病变组织，术后复发及转移风险增加。临床工作中应加强病理分型筛查，并指导患者术后按时复查，做到早发现、早诊断、早治疗，以降低术后复发对预后的不良影响。因此，临床工作中对于食管早癌患者，需加强对ESD后复发高危因素的筛选和识别，对于高危患者需加强术后管理，及时给予针对性的干预措施，以降低术后复发概率，延长生存时间，提高生存率。
综上所述, ESD治疗食管早癌具有显著疗效，但术后存在复发风险，病灶平均直径、创面环周黏膜缺损程度、病理分型是其影响因素。临床工作中需加强防控，以减轻术后复发对患者生存率及生存时间的不良影响。
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表 1 食管早癌ESD术后复发单因素分析(x±s)[n(%)]
临床资料 分类 复发组(n=28) 未复发组(n=257) t/χ2 P 性别 男 16(57.14) 162(63.04) 0.374 0.541 女 12(42.86) 95(36.96) 体质量 低体质量 7(25.00) 75(29.18) 0.550 0.760 正常体质量 16(57.14) 148(57.59) 超重 5(17.86) 34(13.23) 病变内镜下形态 Ⅱa型 1(3.57) 9(3.50) 0.697 0.874 Ⅱb型 15(53.57) 137(53.31) Ⅱc型 2(7.14) 31(12.06) 混合型 10(35.71) 80(31.13) 病变完全切除 是 20(71.43) 246(95.72) 20.199 < 0.001 否 8(28.57) 11(4.28) 固有基层损伤 是 7(25.00) 20(7.78) 6.836 0.009 否 21(75.00) 237(92.22) 病理分型 HGIN 2(7.14) 16(6.23) 0.222 0.994 M1癌 10(35.71) 93(36.19) M2癌 8(28.57) 73(28.40) M3癌 6(21.43) 61(23.74) SM1癌 2(7.14) 14(5.45) 创面环周黏膜缺损程度 <3/4 21(75.00) 233(90.66) 4.875 0.027 ≥3/4 7(25.00) 24(9.34) 术后并发症 有 8(28.57) 25(9.73) 7.013 0.008 无 20(71.43) 232(90.27) 病变位置 食管下段 8(28.57) 77(29.96) 0.104 0.949 食管中段 15(53.57) 140(54.47) 食管上段 5(17.86) 40(15.56) 吸烟史 8(28.57) 66(25.68) 0.110 0.740 饮酒史 10(35.71) 68(26.46) 1.061 0.303 年龄/岁 65.02±4.33 63.98±5.95 0.899 0.370 病灶平均直径/mm 31.12±3.48 24.42±2.26 14.009 < 0.001 手术平均时间/min 65.51±5.35 66.28±5.02 0.766 0.444 HGIN: 高级别上皮内瘤变; SM1: 癌组织浸润黏膜下层上1/3。 
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表 2 变量赋值情况
变量 赋值 X1 病灶平均直径 原值代入 X2 术后并发症 有=1, 无=0 X3 病理分型 HGIN=1, M1癌=2, M2癌=3, M3癌=4, SM1癌=5 X4 创面环周黏膜缺损程度 <3/4=1, ≥3/4=2 X5 固有基层损伤 是=1, 否=0 X6 病变完全切除 是=1, 否=0
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表 3 不同回归模型分析结果(OR及其95%CI)
变量 全变量Logistic回归 逐步Logistic回归 Lasso-Logistic回归 性别 0.751(0.388~1.452) — — 年龄 1.074(0.567~2.033) — — 病灶平均直径 8.238(3.346~20.283)* 6.125(2.056~18.244)* 4.399(1.246~15.533)** 手术平均时间 1.292(0.455~3.668) — — 体质量 0.990(0.789~1.243) — — 病变内镜下形态 1.371(0.685~2.746) — — 病变完全切除 0.513(0.416~0.632) 0.420(0.318~0.554) — 固有基层损伤 2.278(1.455~3.568) 1.514(1.031~2.224) — 病理分型 6.460(2.879~14.495)* 5.577(2.335~13.318)* 3.468(1.105~10.886)** 创面环周黏膜损伤程度 6.094(1.452~25.576)* 5.000(1.236~20.224)** 3.819(1.008~14.469)** 术后并发症 0.915(0.589~1.422)* 3.780(1.102~12.965)** — 病变位置 0.929(0.318~2.713) — — 吸烟史 0.517(0.225~1.189) — — 饮酒史 1.183(0.699~2.003) — — AIC 208.851 195.446 185.360 BIC 299.592 263.233 230.181 AIC: 赤池信息准则; BIC: 贝叶斯信息准则。* P < 0.05, * * P < 0.001。
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[1] 郑家垚, 林峥嵘, 许炎钦, 等. 浅表食管癌及癌前病变内镜黏膜下剥离术后水平切缘阳性高危因素分析及随访研究[J]. 中国内镜杂志, 2020, 26(8): 13-19. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-ZGNJ202008004.htm [2] 薛冰艳, 田野, 朱国琴, 等. 内镜黏膜下剥离术治疗浅表食管癌368例临床分析[J]. 中华消化杂志, 2021, 41(6): 379-384. [3] Ishihara R, Arima M, Iizuka T, et al. Japan Gastroenterological Endoscopy Society Guidelines Committee of ESD/EMR for Esophageal Cancer. Endoscopic submucosal dissection/endoscopic mucosal resection guidelines for esophageal cancer[J]. Dig Endosc, 2020, 32(4): 452-493. doi: 10.1111/den.13654
[4] 高勇, 柏健鹰, 林辉, 等. 早期食管癌内镜黏膜下剥离术后食管狭窄的特征及影响因素探讨[J]. 中华消化内镜杂志, 2021, 38(9): 723-727. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-ZMYX202216003.htm [5] 番敏, 张玟, 刘欢毅, 等. 磁锚定技术辅助内镜黏膜下剥离术治疗早期食管癌的实验研究[J]. 中华消化内镜杂志, 2021, 38(8): 650-653. [6] AADAM A A, ABE S. Endoscopic submucosal dissection for superficial esophageal cancer[J]. Dis Esophagus, 2018, 31(7): 346-347.
