Circular stapler versus linear stapler in Billroth Ⅱanastomosis after distal gastric cancer surgery
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摘要:目的 比较圆形吻合器与直线吻合器在远端胃癌手术毕Ⅱ式吻合术中行消化道重建的效果。方法 选取80例行根治性远端胃大部切除术的胃癌患者，采用随机数表法分为吻合器A组(n=40)与吻合器B组(n=40)。吻合器A组、B组分别采用圆形吻合器与直线吻合器行消化道重建，比较2组手术相关指标、术后胃肠道功能恢复时间、住院情况及并发症发生率。结果 2组患者手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数、住院时间、住院费用比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。吻合器B组术后首次排气时间、首次进食时间均显著短于吻合器A组(P < 0.05)。2组均未发生吻合口瘘和十二指肠残端瘘, 2组术后吻合口出血、吻合口狭窄、腹腔内感染、胃排空障碍等发生率以及总并发症发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。结论 远端胃癌手术毕Ⅱ式吻合术中采用圆形吻合器和直线吻合器行消化道重建均是安全有效的，但直线吻合器在术后胃肠道功能恢复方面更具优势。Abstract:Objective To compare the effect of circular stapler and linear stapler in digestive tract reconstruction by Billroth Ⅱ anastomosis after distal gastric cancer surgery.Methods A total of 80 patients with radical distal subtotal gastrectomy were selected and randomly divided into stapler group A (n=40) and stapler group B (n=40). Circular stapler and linear stapler were used to reconstruct digestive tract in stapler group A and stapler group B respectively. The operation related indexes, recovery time of gastrointestinal function, hospitalization and incidence rate of complications were compared between the two groups.Results There were no significant differences in operation time, intra-operative blood loss, lymph node dissection, hospitalization time and hospitalization expenses between the two groups (P>0.05). The time to first exhaustion and the time to first meal in stapler group B were significantly shorter than those in stapler group A (P < 0.05). There was no anastomotic leakage or duodenal stump fistula in both groups. There were no significant differences in the incidence rates of anastomotic bleeding, anastomotic stenosis, intra-peritoneal infection, gastric emptying disorder and total complications between the two groups (P>0.05).Conclusion Circular stapler and linear stapler are safe and effective in digestive tract reconstruction after distal gastric cancer operation, but linear stapler has more advantages in recovery of gastrointestinal function after operation.
