A case of acute thrombocytopenia caused by iodine contrast agent
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摘要: 分析1例住院患者全腹部增强CT检查时，使用碘造影剂40 min后出现过敏反应并伴血小板一过性急剧下降的原因，考虑可能是造影剂碘克沙醇过敏所致。本案例为临床提供预警作用，临床上应对此类情况患者进行积极预防和治疗。Abstract: The causes of allergic reaction and rapid transient decline in platelets in an inpatient after 40 min using iodine contrast agent who underwent total abdominal enhanced CT examination were analyzed, and it may be caused by an allergy to iodixanol which is one of the contrast agents. This case provided early warning for clinic, and such cases should be actively prevented and treated clinically.
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Keywords:
- iodine contrast agent /
- iodixanol /
- acute thrombocytopenia /
- allergy
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脑部血供主要来自于颈动脉[1], 近年来颈动脉狭窄和颈动脉斑块形成的发生率不断升高，可导致患者脑部供血不足，而颈部斑块脱落还可引发缺血性脑血管疾病，严重影响患者身体健康，甚至威胁生命安全[2-3]。因此，有效评估颅内缺血性改变的颈动脉粥样硬化斑块形态、特征对于疾病的治疗和不良预后的防治均具有重要意义。多层螺旋CT血管造影(MSCTA)可准确评价脑缺血、斑块形态和斑块内溃疡情况，从而有效评估颈动脉斑块特征[4-5]。本研究采用MSCTA检查评估颅内缺血性改变患者和无颅内缺血性改变患者的颈动脉粥样硬化斑块形态特征，旨在为颅内缺血性改变的诊治提供影像学参考依据，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性选取2019年9月—2020年11月本院收治的颅内缺血性改变且经颈动脉MSCTA检查的40例患者为研究对象，并纳入研究组。纳入标准: ①符合全国第4届脑血管病学术会议颅内缺血性改变标准[6], 经头颅CT扫描和CT灌注成像检查确诊颅内缺血性改变者; ②年龄≤85岁者; ③完成各项相关检查，临床资料齐全者。排除标准: ①心源性引发的颅内缺血性改变患者; ②合并椎动脉狭窄病变，有房颤病史者; ③认知功能明显异常无法配合相关检查与治疗者。另将同期未发生颅内缺血性改变且行MSCTA检查的40例患者纳入对照组，患者基线资料与研究组相匹配。研究组男24例，女16例; 年龄40~81岁，平均(67.25±8.26)岁; 体质量指数(BMI)17.89~29.43kg/m2, 平均(23.62±3.55)kg/m2; 合并高血压15例，合并糖尿病12例，合并高脂血症18例；吸烟16例。对照组男26例，女14例; 年龄15~79岁，平均(67.65±10.28)岁; BMI18.28~28.56kg/m2, 平均(23.48±3.63)kg/m2; 合并高血压16例，合并糖尿病12例，合并高脂血症15例；吸烟19例。2组性别、年龄、BMI、高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟情况比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。
1.2 研究方法
