Curative effect of conservative versus surgical treatment for tendinous mallet finger deformity and its influencing factors
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摘要:目的 比较腱性锤状指保守治疗与手术治疗的疗效并分析疗效的影响因素。方法 选取108例腱性锤状指患者作为研究对象，根据治疗方法的不同分为保守治疗组和手术治疗组，每组54例。保守治疗组采用支具固定6~8周，并指导功能锻炼。手术治疗组采用手术治疗(根据不同伤情分别选用长肌腱腱片移植术、伸肌腱止点重建术、伸肌腱直接缝合术治疗)，术后予石膏托保护固定6周并进行功能锻炼。随访并比较2组患者患指活动度、欠伸角度、疼痛情况和并发症情况，采用Dargan功能评定法综合评定2组疗效，基于线性相关分析法分析疗效的影响因素。结果 保守治疗组随访5~8个月，平均6.3个月; 手术治疗组随访4~8个月，平均6.8个月。保守治疗组优良率为81.48%, 手术治疗组优良率为87.04%, 差异无统计学意义(P>0.05)。保守治疗组患者受伤至治疗时间与疗效呈显著相关性(P < 0.05), 年龄、受伤指别均与疗效无显著相关性(P>0.05); 手术治疗组患者受伤至治疗时间、年龄、指别均与疗效无显著相关性(P>0.05)。手术治疗组中，伸肌腱直接缝合术的优良率高于另外2种术式，但差异无统计学意义(P>0.05)。结论 腱性锤状指患者可首选支具固定保守治疗，但受伤超过3周者建议直接行手术治疗，保守治疗失败并不影响手术治疗效果。Abstract:Objective To compare the clinical effect of conservative treatment and surgical treatment of mallet finger and to analyze the factors affecting the treatment effect.Methods A total of 108 cases with tendinous mallet finger deformity were collected and divided into conservative treatment group(n=54) and surgical treatment group(n=54) according to treatment methods. The conservative treatment group was immobilized with braces for 6 to 8 weeks and instructed for functional exercise, while the surgical treatment group received surgical treatment (longus tendon sheet graft transplantation, extensor tendon insertion reconstruction and direct extensor tendon suture were used respectively according to different injuries), and the patients were protected and fixed with plaster for 6 weeks and underwent functional exercise. The patients of two groups were followed up and compared in terms of wounded finger motion, under-extension angle, pain and complications. The treatment effects of the two groups were evaluated comprehensively by Dargan functional assessment method, and the factors affecting the treatment effect were analyzed by correlation analysis method.Results The follow-up time was 5 to 8 months in the conservative treatment group, and 4 to 8 months in the surgical treatment group, with average of 6.3 months, and 6.8 months, respectively. The excellent and good rate of the conservative treatment group was 81.48%, and 87.04% in the surgical treatment group, but there was no significant difference in the excellent and good rate between the two groups (P>0.05). The time from injury to treatment was correlated with the curative effect in conservative treatment group (P < 0.05), while efficacy had no correlations with age and injuries fingers (P>0.05). There were no significant correlations of the time from injury to treatment, age, injuries fingers with efficacy in the surgical treatment group (P>0.05). The excellent and good rate of direct extensor tendon suture in the surgical treatment group was higher than the other two methods, but the difference was not statistically significant (P>0.05).Conclusion For patients with tendinous mallet finger deformity, brace fixation is the priority for conservative treatment, but surgery is recommended for those with more than 3 weeks of injuries. The failure of conservative treatment does not affect the postoperative outcomes of surgical treatment.