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动脉粥样硬化和冠状动脉疾病(CAD)的患病率都在增高，动脉斑块不稳定和破裂可引发急性冠状动脉综合征(ACS), 其又可分为不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死(STEMI)[1]。STEMI是因长期缺血导致的不可逆性心肌损伤, STEMI早期的快速诊断具有重要的意义[2]。经皮冠状动脉介入治疗(PCI)被推荐为首选的再灌注方式，可以显著降低STEMI患者的死亡率[3]。尽管PCI技术有不断的改进，但PCI期间单支血管病变患者发生慢血流或无复流(SF/NRF)现象的概率仍较高[4]。远端再活动、血栓形成和微血管痉挛导致的微血管阻塞被认为是导致SF/NRF的重要因素[5]。糖调节受损(IGR)是糖尿病发展中的异常糖代谢过程[5]。糖尿病已被证明与PCI后冠状动脉微血管功能受损有关[6]。本研究探讨IGR与STEMI患者PCI术中SF/NRF的关系，分析STEMI患者PCI术中发生SF/NRF的危险因素以及预测指标，现将结果报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
根据公式n=[(Z1-α/2)/δ]2×p×(1-p)计算样本量，式中n为样本量, δ为容许误差, p为预计患病率, Z1-α/2=1.96, δ为0.08, p为50%, 计算得到样本量n=150, 考虑到可能有资料不全者，本研究至少需要纳入160例患者进行研究，因此本研究纳入164例患者进行研究。回顾性随机选取本院2021年10月—2022年10月收治的84例有SF/NRF的STEMI患者及80例无SF/NRF的STEMI患者的临床资料，均经冠状动脉造影检查确诊。非SF/NRF组男42例，女38例，年龄50~65岁，平均(57.50±5.95)岁，体质量指数(BMI)为(22.53±2.45) kg/m2。SF/NRF组男44例，女40例，年龄51~65岁，平均(57.00±5.85)岁, BMI为(22.45±2.38) kg/m2。纳入标准: ① STEMT患者符合《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019)》[7]中有关STEMT的诊断标准; ②患者IGR纳入标准符合《2007年版中国2型糖尿病防治指南》[8]; ③冠状动脉造影检查证明为冠状动脉血栓者; ④无PCI禁忌证者。排除标准: ①合并肝脏、肾脏功能异常的患者; ②单纯球囊成形术的STEMI患者; ③患有自身免疫性疾病、癌症的患者; ④ STEMI患者发病时间>12 h; ⑤ PCI手术过程中出现严重并发症的患者; ⑥有糖尿病史的患者。本研究获得本院伦理委员会的审批(批号: 2021-08221)。
1.2 方法
1.2.1 临床资料
所有STEMI患者入院当天采集静脉血10 mL, 测量空腹血糖、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、肌钙蛋白I(cTnⅠ)、纤维蛋白原、左心室射血分数(LVEF)、D-二聚体、尿酸、同型半胱氨酸、中性粒细胞绝对值与淋巴细胞绝对值比值(NLR)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)以及餐后2 h血糖水平。记录STEMI患者术中恶性心律失常、支架直径、支架长度、胸痛至导管室时间以及术中使用血栓抽吸等情况。
1.2.2 SF/NRF定义
2位经验丰富的介入医师根据校正的心肌梗死的溶栓治疗(TIMI)血流计帧数评价标准评价冠状动脉血流[8], 意见不一致时由第3位医师核实。TIMI计帧数是造影第1帧和最后1帧之间的帧数。第1帧满足以下条件: ①冠状动脉内侧两壁开始接触对比剂; ②对比剂以着染血管管腔70%以上的状态稳步前进。最后1帧定义为对比剂沿着血管前进，并使远端的特定解剖标志显影。正常的前降支校正的TIMI血流计帧数为(36.2±2.6)帧，回旋支为(22.2±4.1)帧，右冠为(20.4±3.0)帧。因本院采用15帧/s的记录速度，故将左前降支冠状动脉(LAD)≥21帧、左回旋支冠状动脉(LCX)≥15帧、右冠状动脉(RCA)≥13帧定义为显著冠状动脉狭窄或局部病灶。血栓积分采用TIMI血栓分级标准[5]: 0级为无血栓; 1级为管腔显影模糊; 2级为明确的血栓，但小于血管直径的1/2; 3级为明确的血栓，为血管直径0.5~2.0倍; 4级为明确的血栓，为血管直径的2倍以上; 5级为罪犯血管完全闭塞。靶血管冠状动脉内球囊成形术后或支架植入术后校正的TIMI血流计帧数小于相应的正常范围即为SF/NRF。
