Value of neuroelectrophysiological examination in evaluation of prognosis of acute facial neuritis patients by comprehensive rehabilitation therapy
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摘要: 目的 探讨神经电生理检查在急性面神经炎综合康复治疗预后评估中的应用价值。 方法 纳入74例急性面神经炎患者为研究对象,均在发病7~14 d时进行肌电图检测,包括瞬目反射(BR)和面神经电图(ENoG)检查,按照BR与ENoG检查结果分组。所有患者接受综合康复治疗, 3个月时通过House-Brackmann分级法评估患者面神经功能的恢复情况,比较不同组别患者的康复治疗有效率。 结果 74例患者肌电图检查均出现BR的传出型异常,其中全出波35例、部分出波15例、全未出波24例,不同出波情况组间康复治疗有效率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。ENoG检查患侧M波波幅与健侧比较均有下降,其中明显下降39例、中度下降23例、轻度下降12例,波幅明显下降组的康复治疗有效率显著低于轻度下降组、中度下降组(P<0.05)。 结论 神经电生理检查对急性面神经炎患者的诊治有指导意义, BR可作为早期诊断的敏感指标,但对治疗预后评估的价值不高, ENoG检测患侧M波波幅下降幅度与康复治疗有效率相关, 可用于面神经炎综合康复治疗的疗效评估及预后判断。Abstract: Objective To explore value of neuroelectrophysiological examination in evaluation of prognosis of acute facial neuritis patients by comprehensive rehabilitation therapy. Methods A total of 74 patients with acute facial neuritis were selected as study subjects, and were performed electromyography, including blink reflex(BR)and electroneurography(ENoG)examination at 7 to 14 days after onset. They were divided into different groups according to the results of BR and ENoG examination. All patients were given comprehensive rehabilitation treatment. At 3 months, the recovery of facial nerve function was evaluated by House-Brackmann grading, and curative efficacy of different groups after rehabilitation treatment were compared. Results The electromyography findings of 74 patients showed BR efferent abnormalities, including 35 cases with whole wave, 15 cases with partial wave and 24 cases with no wave. There were no significant differences in the effective rates of different groups with differed waves(P>0.05). ENoG examination showed that M-wave amplitude of the affected side decreased compared with the healthy side, including 39 cases with obvious decrease, 23 cases with moderate decrease and 12 cases with mild decrease. The effective rate of obvious decreased wave group was significantly lower than that in the moderate decrease and the mild decrease groups(P<0.05). Conclusion Neuroelectrophysiological examinationis is of great significance in diagnosis - and treatment. BR can be used as a sensitive index for early diagnosis, but has little value in evaluation of prognosis. The decrease of M-wave amplitude of ENoG is related to the effective rate of rehabilitation treatment, which can be used as a method in evaluation of prognosis and efficacy.
