Analysis in status quo and influencing factors of ability of the elderly at home
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摘要:目的 调查高龄居家老人能力现状并分析其影响因素。方法 应用老年人能力评估量表，采用整群随机抽样的方法，对江苏省南通市年龄≥80岁的居家老人进行入户调查。结果 共回收有效问卷1 882份，其中1 866例(99.15%)老人存在不同程度的失能，中度失能670例(35.60%), 重度失能553例(29.38%)。纠正混杂因素的有序多因素Logistic回归分析显示，年龄、体质量指数(BMI)、慢性疾病、精神疾病、痴呆程度、听力障碍、近30 d意外事件发生情况、自评健康状况和运动是高龄居家老人综合能力等级的影响因素(P < 0.05)。结论 高龄居家老人能力状况不容乐观，中重度失能率较高，因此应针对高龄老人的健康状况提供相应干预措施，以提高其生活质量。Abstract:Objective To investigate ability status of the elderly at home and analyze its influencing factors.Methods By using Ability Assessment Scale for the elderly and Cluster Random Sampling method, a housekeeping survey was conducted among the elderly aged ≥80 years in Nantong of Jiangsu Province.Results A total of 1 882 valid questionnaires were collected, including 1 866 (99.15%) elderly people with varying degrees of disability, 670 (35.60%) with moderate disability and 553 (29.38%) with severe disability. Logistic regression analysis showed that age, body mass index (BMI), chronic disease, mental disease, dementia degree, hearing impairment, accidents in recent 30 days, self-rated health status and exercise were the influencing factors of the ability level of the elderly after correcting confounding factors (P < 0.05).Conclusion The ability of the elderly at home is not optimistic, because they have higher rate of moderate and severe disability. Therefore, corresponding intervention measures should be provided according to the health status of the elderly to improve their quality of life.
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Keywords:
- older age /
- the elderly /
- home care /
- ability level
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胃肠外科手术是最常见的腹部外科手术，良好的术后镇痛可以减轻患者应激反应，维持机体正常生理功能，减少术后并发症的发生[1-2]。阿片类药物是目前术后镇痛的常用药物，镇痛效果确切，但可严重影响术后胃肠功能的恢复，增高术后胃肠道并发症的发生率，因此不适合作为胃肠手术的最佳术后镇痛方式[3]。经皮穴位电刺激(TEAS)是将经皮神经刺激疗法与针灸穴位结合，是一种通过体表特定穴位将低频脉冲电流输入人体以治疗疼痛、改善机体功能的方法，其操作简单，安全无创，易被患者接受[4-5]。本研究观察TEAS辅助镇痛对胃肠手术患者术后疼痛及胃肠功能的影响，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选择南京中医药大学附属医院行择期胃肠手术的60例患者为研究对象，采用随机数字表法将其分为TEAS组和对照组，每组30例。本研究已获得本院伦理委员会批准(2015NL-130-02)。纳入标准: ①年龄35~75岁者; ②体质量50~75 kg者; ③美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ~Ⅲ级，无重大系统性疾病者; ④自愿参加本试验并签署知情同意书者。排除标准: ①合并心、肺、脑、肾等脏器严重疾病者; ②术后有恶心、呕吐史或晕动症的患者; ③麻醉性镇痛药物滥用或依赖者; ④电刺激部位皮肤溃破或感染者; ⑤有慢性疼痛史者; ⑥有重大心理问题、语言障碍或精神病史者; ⑦ 3个月内参加过其他临床试验者。