2组患者均接受MSCTA检查，检查采用西门子SOMATOM Definition Flash 64排双源螺旋CT, 自足侧向头侧扫描，扫描主动脉弓至鞍背范围(长度35 cm), 扫描条件为120 kV、250~320 mA、1.25 mm层厚和重建层厚、16.5 mm/s进床速度、0.875螺距、1.25 mm重建间隔，常规平扫后进行增强扫描，采用高压注射器经肘静脉注入非离子型造影剂300 mgI/mL, 速度为3.5 mL/s, 采用17~22 s扫描延迟时间，造影剂注入时间与扫描时间相等。扫描完成后，将所有CT原始数据传至西门子syngo. via医学影像后处理工作站，进行颈动脉最大强度投影(MIP)、容积显示(VR)三维重建，范围自颈总动脉至颈内动脉入颅水平，进行图像的定量和定性分析。
1.3 观察指标
①统计并比较2组颈动脉狭窄程度(轻度，管径狭窄率 < 50%; 中度，管径狭窄率50%~70%; 重度，管径狭窄率>70%)、颈动脉粥样硬化斑块(包括软斑、硬斑、纤维斑、混合斑等)检出率、斑块形态(根据斑块与残留血管腔之间的交接面情况，分为规则、不规则2种形态)、斑块内溃疡(任意平面或角度的图像出现对比剂扩散到管腔外并沿斑块表面渗透至内部至少1 mm为溃疡，分为溃疡型、非溃疡型)、环形征(有开放环状高密度带包绕斑块，该斑块CT值≤130 HU但高于斑块周围组织)阳性率、颈动脉重构(根据病变部位以及病变的近端、远端参考血管面积，计算病变最狭窄部位面积/参考血管面积平均值即重构指数RI, RI≥1.10为颈动脉重构)率等指标[7-8]。②研究组患者以发病6个月内出现脑梗死、死亡、与症状相关的大动脉狭窄≥50%、心源性栓子需抗凝等情况为预后不良，统计其预后不良发生率。③比较研究组不同预后患者的颈动脉MSCTA检查结果，并采用Logistic回归模型分析颈动脉MSCTA检查结果独立评估预后不良风险的价值。
1.4 统计学分析
采用SPSS 21.0统计学软件分析数据，计数资料以[n(%)]表示，比较采用卡方检验、Fisher精确检验或Z检验，计量资料均符合正态分布，以(x±s)表示，比较采用t检验，采用Logistic回归模型分析颈动脉MSCTA检查结果独立评估患者预后不良的价值, P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 颈动脉MSCTA检查结果比较
研究组的中重度颈动脉狭窄患者占比、颈动脉粥样硬化斑块检出率、不规则型斑块率、溃疡型斑块率、环形征阳性率、颈动脉重构率均高于对照组，轻度狭窄及无狭窄患者占比低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 1。
表 1 2组颈动脉MSCTA检查结果比较[n(%)]MSCTA检查结果 研究组(n=40) 对照组(n=40) X2/Z P 狭窄程度 中重度狭窄 19(47.50) 10(25.00) 4.381 0.036 轻度狭窄、无狭窄 21(52.50) 30(75.00) 颈动脉粥样硬化斑块 有 31(77.50) 15(37.50) 13.095 < 0.001 无 9(22.50) 25(62.50) 斑块形态 不规则型 13(32.50) 3(7.50) 4.033 < 0.001 规则型 19(47.50) 12(30.00) 未见斑块 8(20.00) 25(62.50) 斑块溃疡 溃疡型 13(32.50) 4(10.00) 4.043 < 0.001 非溃疡型 20(50.00) 11(27.50) 未见斑块 7(17.50) 25(62.50) 环形征 阳性 10(25.00) 3(7.50) 4.028 < 0.001 阴性 23(57.50) 12(30.00) 未见斑块 7(17.50) 25(62.50) 颈动脉重构 有 19(47.50) 5(12.50) 11.667 < 0.001 无 21(52.50) 35(87.50) 2.2 研究组预后情况分析
研究组发病6个月内出现脑梗死者2例，死亡1例，与症状相关的大动脉狭窄≥50%者5例，心源性栓子需抗凝者3例，不良预后发生率为27.50%(11/40)。
2.3 研究组不同预后患者的颈动脉MSCTA检查结果比较
研究组中，预后不良患者的中重度颈动脉狭窄者占比、颈动脉粥样硬化斑块检出率、不规则型斑块率、溃疡型斑块率、环形征阳性率、颈动脉重构率均高于预后良好患者，轻度狭窄及无狭窄者占比低于预后良好患者，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 2。