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为预防健侧肺被术侧肺污染，并保证术野清晰和气道通畅，胸科手术单肺通气(OLV)一般采用双腔支气管导管(DLT)、支气管封堵器(BB)等定位方式[1]。但DLT的管径较粗，有效通气腔较小，对支气管、声带、咽喉部损伤大，对部分困难气道及气管造瘘术后、气道解剖异常患者成功率低，影响插管后气道压力[2]。BB操作相对简单，与其联合使用的单腔导管管径相对较小，创伤小，双肺分隔效果较好，移位发生率也较低[3]。BB良好定位才能保证有效的OLV, 其定位常需借助纤维支气管镜，但由于纤维支气管镜价格及技术等原因的限制，其在基层医院的临床使用中有一定限制。目前尚未有关于BB套囊位置与气道压变化关系的确切报道。本研究探讨基于气道峰压差值变化的BB定位对OLV手术患者定位及应激指标的影响，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选取2019年1月—2021年3月在本院行OLV手术的患者166例为研究对象，其中男100例，女66例。纳入标准: ①美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ~Ⅱ级者; ②对本研究手术无禁忌证者。排除标准: ①需要反复进行气管插管者; ②气管严重痉挛并需要给予药物治疗者; ③心、肝、肾功能明显异常者; ④有咽喉炎症以及慢性阻塞性疾病者。按照定位方法不同分为观察组81例和对照组85例。2组性别、年龄、体质量指数(BMI)等各项资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表 1。
表 1 2组基线资料比较[n(%)](x±s)组别 n 性别 年龄/岁 BMI/(kg/m2) 手术侧别 ASA分级 男 女 左侧 右侧 Ⅰ级 Ⅱ级 观察组 81 53(65.43) 28(34.57) 51.54±9.74 21.88±2.42 48(59.26) 33(40.74) 45(55.56) 36(44.44) 对照组 85 47(55.29) 38(44.71) 49.45±9.68 21.58±2.22 45(52.94) 40(47.06) 45(52.94) 40(47.06) BMI: 体质量指数; ASA: 美国麻醉医师协会。 1.2 方法
术前常规禁食8 h, 禁饮2 h, 进入手术室，开放静脉通道，心电监护。麻醉诱导: 咪唑安定0.05 mg/kg, 舒芬太尼0.5 μg/kg, 丙泊酚1.0~2.0 mg/kg和罗库溴铵0.6 mg/kg静脉注射。术中予以吸入1.5%~2.0%七氟烷维持，泵注瑞芬太尼、丙泊酚，维持麻醉深度为脑电双频指数(BIS)为45~60。
观察组采用峰压差值变化定位，将BB尖端朝向手术侧，将BB导管推进，当有轻微阻力且突然消失，并且产生落空感时，则BB通过气管导管远端开口。充气BB套囊，并进行手控呼吸，听诊两肺的呼吸音，当气道阻力大并且两肺无呼吸音时，则BB前端弯曲段已经进入总气管下段。检查套囊的充气管方向，确认BB的尖端弯曲方向朝向手术侧，放气套囊，推进BB深度为1~2 cm, 充气套囊，听诊呼吸音，当手术侧没有呼吸音且健侧呼吸音良好时，则认为BB在主支气管内(手术侧)。经口插入单腔气管导管(导管型号根据术前CT气管内径测量值选择ID7.0-8.5) 21~23 cm的深度，听诊双肺呼吸音对称时，固定导管。根据患者身高将封堵器推进6~8 cm, 直至抵到隔离侧支气管, BB的套囊没有充气，行间歇正压通气(IPPV), 6~8 mL/kg的潮气量, 12次/min的频率, 1∶2吸呼比，保持呼气末二氧化碳(EtCO2)35~40 mmHg, 观察气道峰压(Ppeak)值，BB套囊在充气5~7 mL后观察Ppeak值，采用听诊法确定隔离的效果。
对照组采用纤维支气管镜定位，在可视喉镜将声门暴露后，将气管导管插入，调整堵塞器套囊距隆突开口下左侧约1 cm、右侧约0.5 cm的位置，套囊充气后以套囊近端不超出隆突水平为准，用压力传感器监控支气管堵塞器套囊压力，套囊压力≤20 cmH2O, 在纤维支气管镜下将BB置入隔离侧支气管。
1.3 观察指标
① 记录2组定位成功率、定位时间、插管时间以及不良反应发生情况，不良反应包括声音嘶哑、咽喉痛; ②记录麻醉诱导后(T0)、确认套囊位置正确行双肺通气(T1)、确认套囊位置正确行OLV(T2)、套囊插入到支气管深处呈置管过深状态行OLV(T3)、套囊退回到支气管开口处呈置管偏浅状态行OLV(T4)的Ppeak、气道平台压(Pplat)、肺动态顺应性(Cdyn)、平均动脉压(MAP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)。
1.4 统计学分析
采用SPSS 22.0统计学软件分析数据。计数资料以[n(%)]表示，行χ2检验; 计量资料以(x±s)表示，行独立样本t检验。不同时点的比较采用重复测量方差分析，事后行LSD-t检验。P < 0.05表示差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 定位情况、插管时间以及不良反应发生情况比较
观察组定位成功率、插管时间与对照组比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。观察组的定位时间短于对照组，不良反应总发生率低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 2。
表 2 2组定位情况、插管时间以及不良反应发生情况比较[n(%)](x±s)组别 n 定位成功 定位时间/s 插管时间/min 不良反应 声音嘶哑 咽喉痛 合计 观察组 81 80(98.77) 98.88±19.41* 2.36±0.71 9(11.11) 17(20.99) 26(32.10)* 对照组 85 85(100.00) 160.60±30.22 2.52±0.61 16(18.82) 30(35.29) 46(54.12) 与对照组比较, *P < 0.05。 2.2 呼吸力学指标水平比较
2组Ppeak、Pplat在T1、T2、T3、T4时均高于T0时，差异有统计学意义(P < 0.05)。观察组Cdyn在T1、T2、T3时均低于T0时, 对照组Cdyn在T1、T2、T3、T4时均低于T0时, 差异有统计学意义(P < 0.05)。T1、T2、T3、T4时，观察组Ppeak、Pplat低于对照组, Cdyn高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 3。