1.2 方法
1.2.1 麻醉方法
2组患者术前均常规禁食8 h, 禁清亮液体2 h, 术前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg、鲁米那0.1 g, 进入手术室后开放静脉通道，输注平衡盐液。采用多功能监护仪监测有创血压(IBP)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、心电图(EKG)、脑电双频谱指数(BIS)和呼气末二氧化碳分压[pET(CO2)]。2组均采用咪达唑仑0.04 mg/kg、异丙酚1.5~2.0 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg进行麻醉诱导，吸氧去氮2~3 min后行气管插管，予以机械通气。麻醉维持采用瑞芬太尼3~5 ng/mL, 丙泊酚3~4 μg/mL全凭静脉靶控输注维持麻醉，监测pET(CO2)水平变化，将潮气量(VT)调整为6~8 mL/kg, 呼吸频率(RR)10~14次/min, 吸呼比(I∶E)为1∶2, 将pET(CO2)维持在35~45 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。术中根据患者血流动力学指标和BIS值的变化调整静脉镇静镇痛药物的输注速率，维持BIS值为40~60。
1.2.2 术后镇痛方法
待患者苏醒并拔除支气管导管后接静脉自控阵痛(PCIA), PCIA参数: 采用0.9%NaCl将舒芬太尼3 μg/kg联合托烷司琼5 mg稀释至100 mL, 持续剂量为2 mL/h, 自控量为2~3 mL, 锁定时间15 min。2组患者术后疼痛评分>4分时肌注吗啡，记录吗啡用量。
1.2.3 TEAS治疗方法
TEAS组患者术后4、24h由专人行TEAS操作，定位穴位并皮肤消毒后将电极片贴于患者双侧足三里、内关穴处，连接韩式穴位神经刺激仪(HANS), 设定频率为2 Hz或100 Hz, 调至疏密波，以患者最大耐受强度为佳，持续时间为30 min, 对照组仅给予基础治疗。
1.3 观察指标
采用疼痛视觉模拟评分法(VAS)评价患者术后第1~2天总体疼痛情况。记录患者术后舒适度量表(BCS)评分，持续疼痛为0分; 安静时无痛，但咳嗽或深呼吸时疼痛严重为1分; 安静时无痛，但咳嗽或深呼吸时有轻微疼痛为2分; 深呼吸时无痛为3分。记录患者术后追加镇痛药物的剂量。术后胃肠功能恢复情况采用肠鸣音量表评分进行评价，观察术后第1~2天肠蠕动情况，听诊1 min内肠鸣音次数 < 5次为0分, 5~10次为1分, >10次为2分。记录肛门首次排气、排便时间。观察患者术后第1~2天术后不良反应发生情况，包括术后恶心、呕吐、头晕、皮肤瘙痒、呼吸抑制及尿潴留等。
1.4 统计学方法
采用SPSS 24.0软件对数据进行统计学处理。计量资料采用(x±s)表示，方差齐时采用单因素方差分析，方差不齐时则采用多变量检验。计数资料采用卡方检验。P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 一般情况
2组患者年龄、体质量指数及手术时间等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05), 见表 1。
表 1 2组患者一般资料比较(x±s)组别 n 年龄/岁 体质量指数/(kg/m2) 手术时间/min 对照组 30 64.07±14.62 21.70±3.58 174.6±32.7 TEAS组 30 58.13±14.40 22.90±4.13 176.6±34.9 TEAS: 经皮穴位电刺激。 2.2 术后疼痛VAS评分及BCS评分比较
与对照组比较, TEAS组术后第1、2天VAS评分低于对照组，术后BCS评分高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 2。
表 2 2组患者术后疼痛VAS评分比较(x±s)分 组别 n 术后第1天
VAS评分术后第2天
VAS评分BCS评分 对照组 30 2.00±3.00 2.00±3.00 2.27±0.79 TEAS组 30 1.70±2.20* 1.70±2.00* 2.70±0.88* TEAS: 经皮穴位电刺激; BCS: 舒适度量表。与对照组比较, *P < 0.05。 2.3 术后胃肠功能恢复状况比较