表 2 研究组不同预后患者的颈动脉MSCTA检查结果比较[n(%)]MSCTA检查结果 预后不良(n=11) 预后良好(n=29) X2/Z P 狭窄程度 中重度狭窄 9(81.82) 10(34.48) 7.166 0.007 轻度狭窄、无狭窄 2(18.18) 19(65.52) 颈动脉粥样硬化斑块 有 11(100.00) 20(68.97) - 0.043 无 0 9(31.03) 斑块形态 不规则型 7(63.64) 6(20.69) 2.775 0.006 规则型 4(36.36) 15(51.72) 未见斑块 0 8(27.59) 斑块溃疡 溃疡型 9(81.82) 4(13.79) 3.827 < 0.001 非溃疡型 2(18.18) 18(62.07) 未见斑块 0 7(24.14) 环形征 阳性 7(63.64) 3(10.34) 3.375 < 0.001 阴性 4(36.36) 19(65.52) 未见斑块 0 7(24.14) 颈动脉重构 有 9(81.82) 10(34.48) 7.166 0.007 无 2(18.18) 19(65.52) 2.4 研究组颈动脉MSCTA检查结果独立评估患者预后不良风险的Logistic回归模型分析
以狭窄程度(重度狭窄=1，轻度狭窄、无狭窄=0)、颈动脉粥样硬化斑块(有=1, 无=0)、斑块形态(未见斑块=1, 规则=2, 不规则=3)、斑块溃疡(未见斑块=1, 非溃疡型=2, 溃疡型=3)、环形征(未见斑块=1, 阴性=2, 阳性=3)、颈动脉重构(有=1, 无=0)为自变量，以预后不良为因变量进行Logistic回归分析。结果显示，研究组MSCTA检查的颈动脉狭窄程度、斑块形态、斑块内溃疡、颈动脉重构率均可有效独立评估患者的不良预后风险。见表 3。
表 3 颈动脉MSCTA检查结果独立评估预后不良风险的Logistic回归模型分析自变量 β SE Wald P OR 95%CI 狭窄程度 1.566 0.326 14.735 < 0.001 4.787 2.527~9.070 颈动脉粥样硬化斑块 0.385 0.268 5.360 0.075 1.470 0.869~2.485 斑块形态 1.515 0.418 8.671 < 0.001 4.549 2.005~10.322 斑块溃疡 1.485 0.278 19.215 < 0.001 4.415 2.560~7.613 环形征 0.438 0.285 5.392 0.062 1.550 0.886~2.709 颈动脉重构 1.218 0.234 22.244 < 0.001 3.380 2.137~5.348 3. 讨论
颅内缺血可引起缺血缺氧损伤，而长期的脑缺血和脑组织损伤均可造成不可逆性脑损伤，明显影响患者的健康[9-10], 因此临床需对颅内缺血样改变进行及时有效的防治。本研究中颅内缺血性改变患者发病6个月内脑梗死、死亡、与症状相关的大动脉狭窄≥50%、心源性栓子需抗凝治疗等不良预后情况的发生率为27.50%, 与李琳琳等[11]报道的不良终点事件发生率27.33%相近，两者均有超过1/4的患者出现不良预后情况，表明颅内缺血性改变患者的预后情况有待改善。颅内血供主要由颈动脉提供，当颈动脉狭窄甚至闭塞时，颅内缺血明显，可引发明显的脑损伤，而颈部斑块脱落甚至可引发缺血性脑血管疾病。因此，准确评估颈动脉狭窄和斑块形成情况，有利于颅内缺血性改变的早期干预和预后改善。
目前，超声血管造影仍是诊断颈动脉粥样硬化狭窄的金标准，但血管造影具有一定的有创性，且由于投照体位限制等原因，斑块形态特点及斑块内变化状况无法全面显现[12-13]。因此，颈动脉粥样硬化狭窄评估方法的改进是目前亟需解决的问题。MSCTA技术近年来得以快速发展，其Z轴空间分辨率较高，通过独立的后处理工作站进行三维重建，可从多方面弥补超声血管造影的不足[14-16]。MSCTA的VR、MIP重建可从不同角度进行观察，故可更加全面地显示斑块的形态以及斑块表面的不规则变化[17-19]。本研究结果显示，研究组的中重度颈动脉狭窄患者占比、颈动脉粥样硬化斑块检出率、不规则型斑块率、溃疡型斑块率、环形征阳性率、颈动脉重构率均高于对照组，轻度狭窄及无狭窄患者占比低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 即颅内缺血性改变患者的颈动脉狭窄和颈动脉粥样硬化斑块形成更明显，其中以不规则型、溃疡型等为主，环形征阳性率高，且可存在颈动脉重构，进一步证明颈动脉粥样硬化狭窄和斑块形成在颅内缺血性改变中具有重要作用，与沈艳昌等[8]研究结论总体一致。