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脊柱结核是最常见的肺外结核，常继发于肺结核，除具有肺结核的临床表现外，还具有胸腰椎疼痛、活动障碍等表现，严重者还会出现脊柱变形，严重降低患者的生活质量[1]。严重的脊柱结核需要手术治疗，但术后存在手术部位感染(SSI)的风险，考虑与机体免疫力下降、长期抗结核治疗以及手术创伤等因素有关[2]。SSI可导致住院时间延长、手术疗效不佳以及生活质量下降等不良结局[3], 而如何预防SSI发生也是改善脊柱结核患者临床预后的重要课题。研究[4]认为，微创术式可能较传统开放术式的SSI发生率会下降，但样本量太少，证据不足。有研究[5]报道了数例外科术后SSI的发生情况，但无法总结影响SSI发生的主要危险因素。本研究分析脊柱结核患者外科术后SSI的发生情况和危险因素，并构建列线图模型，现将结果报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2015年1月—2020年6月海安市人民医院确诊脊柱结核的280例患者的临床资料，均采用统一外科术式，由本院经验丰富的外科医师和护理团队进行管理。根据4∶1比例随机分为训练集220例和验证集60例，根据术后1个月是否发生SSI将训练集分为SSI组58例和无SSI组162例，验证集有17例发生SSI。本研究经过医院伦理委员会审核批准(HARY-2015A019)。
纳入标准: ①年龄>18岁者; ②符合脊柱结核的病原学和影像学检查者，可同时合并肺结核; ③接受规范的抗结核药物治疗者; ④手术顺利完成，所有患者均康复出院; ⑤临床资料完整者。排除标准: ①合并其他部位结核者，如睾丸结核; ②合并严重肺结核病变者以及肺功能障碍、抗结核效果差者; ③存在其他原发重症感染者，如脓毒症; ④既往有脊柱创伤或手术史者; ⑤患者存在原发脑源性疾病、外周神经肌肉源性疾病、自身免疫性疾病等。
1.2 研究方法
参照既往文献[6-7]报道的与SSI相关的因素，本研究主要统计临床指标、血生化和手术指标，其中临床指标包括患者性别、年龄、体质量指数、基础疾病(高血压和糖尿病)、疼痛视觉模拟量表(VAS)评分、Oswestry功能障碍指数问卷表(ODI)、肺结核病程和抗结核时间、美国脊髓损伤协会(ASIA)严重程度分级、病变节段、脓肿、发热、盗汗，血生化包括红细胞沉降率、C反应蛋白(CRP)、白细胞计数、中性粒细胞与淋巴细胞比值(NLR)、血红蛋白、谷氨酸-丙酮酸转氨酶(ALT)、血肌酐、白蛋白，手术指标包括手术时间、引流时间、切口长度、出血量、手术入路、钛网、内固定、局部链霉素、脊柱后凸。所有资料均来源于患者的住院电子病历系统。
1.3 评价标准
① SSI定义为术后出现皮肤红肿，伴或不伴脓液持续排出，分泌物中结核抗酸杆菌呈阳性; CT或者MRI表现为炎症感染灶[8]。术前和术后常规应用抗生素预防，术后注意观察引流液颜色和性状，及时判断有无SSI发生。② VAS采用数值法表示，即0~10分，评分越高表示疼痛越严重。③ ODI包括10个项目，每个项目设置0~5级，共6个等级，总分越高表示症状越严重。④ ASIA分为A~E级，共5个等级，E~A依次升高表示损伤越严重。
1.4 统计学分析
采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，两组间比较采用t检验，计数资料以[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验; 采用LASSO回归模型筛选非共线性指标，采用多因素Logistic回归模型筛选SSI的独立因素，方法为逐步后退法; 采用R软件建立列线图模型，利用训练集数据进行内部验证，采用Bootstrap法(重复抽样1 000次)计算一致性指数(C-index); 利用验证集数据进行外部验证，采用受试者工作特征(ROC)曲线计算曲线下面积(AUC)，采用校正曲线计算列线图预测SSI概率与实际发生率的吻合性，采用决策曲线计算列线图的临床获益比。选择双侧检验，P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 训练集与验证集患者临床资料比较
训练集的220例患者中，男136例，女84例，平均年龄为(56.7±8.5)岁, SSI发生率为26.4%(58/220); 验证集的60例患者中，男36例，女24例，平均年龄为(58.4±9.7)岁, SSI发生率为28.3%(17/60)。训练集与验证集患者的性别、年龄和SSI发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。
2.2 训练集中SSI组与无SSI组临床资料比较