2组术后肠鸣音评分、术后首次排便时间比较，差异无统计学意义(P>0.05); TEAS组首次肛门排气时间短于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 3。
表 3 2组术后胃肠功能恢复情况比较(x±s)组别 n 首次排气时间/min 首次排便时间/min 术后第1天肠鸣音评分/分 术后第2天肠鸣音评分/分 对照组 30 4 610.30±1 257.26 6 360.63±2 051.80 0.27±0.69 0.87±1.01 TEAS组 30 3 980.57±962.96* 5 638.17±1 331.74 0.23±0.62 0.73±0.98 TEAS: 经皮穴位电刺激。与对照组比较, *P < 0.05。 2.4 术后不良反应情况比较恢复状况比较
与对照组比较, TEAS组术后恶心、呕吐发生率较低，差异有统计学意义(P < 0.05)。2组患者术后不良反应为恶心、呕吐、头晕，均未出现皮肤瘙痒、呼吸抑制和尿潴留等不良反应，见表 4。
表 4 2组术后不良反应发生情况[n(%)]组别 n 术后第1天 术后第2天 恶心 呕吐 合计 恶心 呕吐 合计 对照组 30 4(13.33) 2(6.67) 6(20.00) 2(6.67) 3(10.00) 5(16.67) TEAS组 30 1(3.33) 0 1(3.33)* 0 0 0* TEAS: 经皮穴位电刺激。与对照组比较, *P < 0.05。 3. 讨论
良好的术后镇痛和胃肠功能的快速恢复是胃肠外科手术成功的重要环节，但是阿片类镇痛药物的使用又常常影响胃肠功能恢复，如何既做好术后镇痛，又能改善术后胃肠功能，是目前临床工作中亟待解决的问题[6]。
经皮穴位电刺激是一种非侵入性镇痛疗法，将特定电流经穴位导入人体，可以调理气机、促进机体血液循环[7], 具有经济、安全、方便等优点，同时联合其他镇痛药物，通过多模式镇痛在临床疼痛治疗中取得了较好临床疗效。沈菲菲等[8]研究表明, TEAS可显著缓解混合痔术后疼痛，减少并发症发生，提高患者生活质量。此外，近年来有关TEAS调节术后胃肠道功能的临床研究成为热点，多数研究[9-10]表明，TEAS有可能成为改善术后胃肠功能的有效治疗手段。张可等[11]刺激腹部手术患者双侧足三里、合谷穴位后，检测血浆胃动素和胃泌素水平，并记录术后恶心、呕吐和腹胀的发生率及术后排气时间和排便时间，结果显示, TEAS能够调节患者术后血浆胃动素和胃泌素水平，缩短患者排气时间和排便时间，降低术后恶心、呕吐和腹胀发生率。
本研究选取胃肠外科术后患者双侧足三里和内关行TEAS治疗，结果显示, TEAS组患者术后第1~2天VAS疼痛评分低于对照组，与YAO Y等[12]研究结果一致。此外, TEAS组患者术后BCS评分低于对照组，说明TEAS能较好地缓解患者术后疼痛，这可能与穴位刺激促进了内源性阿片肽的释放以及通过增加A-β纤维传输来抑制脊髓丘脑束疼痛信号的上传，从而减轻疼痛有关[13]。此外, TEAS组首次排气时间早于对照组，术后不良反应发生率低于对照组，术后追加镇痛药量少于对照组，但首次排便时间及肠鸣音评分无显著差异，这可能与TEAS治疗周期有关。目前，类似研究[14-15]也表明, TEAS能够促进术后胃肠功能恢复，加快排气、排便，减少术后不良反应的发生。
综上所述，对胃肠外科术后患者行TEAS辅助治疗，可增强术后镇痛效果，减少阿片类药物的使用剂量，促进胃肠功能恢复，减少不良反应的发生，从而有利于加快患者术后康。
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表 1 1 882例高龄居家老人各维度能力等级及综合能力等级情况[n(%)]
能力等级 能力完好 轻度失能 中度失能 重度失能 日常生活活动 73(3.88) 1 112(59.09) 259(13.76) 438(23.27) 精神状态 100(5.31) 1 548(82.25) 194(10.31) 40(2.13) 感知觉与沟通 242(12.86) 1 145(60.84) 355(18.86) 140(7.44) 社会参与 114(6.06) 617(32.78) 610(32.41) 541(28.75) 综合能力 16(0.85) 643(34.17) 670(35.60) 553(29.38) 
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表 2 1 882例高龄居家老年人综合能力的一般人口学特征[n(%)]
