加速康复外科在微创经椎间孔腰椎椎体间融合术围术期的应用价值

李玲; 黄容; 周玉梅

doi:10.7619/jcmp.20212685

加速康复外科在微创经椎间孔腰椎椎体间融合术围术期的应用价值

湖北省武汉市第三医院骨科二病区, 湖北武汉, 430000

详细信息

通讯作者:
周玉梅, E-mail: lwz8ql@163.com

中图分类号: R687.3;R681.5
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出版历程
- 收稿日期: 2021-07-01
- 网络出版日期: 2022-03-21
- 发布日期: 2022-02-27

Value of enhanced recovery after surgery in patients undergoing minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion during perioperative period

the Second Ward of Orthopedics Department, Wuhan Third Hospital of Hubei Province, Wuhan, Hubei, 430000

摘要

摘要:
目的探讨加速康复外科(ERAS)在腰椎管狭窄症患者微创经椎间孔腰椎椎体间融合术(MIS-TLIF)围术期的应用价值。
方法选取在脊柱外科住院接受MIS-TLIF治疗的120例腰椎管狭窄症患者为研究对象，随机分为观察组和对照组，每组60例。观察组实施ERAS管理，对照组实施常规管理。比较2组患者围术期镇痛药物使用情况(药物品种及用量)、住院时间、术中出血量，并比较术前、术后1 d疼痛评分和术后进食时间、术后下地时间、住院时间、术后恢复情况、满意度情况。
结果观察组术中出血量为(66.02±32.04) mL, 少于对照组的(94.04±37.02) mL, 差异有统计学意义(P < 0.001); 观察组住院时间为(2.42±1.13)d，短于对照组的(4.01±1.98)d，差异有统计学意义(P < 0.001)。观察组术后1 d焦虑评分、疼痛评分分别为(8.46±6.31)、(1.88±0.24)分，均低于术前，差异有统计学意义(P < 0.05)。观察组阿片类药物围术期用量、术后1 d疼痛评分低于对照组，术后下地时间、术后进食时间早于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。观察组患者术后日常生活活动能力(ADL)评分、满意度高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。
结论将ERAS应用于接受MIS-TLIF治疗的腰椎管狭窄症患者，可降低患者焦虑评分、疼痛评分和镇痛药物使用量，加快术后康复，改善康复效果，提高患者满意度。
- 加速康复外科 /
- 腰椎管狭窄 /
- 微创经椎间孔腰椎椎体间融合术 /
- 围术期
Abstract:
Objective To investigate the application value of enhanced recovery after surgery (ERAS) in patients with lumbar spinal stenosis under minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion (MIS-TLIF) in perioperation.
Methods A total of 120 hospitalized patients with lumbar spinal stenosis who underwent MIS-TLI treatment in the spinal surgery department were selected, and were divided into observation group(n=60) and control group(n=60). The observation group underwent ERAS management and the control group underwent ordinary management. The use of analgesics during the perioperative period of the two groups (varieties of drugs and amount of drugs), the length of hospital stay, and intraoperative blood loss were recorded. Preoperative and postoperative pain scores, postoperative feeding time, postoperative ground time, postoperative length of hospital stay, postoperative recovery and satisfaction were compared.
Results The intraoperative blood loss of patients in the observation group was(66.02±32.04) mL, which was significantly less than (94.04±37.02) mL of the control group (P < 0.001). The length of hospitalization in the observation group was (2.42±1.13) d, which was shorter than (4.01±1.98) d in the control group (P < 0.001). The anxiety score and pain score of the observation group 1 day after surgery were (8.46±6.31) and (1.88±0.24), respectively, which were lower than those before surgery (P < 0.05). The perioperative dosage of opioids and postoperative pain score one day after surgery in the observation group were lower than those in the control group, and the postoperative ground time and postoperative eating time were earlier than those in the control group (P < 0.05). The activities of daily living (ADL) score and satisfaction of patients in the observation group were higher than those in the control group (P < 0.05).
Conclusion ERAS for patients with lumbar spinal stenosis undergoing minimally invasive transformational lumbar inter body fusion can reduce the patient's anxiety and pain scores, decrease the use of analgesics, further promote postoperative recovery, improve the rehabilitation effect and patients'satisfaction.
- enhanced recovery after surgery /
- lumbar spinal stenosis /
- minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion /
- perioperative period