1.3 统计学分析
本研究采用SPSS 25.0软件处理数据。计量数据均符合正态分布，采用(x±s)表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料采用[n(%)]表示，组间比较采用卡方检验。采用Logistic回归模型分析影响STEMI患者PCI术中SF/NRF的影响因素。采用受试者工作特征(ROC)曲线分析空腹血糖、餐后2 h血糖水平对STEMI患者PCI术中SF/NRF的诊断价值，采用Z检验分析单独及联合预测的差异。P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 2组一般资料比较
与非SF/NRF组相比, SF/NRF组患者cTnⅠ、纤维蛋白原、HDL-C水平升高，收缩压(SBP, 1 mmHg=0.133 322 kPa)、舒张压(DBP)、NLR降低，差异有统计学意义(P < 0.05)。2组年龄、性别、BMI、糖尿病比率、高血压比率、TC、TG、LDL-C、LVEF、D-二聚体、尿酸、同型半胱氨酸水平比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表 1。
表 1 2组一般资料比较(x±s)[n(%)]一般资料 非SF/NRF组(n=80) SF/NRF组(n=84) t/χ2 P 年龄/岁 57.50±5.95 57.00±5.85 0.543 0.588 性别 男 42(52.50) 44(52.38) 0 0.988 女 38(47.50) 40(47.62) 体质量指数/(kg/m2) 22.53±2.45 22.45±2.38 0.212 0.832 高血压 是 20(25.00) 23(27.38) 0.120 0.729 否 60(75.00) 61(72.62) 心肌肌钙蛋白Ⅰ/(ng/L) 15.32±1.68 19.45±2.40 12.709 < 0.001 总胆固醇/(mmol/L) 4.92±0.57 4.85±0.52 0.822 0.412 甘油三酯/(mmol/L) 1.40±0.28 1.39±0.27 0.233 0.816 纤维蛋白原/(g/L) 3.10±0.33 3.45±0.35 6.582 < 0.001 左心室射血分数/% 42.23±4.62 41.12±4.47 1.564 0.120 D-二聚体/(mg/L) 0.65±0.14 0.70±0.26 1.523 0.130 尿酸/(μmol/L) 382.12±64.30 401.36±66.38 1.884 0.061 同型半胱氨酸/(μmol/L) 14.54±1.63 13.95±2.41 1.827 0.069 低密度脂蛋白胆固醇/(mmol/L) 3.00±0.41 2.95±0.31 0.884 0.378 高密度脂蛋白胆固醇/(mmol/L) 1.00±0.21 1.12±0.23 3.484 0.001 收缩压/mmHg 135.08±15.36 125.41±13.45 4.295 < 0.001 舒张压/mmHg 82.41±9.27 75.36±8.41 5.105 < 0.001 中性粒细胞绝对值与淋巴细胞绝对值比值/% 6.65±1.41 4.82±0.58 10.962 < 0.001 SF/NRF: 慢血流或无复流。 2.2 2组患者手术相关指标比较
与非SF/NRF组相比, SF/NRF组支架直径、支架长度、胸痛至导管室时间均较长，差异有统计学意义(P < 0.05); 2组恶性心律失常比率、血栓抽吸比率的差异无统计学意义(P>0.05)。见表 2。
表 2 2组患者手术相关指标比较(x±s)[n(%)]指标 非SF/NRF组(n=80) SF/NRF组(n=84) 恶性心律失常 24(30.00) 18(21.43) 支架直径/mm 3.25±0.42 3.46±0.47* 支架长度/mm 28.56±3.41 32.43±3.85* 胸痛至导管室时间/h 8.24±0.95 9.39±1.64* 血栓抽吸 28(35.00) 42(50.00) SF/NRF: 慢血流或无复流。与非SF/NRF组比较, * P < 0.05。 2.3 2组糖代谢指标比较
SF/NRF组空腹血糖、餐后2 h血糖水平高于非SF/NRF组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 3。