特征 n 能力完好 轻度失能 中度失能 重度失能 X2 P 性别 男 588 5(0.85) 229(38.95) 199(33.84) 155(26.36) 9.12 0.03 女 1 294 11(0.85) 414(31.99) 471(36.40) 398(30.76) 婚姻状况 丧偶 647 4(0.62) 243(37.56) 223(34.46) 177(27.36) 5.90 0.12 非丧偶 1 166 11(0.94) 375(32.16) 425(36.45) 355(30.45) 文化程度 文盲 1 515 12(0.79) 463(30.56) 556(36.70) 484(31.95) 67.60 < 0.01 小学 275 0 130(47.27) 90(32.73) 55(20.00) 初中及以上 92 4(4.35) 50(54.35) 24(26.09) 14(15.22) 医疗保险 城镇居民基本医疗 1 811 14(0.77) 614(33.90) 653(36.06) 530(29.27) 14.56 0.02 新型农村合作医疗 45 2(4.44) 20(44.44) 12(26.67) 11(24.44) 自费/贫困救助 26 0 9(34.62) 5(19.23) 12(46.15) 经济状况 有退休工资 1 672 15(0.90) 571(34.15) 597(35.71) 489(29.25) 5.61 0.78 低收入 175 1(0.57) 57(32.57) 65(37.14) 52(29.71) 低保 30 0 13(43.33) 8(26.67) 9(30.00) 无收入 5 0 2(40.00) 0 3(60.00) 居住环境 与子女/亲友同住 1 613 11(0.68) 492(30.50) 593(36.76) 517(32.05) 82.44 < 0.001 空巢老人 99 1(1.01) 52(52.53) 29(29.29) 17(17.17) 孤寡/独居 170 4(2.35) 99(58.24) 48(28.24) 19(11.18) 居住条件 3楼及以下，有电梯 290 2(0.69) 90(31.03) 81(27.93) 117(40.34) 32.82 < 0.001 3楼及以下，无电梯 894 9(1.01) 303(33.89) 351(39.26) 231(25.84) 3楼以上，有电梯 547 3(0.55) 184(33.64) 190(34.73) 170(31.08) 3楼以上，无电梯 150 2(1.33) 65(43.33) 48(32.00) 35(23.33) 婚姻状况中，缺失69例; 居住条件中，缺失1例。
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表 3 高龄居家老人综合能力等级影响因素的单因素分析[n(%)]
因素 n 能力完好 轻度失能 中度失能 重度失能 X2 P 年龄 80~89岁 1 153 15(1.30) 459(39.81) 396(34.35) 283(24.54) 65.19 < 0.01 90~99岁 707 1(0.14) 183(25.88) 265(37.48) 258(36.49) ≥100岁 22 0 1(4.55) 9(40.91) 12(54.55) BMI 偏瘦 119 3(2.52) 38(31.93) 51(42.86) 27(22.69) 32.82 < 0.01 正常 1 089 5(0.46) 356(32.69) 365(33.52) 363(33.33) 超重 477 5(1.05) 167(35.01) 193(40.46) 112(23.48) 肥胖 197 3(1.52) 82(41.62) 61(30.96) 51(25.89) 慢性病种数 0种 690 7(1.01) 276(40.00) 214(31.01) 193(27.97) 42.78 < 0.01 1种 690 6(0.87) 247(35.80) 253(36.67) 184(26.67) 2种 369 1(0.27) 94(25.47) 144(39.02) 130(35.23) 3种 125 2(1.60) 25(20.00) 55(44.00) 43(34.40) 4种 8 0 1(12.50) 4(50.00) 3(37.50) 重大疾病 无 1 764 16(0.91) 626(35.49) 632(35.83) 490(27.78) 40.56 < 0.01 有 118 0 17(14.41) 38(32.20) 63(53.39) 精神疾病 无 1 873 16(0.85) 643(34.33) 668(35.66) 546(29.15) 10.83 0.01 有 9 0 0 2(22.22) 7(77.78) 痴呆程度 无 1 715 16(0.93) 641(37.38) 635(37.03) 423(24.66) 232.56 < 0.01 轻度 96 0 2(2.08) 29(30.21) 65(67.71) 中度 45 0 0 6(13.33) 39(86.67) 重度 26 0 0 0 26(100.00) 听力障碍 无 1 584 16(1.01) 638(40.28) 594(37.50) 336(21.21) 349.86 < 0.01 