[7] 陈磊, 朱振, 王璐, 等. 内镜黏膜下隧道法剥离术治疗早期食管癌伴黏膜下层纤维化的临床观察[J]. 中华消化内镜杂志, 2020, 37(6): 429-434. [8] 王苒霖, 包郁, 张真铭. 早期食管癌和癌前病变内镜黏膜下剥离术后食管狭窄的预防研究进展[J]. 肿瘤预防与治疗, 2021, 34(4): 365-372. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-SCZF202104015.htm [9] 曹彬. 全胸腔镜下食管癌切除术与常规手术的对比研究[J]. 中华生物医学工程杂志, 2020, 26(1): 67-70. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-ZGNJ200402000.htm [10] NISHIZAWA T, YAHAGI N. Endoscopic mucosal resection and endoscopic submucosal dissection: technique and new directions[J]. Curr Opin Gastroenterol, 2017, 33(5): 315-319.
[11] 李宏伟, 赵呈华. 胸腹腔镜联合食管癌根治术对老年食管癌患者的近期疗效及安全性[J]. 癌症进展, 2020, 18(3): 297-299, 320. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-AZJZ202003022.htm [12] 李俊毅, 温越, 李渊, 等. 早期食管癌术后肿瘤复发的多因素分析[J]. 中国微创外科杂志, 2021, 21(8): 695-699. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-ZWWK202108005.htm [13] 沈文斌, 许金蕊, 李曙光, 等. 食管癌术后复发患者放化疗疗效及预后分析[J]. 中华放射医学与防护杂志, 2021, 41(9): 678-684. [14] 胡嘉庆, 林晓露, 郑家垚, 等. 布地奈德凝胶预防食管内镜黏膜下剥离术后大面积狭窄的价值[J]. 中华消化内镜杂志, 2020, 37(7): 471-475. [15] BRINKMANN S, CHANG D H, KUHR K, et al. Stenosis of the celiac trunk is associated with anastomotic leak after Ivor-Lewis esophagectomy[J]. Dis Esophagus, 2019, 32(7): doy107.
[16] 时强, 周平红, 钟芸诗, 等. 食管胃同时性双原发早期癌或癌前病变内镜黏膜下剥离术疗效分析[J]. 中华消化内镜杂志, 2018, 35(6): 410-414. [17] 王海燕, 屈丽娜, 邓水苗, 等. 内镜黏膜下剥离术术后食管狭窄的预防新进展[J]. 兰州大学学报: 医学版, 2020, 46(3): 54-62. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-LZYX202003010.htm [18] 平付敏, 崔星亮, 郭晓会, 等. 经内镜黏膜下剥离术治疗合并心血管疾病食管早癌及癌前病变患者的预后与影响因素分析[J]. 国际心血管病杂志, 2017, 44(S1): 13-14. [19] 金树, 詹翔, 张道权, 等. 内镜下多环黏膜套扎切除术治疗食管癌前病变和食管早癌的疗效及安全性分析[J]. 中国内镜杂志, 2018, 24(12): 33-37. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-ZGNJ201812007.htm [20] 刘姚江, 林辉, 樊超强, 等. 内镜黏膜下剥离术治疗食管早癌及癌前病变384例临床分析[J]. 第三军医大学学报, 2018, 40(11): 1022-1027. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-DSDX201811014.htm [21] 姜红建, 韩文良, 李小环, 等. 内镜黏膜下剥离术治疗早期食管癌及食管癌前病变探讨[J]. 国际医药卫生导报, 2019, 25(14): 2251-2253. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-LCLZ202307015.htm -
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1. 骆芸，林淑芬，张永红，钟名荣. 食管癌患者内镜黏膜下剥离术后复发的高危因素及其防护措施. 中外医学研究. 2024(32): 105-108 . 
百度学术
2. 辛鹃鹃，刘芳. 内镜黏膜下剥离术治疗上消化道早癌患者中长期预后的影响因素分析. 贵州医药. 2024(12): 1926-1928 . 百度学术
3. 祝米花，孙铮，张晴晴，林海帆，邓爱清，周伊娜. 消化道早癌患者内镜黏膜下剥离术后恐惧疾病进展与生活质量的纵向研究. 中国医药科学. 2024(24): 144-147 . 百度学术
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