表 3 2组糖代谢指标比较(x±s)mmol/L 组别 n 空腹血糖 餐后2 h血糖 非SF/NRF组 80 5.92±0.39 9.01±0.63 SF/NRF组 84 6.53±0.52* 10.50±1.17* SF/NRF: 慢血流或无复流。与非SF/NRF组比较, * P < 0.05。 2.4 Logistic回归模型分析影响STEMI患者PCI术中SF/NRF发生的影响因素
以STEMI患者PCI术中SF/NRF发生作为因变量，将上述指标中具有统计学意义的因素作为自变量，进行Logistic回归分析，结果显示, NLR、空腹血糖、餐后2 h血糖是STEMI患者PCI术中SF/NRF发生的影响因素，见表 4。
表 4 Logistic回归分析影响STEMI患者PCI术中SF/NRF的影响因素影响因素 单因素分析 多因素分析 B SE OR 95%CI P B SE OR 95%CI P 心肌肌钙蛋白Ⅰ 0.934 0.321 2.544 1.356~4.772 0.004 0.273 0.255 1.314 0.797~2.166 0.284 高密度脂蛋白胆固醇 1.118 0.266 3.058 1.816~5.150 < 0.001 0.390 0.356 1.477 0.735~2.968 0.273 收缩压 0.993 0.414 2.698 1.198~6.074 0.017 0.992 0.582 2.696 0.862~8.436 0.088 舒张压 1.274 0.347 3.574 1.810~7.055 < 0.001 0.826 1.320 2.285 0.172~30.373 0.531 中性粒细胞绝对值与淋巴细胞绝对值比值 1.208 0.241 3.347 2.087~5.368 < 0.001 1.584 0.252 4.872 2.973~7.984 < 0.001 支架直径 1.424 0.574 4.152 1.348~12.790 0.013 1.603 1.962 4.967 0.106~232.371 0.414 支架长度 1.538 0.177 4.656 3.291~6.587 < 0.001 1.166 2.290 3.209 0.036~285.534 0.611 纤维蛋白原 1.581 0.685 4.858 1.269~18.601 0.021 0.674 0.476 1.963 0.772~4.990 0.156 胸痛至导管室时间 1.481 0.625 4.398 1.292~14.972 0.018 1.617 2.674 5.039 0.027~951.698 0.545 空腹血糖 1.715 0.825 5.559 1.103~28.006 0.038 1.798 0.511 6.035 2.217~16.430 < 0.001 餐后2 h血糖 1.790 0.536 5.989 2.095~17.124 0.001 1.762 0.632 5.824 1.688~20.100 0.005 2.5 空腹血糖、餐后2 h血糖对STEMI患者PCI术中SF/NRF的诊断价值
ROC曲线显示，空腹血糖、餐后2 h血糖诊断STEMI患者PCI术中SF/NRF的ROC曲线的曲线下面积(AUC)分别为0.825(95%CI: 0.759~0.890)和0.742(95%CI: 0.665~0.818), 截断值分别为8.266、10.347 mmol/L, 灵敏度分别为71.40%、78.60%, 特异度分别为86.30%、62.50%。空腹血糖联合餐后2 h血糖诊断STEMI患者PCI术中SF/NRF的AUC为0.883(95%CI: 0.806~0.920), 其灵敏度、特异度分别为69.00%、92.50%, 二项联合诊断的AUC高于空腹血糖、餐后2 h血糖单独诊断的AUC, 差异有统计学意义(Z=3.272、4.369, P < 0.001), 见图 1。NLR诊断STEMI患者PCI术中SF/NRF的AUC为0.635(95%CI: 0.548~0.723), 低于空腹血糖、餐后2 h血糖单独诊断的AUC, 差异有统计学意义(Z=3.062、3.625, P < 0.001)。
3. 讨论
STEMI是一种高致死率的心血管疾病，病死率高达4%~21%, PCI可有效开通狭窄动脉，但冠状动脉SF/NRF的发生可能会影响PCI后冠状动脉的有效灌注[9-10]。SF/NRF已被证实与心力衰竭、心律失常有关[11]。SF/NRF与组织水肿、自由基形成、中性粒细胞聚集、缺血再灌注损伤、PCI治疗相关的血管痉挛和微血栓形成有关, SF/NRF会增加术后不良心血管事件的风险[12-13]。在危急重症情况下，由于高负荷梗死相关动脉中的血栓和冠状动脉血管阻力较高，放置支架会增加血栓在微血管系统中向近端和远端移动的概率[14-15]。