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下肢动脉硬化闭塞症(ASO)是肢体慢性缺血性疾病，主要表现为下肢疲劳、酸痛等^[1]。近年来, ASO的发病率逐年升高，已成为导致下肢截肢的重要原因，严重影响患者的生活质量^[2]。临床常采用支架植入术治疗ASO, 但介入治疗后血管再狭窄率较高，会降低介入治疗效果，不利于患者预后，因此预测术后血管再狭窄的发生具有重要价值^[3]。血管内皮细胞产生、释放的收缩因子和舒张因子在生理状态下保持动态平衡，可维持血管张力，保障血流正常。内皮素-1(ET-1)和一氧化氮(NO)分别为收缩因子和舒张因子，可刺激血管平滑肌细胞收缩和诱导血管平滑肌细胞舒张，其中ET-1是在血管疾病中起重要作用的损伤因子, NO是在一氧化氮合酶催化下生成的生物活性松弛因子^[4]。支架植入可使血管内皮细胞受损，导致ET-1增加，还可破坏血管收缩与舒张平衡，导致血管收缩和狭窄^[5]。唐欣等^[6]报道, ET-1可预测血管再狭窄的发生。C反应蛋白(CRP)是反映机体炎症反应的敏感指标，监测介入治疗后CRP水平变化对预测术后血管再狭窄的发生具有重要价值^[7]。本研究探讨了血清ET-1、NO、CRP水平与ASO患者支架植入术后再狭窄的关系，现报告如下。

1. 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019年3月—2021年3月广东省人民医院河源医院收治的行支架植入术治疗的173例ASO患者的临床资料。纳入标准: ①符合《下肢动脉硬化性闭塞症治疗指南》^[8]中诊断标准者; ②年龄20~80岁者; ③临床资料完整者。排除标准: ①恶性肿瘤患者; ②凝血功能异常者; ③未接受手术治疗者。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

1.2.1 术后再狭窄判断

患者术后1个月至门诊复查, CT血管造影显示支架内或支架两端5 mm内管腔狭窄率>50%, 即判断为术后再狭窄。根据术后1个月是否出现再狭窄将患者分为再狭窄组22例和未狭窄组151例。

1.2.2 临床资料收集

收集患者年龄、性别、体质量指数(BMI)、吸烟、高血压、高脂血症、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)和糖化血红蛋白(HbA1c)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、ET-1、NO、CRP水平等资料。

1.3 观察指标

采用全自动生化分析仪(HLC-723G8)检测HbA1c、TC、TG、LDL-C、ET-1、NO、CRP水平，操作过程严格按说明书进行。采用血压计数仪测定SBP、DBP。计算BMI, 公式为BMI=体质量(kg)/身高(m)²。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0统计学软件分析数据，计数资料、计量资料分别以[n(%)]、(x±s)表示，比较分别行χ²检验、t检验，采用多因素Logistic回归分析探讨ASO患者支架植入术后再狭窄的危险因素，绘制受试者工作特征(ROC)曲线，计算曲线下面积(AUC), 评价血清ET-1、NO、CRP水平单独和联合诊断ASO患者支架植入术后再狭窄的价值, P < 0.05为差异有统计学意义。

2. 结果

2.1 再狭窄组和未狭窄组临床资料比较

2组吸烟情况及HbA1c、ET-1、NO、CRP水平比较，差异有统计学意义(P < 0.05), 2组年龄、性别、BMI、SBP、DBP、高血压、高脂血症情况及TC、TG、LDL-C水平比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表 1。

表 1 再狭窄组和未狭窄组临床资料比较[n(%)](x±s)

指标		再狭窄组(n=22)	未狭窄组(n=151)	t/χ²	P
年龄/岁		55.43±7.26	54.87±7.20	0.340	0.734
性别	男	13(59.09)	80(52.98)	0.288	0.591
	女	9(40.91)	71(47.02)
BMI/(kg/m²)		22.80±4.03	22.91±4.06	0.119	0.906
SBP/mmHg		131.15±20.69	128.52±19.07	0.598	0.551
DBP/mmHg		82.44±15.19	79.60±14.22	0.868	0.387
吸烟		15(68.18)	49(32.45)	10.518	0.001
高血压		10(45.45)	70(46.61)	0.006	0.937
高脂血症		8(36.36)	43(28.48)	0.575	0.448
HbA1c/%		8.90±2.04	5.33±1.86	8.308	< 0.001
TC/(mmol/L)		5.11±1.03	5.02±0.95	0.411	0.682
TG/(mmol/L)		2.03±0.14	1.99±0.10	1.658	0.099
LDL-C/(mmol/L)		3.04±0.22	2.98±0.18	1.418	0.158
ET-1/(ng/L)		68.52±10.33	55.26±7.31	7.503	< 0.001
NO/(μmol/L)		37.90±7.22	30.60±4.52	6.486	< 0.001
CRP/(mg/L)		25.68±6.41	14.62±3.25	12.811	< 0.001
BMI: 体质量指数; SBP: 收缩压; DBP: 舒张压; HbA1c: 糖化血红蛋白; TC: 总胆固醇; TG: 甘油三酯; LDL-C: 低密度脂蛋白胆固醇; ET-1: 内皮素-1; NO: 一氧化氮; CRP: C反应蛋白。