有 298 0 5(1.68) 76(25.50) 217(72.82) 近30 d意外事件 无 1 722 16(0.93) 619(35.95) 603(35.02) 484(28.11) 38.72 < 0.01 跌倒1次 83 0 15(18.07) 36(43.37) 32(38.55) 跌倒2次 31 0 6(19.35) 12(38.71) 13(41.94) 跌倒3次 31 0 3(9.68) 12(38.71) 16(51.61) 走失/曀食/自杀 15 0 0 6(40.00) 9(60.00) 自评健康状况 很好 2 0 2(100.00) 0 0 531.67 < 0.01 好 37 1(2.70) 29(78.38) 7(18.92) 0 一般 1 469 15(1.02) 600(40.84) 574(39.07) 280(19.06) 差 246 0 10(4.07) 83(33.74) 153(62.20) 很差 128 0 2(1.56) 6(4.69) 120(93.75) 运动情况 无 1 171 4(0.34) 344(29.38) 391(33.39) 432(36.89) 93.95 < 0.01 有 711 12(1.69) 299(42.05) 279(39.24) 121(17.02)
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表 4 高龄居家老人综合能力等级影响因素的有序多分类Logistic回归分析
自变量 β 标准误 Wald P OR 95%CI 年龄 80~89岁 - - - - 1.00 - 90~99岁 0.58 0.09 40.80 < 0.01 1.78 1.49~2.12 ≥100岁 1.35 0.42 10.08 < 0.01 3.87 1.68~8.91 趋势 0.59 0.09 47.86 < 0.01 1.80 1.53~2.13 BMI 偏瘦 -0.23 0.18 1.58 0.21 0.80 0.56~1.14 正常 - - - - 1.00 - 超重 -0.25 0.10 5.72 0.02 0.78 0.64~0.96 肥胖 -0.37 0.15 6.49 0.01 0.69 0.52~0.92 趋势 -0.14 0.06 5.69 0.02 0.87 0.78~0.98 慢性病种数 0种 - - - - 1.00 - 1种 0.08 0.10 0.70 0.40 1.09 0.89~1.33 2种 0.60 0.12 24.72 < 0.01 1.83 1.44~2.32 3种 0.63 0.18 11.71 < 0.01 1.88 1.31~2.69 4种 1.53 0.68 5.08 0.02 4.61 1.22~17.44 趋势 0.26 0.05 30.91 < 0.01 1.30 1.19~1.43 重大疾病 无 - - - - 1.00 - 有 1.09 0.19 34.26 < 0.01 2.98 2.07~4.29 精神疾病 无 - - - - 1.00 - 有 2.39 0.84 8.17 < 0.01 10.95 2.12~56.52 痴呆程度 无 - - - - 1.00 - 轻度 2.00 0.23 75.00 < 0.01 7.37 4.71~11.55 中度/重度 3.53 0.44 64.73 < 0.01 34.02 14.41~80.34 趋势 1.89 0.17 127.69 < 0.01 6.59 4.75~9.14 听力障碍 无 - - - - 1.00 - 有 2.33 0.15 258.66 < 0.01 10.30 7.75~13.68 近30 d意外事件 无 - - - - 1.00 - 跌倒1次 0.64 0.21 9.16 < 0.01 1.90 1.25~2.87 跌倒2次 0.82 0.34 5.61 0.02 2.26 1.15~4.44 跌倒3次 1.23 0.36 11.80 < 0.01 3.41 1.69~6.88 走失/曀食/自杀 1.61 0.54 9.08 < 0.01 5.03 1.76~14.37 趋势 0.43 0.08 31.84 < 0.01 1.54 1.33~1.80 自评健康状况 很好/好 -1.84 0.37 24.04 < 0.01 0.16 0.08~0.33 一般 - - - - 1.00 - 差 1.99 0.15 185.70 < 0.01 7.34 5.51~9.77 很差 4.34 0.40 119.45 < 0.01 76.64 35.20~166.87 趋势 2.03 0.11 331.91 < 0.01 7.65 6.15~9.52 运动情况 无 - - - - 1.00 - 有 -0.78 0.09 73.64 < 0.01 0.46 0.39~0.55
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