本研究中，与非SF/NRF组相比, SF/NRF组患者cTnI、纤维蛋白原、HDL-C水平、支架直径、支架长度、胸痛至导管室时间均升高或延长, SBP、DBP、NLR水平均降低，提示上述指标均可能与STEMI患者PCI术中SF/NRF的发生有关。为排除混杂因素的影响，进行了多因素分析，结果发现NLR、空腹血糖、餐后2 h血糖均为STEMI患者PCI术中SF/NRF发生的影响因素。其中, NLR低表达可能引起术中SF/NRF, 分析原因为STEMI患者存在全身炎症反应，心肌缺血、缺氧后导致中性粒细胞和血小板黏附聚集，血流再灌注时生成氧自由基，进而激活白细胞等破坏细胞膜，造成线粒体肿胀、溶解、心肌电活动异常等，引起血管平滑肌收缩、血管内皮损伤加快，导致血小板聚集，从而造成血管血栓的形成，且在易损的动脉粥样硬化病变中大量浸润中性粒细胞，外周血循环的中性粒细胞数量与动脉粥样硬化斑块负荷程度有关[16-17]。空腹血糖、餐后2 h血糖的高表达亦可能导致STEMI患者PCI术中出现SF/NRF, 应激性高血糖是指急性疾病期间血糖水平一过性升高，与急性心肌梗死患者的预后较差有关[18]。葡萄糖-糖化血红蛋白比率被报道为急性心肌梗死患者和其他病理过程临床结局的预测因子，葡萄糖水平升高是急性心肌梗死患者死亡的独立危险因素，与其对微循环和左心室重塑的不利影响有关[19]。特别是在老年人群中，高血糖症是常见的一种并发症，会增加患者死亡风险[20]。高糖调节血管内皮细胞、巨噬细胞以及平滑细胞，影响STEMI患者的生存，是非糖尿病STEMI患者全因死亡的独立预测因子[21]。本研究发现，空腹血糖、餐后2 h血糖水平异常可能引起术中SF/NRF, 表明IGR与STEMI患者PCI术中SF/NRF发生相关，分析原因为患者机体血糖水平过高时，会造成患者血管内皮细胞的病理性损伤，破坏血管内皮结构的完整性，减慢患者血流速度，故患者表现出慢血流甚至无血流状态。此外，高血糖环境还对血小板有激活作用，可增加患者的血栓风险，而血栓脱落又再次堵塞患者的微循环血流通路，表现为冠状动脉SF/NRF[22], 故临床上应及时监测患者血糖情况，针对血糖异增高的患者进行降血糖治疗，改善机体环境，抑制血小板异常表达，以降低术中SF/NRF的发生率。
本研究ROC曲线分析结果表明，空腹血糖、餐后2 h血糖联合诊断STEMI患者PCI术中SF/NRF的AUC高于空腹血糖、餐后2 h血糖单独诊断的AUC, NLR诊断STEMI患者PCI术中SF/NRF的AUC低于空腹血糖、餐后2 h血糖单独诊断的AUC, 提示空腹血糖、餐后2 h血糖具有较高的诊断效能，可作为诊断STEMI患者PCI术中SF/NRF发生的潜在生物标志物。本研究也存在一定的局限性: 本研究纳入人群较单一，上述危险因素是否适用于其他类型冠状动脉综合征患者尚不确定; 此外，本研究样本量偏少，部分结果可能存在偏倚，后续研究在保证数据的完整性的基础上还应增加样本量或进行倾向匹配，保证同质性，进行更深层次的研究。
综上所述，本研究IGR与STEMI患者PCI术中SF/NRF有关，空腹血糖、餐后2 h血糖可作为诊断STEMI患者PCI术中SF/NRF发生的血清标志物。
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表 1 2组患者手术相关指标比较(x±s)
组别 n 手术时间/min 术中出血量/mL 淋巴结清扫数/枚 吻合器A组 40 235.70±46.25 162.34±27.80 29.75±2.17 吻合器B组 40 229.98±47.13 159.82±30.42 30.14±2.20 
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表 2 2组术后胃肠功能恢复以及住院情况比较(x±s)
组别 n 首次排气时间/d 术后进流食时间/d 住院时间/d 住院费用/元人民币 吻合器A组 40 4.31±0.92 6.28±1.47 8.63±2.14 34 289.60±7 509.27 吻合器B组 40 3.85±0.75* 5.57±1.32* 8.27±2.05 33 758.49±7 358.41 与吻合器A组比较, *P < 0.05。
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表 3 2组术后相关并发症比较[n(%)]
组别 n 吻合口出血 吻合口狭窄 腹腔内感染 胃排空障碍 总计 吻合器A组 40 2(5.00) 1(2.50) 0 2(5.00) 5(12.50) 吻合器B组 40 1(2.50) 2(5.00) 1(2.50) 0 4(10.00)
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