本研究分析了MSCTA颈动脉检查结果对颅内缺血性改变患者预后情况的评估价值，并比较了预后良好患者与预后不良患者的MSCTA颈动脉检查结果。结果显示，相较于预后良好患者，预后不良患者的中重度颈动脉狭窄者占比、颈动脉粥样硬化斑块检出率、不规则型斑块率、溃疡型斑块率、环形征阳性率、颈动脉重构率均较高，而轻度狭窄及无狭窄者占比较低，差异有统计学意义(P < 0.05)。进一步的Logistic回归分析结果证实, MSCTA检查的颈动脉狭窄程度、斑块形态、斑块内溃疡、颈动脉重构率等均可有效独立评估患者的不良预后发生风险。因此，在颅内缺血性改变早期进行颈动脉MSCTA检查能够确定颈动脉粥样硬化狭窄情况、斑块形态、斑块内溃疡情况以及颈动脉重构情况，可早期评估患者不良预后发生风险，为早期干预方案的制订提供参考意见，进而改善患者预后情况。
综上所述, MSCTA在颅内缺血性改变患者的颈动脉粥样硬化斑块形态特征和颈动脉狭窄程度评估中具有较高的应用价值，且检查结果可早期独立评估颅内缺血性改变患者的不良预后发生风险。采用MSCTA评估颅内缺血性改变患者颈动脉粥样硬化斑块形态特征可有效提高颅内缺血性改变的临床治疗水平。
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表 1 患者使用造影剂前后血常规变化情况
血常规指标 2 d前 第1天
12∶52第1天
14∶42第1天
18∶23第2天
05∶11第3天
05∶00第5天 第6天 第12天 第13天 血小板/(×109/L) 218 31 16.30 32 36 52 111 161 238 235 血小板分部宽度/fl 11.00 17.40 11.00 16.90 17.30 13.70 11.40 10.80 10.10 10.20 血小板容积/% 0.22 0.03 0.03 0.03 0.04 0.06 0.11 0.16 0.23 0.22 平均血小板体积/fl 10.10 9.30 10.70 8.70 10.00 10.80 10.30 10.10 9.70 9.60 血红蛋白/(g/L) 138 127 118 126 125 115 117 121 109 109 红细胞压积/% 41.80 38.60 35.60 38.00 37.20 35.30 35.10 37.00 33.20 32.90 平均红细胞体积/fL 93.70 95.10 92.20 94.80 95.50 95.70 93.10 92.70 96.80 96.20 白细胞/(×109/L) 7.03 6.51 10.20 1.50 6.75 5.06 5.41 6.41 12.15 5.46 中性粒细胞/(×109/L) 4.81 6.12 9.79 9.90 4.93 2.90 3.23 4.26 9.73 3.50 中性粒细胞占比/% 68.40 94.10 95.90 94.30 73.00 57.30 59.60 66.40 80.10 64.20 嗜酸性粒细胞/% 0.03 0.05 0.01 0.02 0.05 0.06 0.09 0.05 0.01 0.09 嗜碱性粒细胞/% 0.04 0.01 0.01 0 0.01 0.02 0.02 0.03 0.02 0.03 单核细胞/% 0.28 0.06 0.19 0.42 0.62 0.57 0.41 0.4 0.66 0.34 淋巴细胞/% 1.87 0.27 0.20 0.16 1.14 1.51 1.66 1.67 1.73 1.50 超敏C反应蛋白/(mg/L) 0.36 0.41 1.64 12.43 46.11 34.75 7.84 3.18 4.55 8.70 血浆D-二聚体/(mg/L) 0.29 4.09 2.41 1.93 1.41 
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