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2.2 临床资料对ASO患者支架植入术后再狭窄的多因素分析

将支架植入术后再狭窄设为因变量，将表 1单因素分析中差异有统计学意义的因素设为自变量进行赋值(吸烟史，有=1, 无=0; HbA1c, ≥6%=1、 < 6%=0; ET-1, ≥60 g/L=1、 < 60 g/L=0; NO, ≥32 μmol/L=1、 < 32 μmol/L=0; CRP, ≥20 mg/L=1、 < 20 mg/L=0), 进行多因素Logistic回归分析。结果显示，吸烟、HbA1c≥6%、ET-1≥60 g/L、NO≥32 μmol/L、CRP≥20 mg/L为ASO支架植入术后再狭窄的独立危险因素(P < 0.05)，见表 2。

表 2 支架植入术后再狭窄的多因素分析

变量	β	SE	Wald χ²	P	OR	95%CI
吸烟	0.335	0.112	8.947	0.003	1.398	1.122~1.741
HbA1c	0.345	0.126	7.497	0.006	1.412	1.103~1.808
ET-1	0.401	0.110	13.289	< 0.001	1.493	1.204~1.853
NO	0.405	0.106	14.598	< 0.001	1.499	1.218~1.846
CRP	0.392	0.114	11.824	< 0.001	1.480	1.184~1.850
HbA1c: 糖化血红蛋白; ET-1: 内皮素-1; NO: 一氧化氮; CRP: C反应蛋白。

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2.3 血清ET-1、NO、CRP单独和联合检测对ASO患者支架植入术后再狭窄的预测效能

ROC曲线显示，血清ET-1、NO、CRP水平联合检测诊断ASO患者支架植入术后再狭窄的AUC大于单独检测，差异有统计学意义(P < 0.05), 见图 1。

图 1 ET-1、NO、CRP诊断ASO患者支架植入术后再狭窄的ROC曲线

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3. 讨论

支架是外部刺激物，植入体内后会导致血小板聚集，产生炎症因子，引起血栓形成，同时白细胞聚集在血管损伤部位介导炎症反应，使平滑肌细胞迁移和增殖，造成内膜增生，导致支架术后再狭窄的发生^[9-11]。本研究共纳入173例ASO患者，术后再狭窄发生率为12.72%(22/173), 提示支架植入术后再狭窄发生风险较高。肖永生等^[12]指出, ET、NO水平高表达可增加ASO患者支架植入术后再狭窄的发生风险。本研究发现, ASO支架植入术后再狭窄患者血清ET-1、NO、CRP水平显著高于未再发狭窄患者，多因素Logistic回归分析显示, ET-1、NO、CRP水平高表达为ASO患者支架植入术后再狭窄的独立危险因素。进一步分析可能原因: ① ET、NO由内皮细胞释放(ET-1是血管收缩作用最强的物质, NO具有血管舒张功能)，是维持血管舒缩功能的活性物质。内皮细胞损伤时，体内收缩因子、扩张因子平衡被打破，导致血小板黏附。介入治疗可损伤血管内皮细胞，减少NO并增加ET; 内皮细胞对平滑肌细胞的接触抑制丧失使平滑肌增殖，导致血管再狭窄^[13-14]。②血清CRP对机体炎症的反应极为敏感，机体受到炎性刺激时CRP合成增加，其水平升高可诱导细胞黏附分子产生，促进单核细胞表面组织因子表达和巨噬细胞的吞噬，损伤血管内皮功能，导致血管内皮增生; 同时其可使NO释放减少，使环磷酸鸟苷高水平表达，进而增高细胞内游离钙离子浓度，且可作用于内皮细胞，诱发管壁炎症反应，导致介入治疗后血管再狭窄的发生^[15]。