表 3 2组不同时点呼吸力学指标水平比较(x±s)指标 组别 T0 T1 T2 T3 T4 Ppeak/cmH2O 观察组(n=81) 13.84±1.25 19.29±3.83*# 19.74±4.15*# 20.36±4.47*# 15.23±2.11*# 对照组(n=85) 14.37±2.11 22.43±3.62* 23.19±3.18* 24.55±3.77* 17.39±2.28* Pplat/cmH2O 观察组(n=81) 13.25±1.65 16.34±2.17*# 17.08±2.42*# 19.18±2.51*# 15.32±1.84*# 对照组(n=85) 13.51±1.98 20.55±2.82* 21.90±2.61* 24.74±3.38* 18.26±2.13* Cdyn/(mL/cmH2O) 观察组(n=81) 46.01±11.91 39.45±8.92*# 38.93±8.56*# 36.37±9.43*# 45.38±11.46# 对照组(n=85) 45.38±11.81 35.04±8.54* 34.23±7.85* 30.55±6.95* 39.54±9.96* Ppeak: 气道峰压; Pplat: 气道平台压; Cdyn: 肺动态顺应性。与T0比较, *P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。 2.3 血流动力学指标水平比较
观察组MAP、HR在T2、T3时高于T0时, 对照组MAP、HR在T2、T3、T4时高于T0时, 差异有统计学意义(P<0.05)。观察组SpO2在T1、T2、T3时低于T0时, 对照组SpO2在T1、T2、T3、T4时均低于T0时, 差异有统计学意义(P<0.05)。T3时，观察组MAP、HR低于对照组, SpO2高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 4。
表 4 2组不同时点血流动力学指标水平比较(x±s)指标 组别 T0 T1 T2 T3 T4 MAP/mmHg 观察组(n=81) 86.36±7.85 88.28±8.51 89.11±11.01* 90.78±10.83*# 87.92±17.61 对照组(n=85) 85.96±8.62 87.18±10.52 89.87±11.34* 94.53±12.09* 90.05±10.69* HR/(次/min) 观察组(n=81) 69.72±12.81 70.97±10.88 71.97±9.85* 72.98±9.32*# 70.16±9.91 对照组(n=85) 70.12±10.44 71.54±10.23 72.66±10.46* 76.17±11.10* 72.37±9.51* SpO2/% 观察组(n=81) 97.74±1.08 97.36±0.86* 96.66±0.84* 96.47±1.12*# 97.44±1.52 对照组(n=85) 97.98±1.06 97.56±0.98* 96.45±0.72* 95.94±1.14* 97.28±1.89* MAP: 平均动脉压; HR: 心率; SpO2: 血氧饱和度。与T0比较, *P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。 3. 讨论
OLV不仅可缩短患者的手术时间以及住院时间，还可降低术后因创伤导致的死亡率，使部分胸科手术转变成精准、微创的医疗手段，但也伴随着呼吸机相关的肺损伤的发生。手术创伤会造成严重应激反应，激活炎症信号通路，损害组织器官。DLT是行OLV最常用的方法，但导管材质偏硬、管径偏大，对气道的刺激更强，术后咽喉疼痛等并发症较多[4]。BB是新型单肺隔离技术，由单向阀、堵塞管和球囊组成，可利用纤维支气管镜确定球囊位置，并引导气管插管，封堵效果佳，操作简单[5-6]。BB的使用可以避免困难气道和非正常气道患者双腔管插管困难，也可以减少更换单腔导管的麻烦，因此BB已越来越多地应用于胸科手术。
咽喉痛、声音嘶哑是支气管导管行OLV的并发症，与插管的条件深度、术者的技术水平以及手术时间等有关，基于Ppeak差值变化的BB法行OLV时，需要将BB置入，可能会使达到双肺隔离效果的时间延长，导致并发症的发生[7]。本研究中，观察组定位成功率、插管时间与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05), 观察组的定位时间、不良反应总发生率显著低于对照组(P < 0.05)。研究结果表明，基于Ppeak差值变化的BB和纤维支气管镜的定位成功率均较高，且插管时间相当，但Ppeak差值变化的BB定位更快、安全性更高。Ppeak、Pplat、Cdyn是常规需要监测的呼吸参数, Ppeak、Pplat过大会对肺造成损伤，而Cdyn下降则会增加气道压力，导致Ppeak、Pplat上升[8-9]。应激反应是围术期常见的身心综合征，过度应激会导致血流动力学发生改变，增大手术风险[10-11]。MAP、HR、SpO2为动力学参数，可反映机体循环系统的稳定性，其波动程度反映应激反应的大小[12-13]。本研究结果还显示，观察组T1、T2、T3、T4时Ppeak、Pplat、Cdyn变化情况显著低于对照组, T3时MAP、HR、SpO2变化情况显著低于对照组。研究结果表明，气道峰压差值变化的BB定位应用于OLV手术，可更有效减轻患者的血流动力学参数的波动，使循环系统维持稳定。原因为基于气道峰压差值变化的BB定位的插管暗度和双腔插管相当，在选择导管口径有较大的自由度，只对生理功能具有较大的影响。急性胸部损伤或者张口困难的患者行OLV，与DLT患者相比，其气道压相对较低，可降低肺内血流，减少肺部气压伤发生，同时对于长期行OLV的患者可减少低氧血症发生[14-15]。
综上所述，与纤维支气管定位比较，基于Ppeak差值变化的BB定位应用于OLV手术患者能够使定位更快、安全性更高，并可有效减少应激反应。但本文研究仍存在不足，仅纳入轻症患者，是否适用于重症患者有待进一步研究，同时对于各指标术后甚至更长时间的变化未进行连续监测，今后需进一步进行大样本、多中心的研究验证。
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