相关报道^[16]显示，支架植入术后再狭窄主要与吸烟、高血糖有关。本研究发现, ASO支架植入术后再狭窄患者中，吸烟者占68.18%，显著高于未发生再狭窄患者组的32.45%, 表明吸烟可增加ASO患者支架植入术后再狭窄发生风险。多因素Logistic回归分析显示，吸烟、HbA1c水平高表达为ASO支架植入术后再狭窄的独立危险因素。分析可能原因: ①香烟燃烧后会产生多种化合物，如焦油、尼古丁、一氧化碳等，其中尼古丁可改变血管内皮细胞功能，引起血管壁炎症，还能增加血液黏度，损伤血管内皮细胞，诱发血栓形成; 吸烟可减少纤维蛋白溶解，加速血小板聚集，导致ASO患者支架植入后再狭窄^[17-18]。②血液中的葡萄糖可降低内皮细胞复制和修复能力，其浓度不断升高可导致血液黏度增加，促进血栓形成; 脂质代谢异常与糖基化终末产物产生相互作用可导致动脉粥样硬化斑块形成，促进血管内膜增生，导致支架植入后再狭窄^[19-20]。ROC曲线显示，血清ET-1、NO、CRP联合检测诊断ASO患者支架植入术后再狭窄的AUC大于单独检测，提示血清ET-1、NO、CRP水平诊断支架植入术后再狭窄的价值较高。值得注意的是，本研究为回顾性分析，且纳入样本量较少，未来有待扩大样本量进一步论证。

综上所述, HbA1c≥6%、ET-1≥60 g/L、NO≥32 μmol/L、CRP≥20 mg/L为ASO患者支架植入术后再狭窄的危险因素。血清ET-1、NO、CRP水平联合检测对术后再狭窄的预测价值较高，临床应监测患者血清ET-1、NO、CRP水平并予以针对性措施，以降低术后再狭窄发生率，改善患者预后。

表 1 2组患者一般资料比较(x±s)[n(%)]

指标		观察组(n=60)	对照组(n=60)	t/χ²	P
年龄/岁		64.12±4.61	62.36±5.02	1.931	0.104
性别男		20(33.33)	22(36.67)	2.033	0.146
女		40(66.67)	38(63.33)
病程/月		18.23±4.62	17.96±3.80	1.613	0.914
腰椎滑脱水平	Ⅰ度	46(76.67)	45(75.00)	1.923	0.328
	Ⅱ度	14(23.33)	15(25.00)
手术节段	L₁~L₂	2(3.33)	3(5.00)	1.046	0.551
	L₂~L₃	4(6.67)	5(8.33)
	L₃~L₄	8(13.33)	10(16.67)
	L₄~L₅	41(68.33)	40(66.67)
	L₅~S₁	5(8.33)	2(3.33)

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表 2 2组患者不同时点焦虑评分、疼痛评分比较(x±s) 分

组别	焦虑评分		VAS评分
组别	术前	术后1 d	术前	术后1 d
对照组(n=60)	13.02±4.12	9.02±4.03^*	7.59±0.84	2.92±0.33^*
观察组(n=60)	12.33±3.46	8.46±6.31^*	7.41±0.78	1.88±0.24^*#
VAS: 视觉模拟评分法。与术前比较, *P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。

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表 3 2组患者镇痛药物使用情况比较(x±s) mg

组别	镇痛药物总用量		阿片类药物围术期总用量
组别	术后当天	术后1 d	阿片类药物围术期总用量
对照组(n=60)	39.66±13.28	44.88±15.26	192.81±48.72
观察组(n=60)	23.21±10.04^*	21.62±8.72^*	64.23±18.72^*
与对照组比较, *P < 0.05。

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表 4 2组患者恢复情况及满意度比较(x±s)

组别	术后下地时间/h	术后进食时间/h	ADL评分/分	满意度/%
对照组(n=60)	12.82±6.01	8.12±0.41	52.33±15.03	76.67
观察组(n=60)	6.33±3.04^*	2.04±0.26^*	75.12±10.04^*	93.33^*
ADL: 日常生活活动能力。与对照组比较, *P < 0.05。

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参考文献(14)

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施引文献(2)

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1. 资料与方法
1.1 一般资料
1.2 方法
1.2.1 术后再狭窄判断
1.2.2 临床资料收集
1.3 观察指标
1.4 统计学处理
2. 结果
2.1 再狭窄组和未狭窄组临床资料比较
2.2 临床资料对ASO患者支架植入术后再狭窄的多因素分析
2.3 血清ET-1、NO、CRP单独和联合检测对ASO患者支架植入术后再狭窄的预测效能
3. 讨论

1. 资料与方法
1.1 一般资料
1.2 方法
1.2.1 术后再狭窄判断
1.2.2 临床资料收集
1.3 观察指标
1.4 统计学处理
2. 结果
2.1 再狭窄组和未狭窄组临床资料比较
2.2 临床资料对ASO患者支架植入术后再狭窄的多因素分析
2.3 血清ET-1、NO、CRP单独和联合检测对ASO患者支架植入术后再狭窄的预测效能
3. 讨论

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