单因素分析发现，与无SSI组患者比较, SSI组患者年龄增大，肺结核病程和抗结核时间延长，病变节段和脓肿增多, ASIA分级增加，红细胞沉降率、CRP和NLR升高，手术时间和引流时间延长，切口长度增加，白蛋白水平下降，差异均有统计学意义(P < 0.05)。见表 1。
表 1 训练集SSI组与无SSI组临床资料的比较(x±s)[n(%)]临床资料 分类 无SSI组(n=162) SSI组(n=58) t/χ2 P 性别 男 102(63.0) 34(58.6) 0.341 0.559 女 60(37.0) 24(41.4) 年龄/岁 53.7±7.4 62.3±6.7 5.968 0.001 体质量指数/(kg/m2) 23.4±1.7 23.5±1.9 0.456 0.523 高血压 48(29.6) 17(29.3) 0.002 0.964 糖尿病 14(8.6) 6(10.3) 0.150 0.699 VAS评分/分 4.8±1.9 4.5±1.6 0.824 0.301 ODI/分 18.4±4.2 17.5±3.6 0.963 0.124 耐药结核菌感染 29(17.9) 13(22.4) 0.563 0.453 抗结核药物有效 136(84.0) 49(84.5) 0.009 0.924 肺结核病程/月 36.7±14.2 45.5±13.6 5.023 0.008 抗结核时间/月 12.3±5.7 25.4±8.9 8.412 < 0.001 ASIA A~D级 122(75.3) 34(58.6) 5.766 0.016 E级 40(24.7) 24(41.4) 病变节段/个 1.7±0.5 2.4±0.6 4.526 0.013 脓肿 24(14.8) 17(29.3) 5.918 0.015 发热 147(90.7) 50(86.2) 0.938 0.333 盗汗 116(71.6) 38(65.5) 0.754 0.385 红细胞沉降率/(mm/h) 42.3±15.7 58.6±15.9 9.635 < 0.001 CRP/(mg/L) 17.8±9.2 26.9±8.7 8.234 < 0.001 白细胞计数/(×109/L) 13.9±4.5 15.6±4.2 1.201 0.113 NLR 2.6±1.3 3.8±1.2 4.659 0.008 血红蛋白/(g/L) 112.3±10.5 108.9±9.3 0.724 0.263 ALT/(U/L) 63.4±11.8 65.9±12.3 0.639 0.352 血肌酐/(μmol/L) 142.3±22.8 156.9±23.4 0.428 0.523 白蛋白/(g/L) 41.2±6.5 32.9±5.6 5.969 0.001 手术时间/min 134.6±25.9 165.9±32.4 12.325 < 0.001 引流时间/d 4.4±1.2 6.9±1.6 4.236 0.019 切口长度/cm 8.8±1.5 11.5±2.6 5.032 0.009 出血量/mL 148.9±26.5 156.9±23.4 1.041 0.225 手术入路 前向 89(54.9) 30(51.7) 0.178 0.673 后向 73(45.1) 28(48.3) 钛网 69(42.6) 26(44.8) 0.087 0.768 内固定 139(85.8) 48(82.8) 0.310 0.577 病灶清除彻底 156(96.3) 55(94.8) 0.235 0.628 局部链霉素 156(96.3) 55(94.8) 0.235 0.628 脊柱后凸 52(32.1) 17(29.3) 0.154 0.694 VAS: 疼痛视觉模拟量表; ODI: Oswestry功能障碍指数问卷表; ASIA: 美国脊髓损伤协会; CRP: C反应蛋白; NLR: 中性粒细胞与淋巴细胞比值; ALT: 谷氨酸-丙酮酸转氨酶。 2.3 SSI危险因素的LASSO回归
将训练集中比较的差异有统计学意义的指标纳入LASSO回归模型，共筛选出6个非共线性的独立预测指标，即病变节段、脓肿、切口长度、引流时间、NLR和白蛋白。见图 1。
2.4 SSI危险因素的Logistic回归
在训练集中，将病变节段、切口长度、引流时间、NLR和白蛋白转换为二分类变量，即病变节段(< 2个=0, ≥2个=1)、切口长度(< 10 cm=0, ≥10 cm=1)、引流时间(< 5 d=0, ≥5 d=1)、NLR(< 3.5=0, ≥3.5=1)、白蛋白(≥35 g/L=0, < 35 g/L=1)、脓肿(无=0, 有=1)均作为自变量, SSI(否=0, 是=1)作为因变量，纳入多因素Logistic回归模型，结果显示病变节段≥2个、脓肿、切口长度≥10 cm、引流时间≥5 d、NLR≥3.5和白蛋白 < 35 g/L是SSI发生的强效预测因子(P < 0.05)。见表 2。
表 2 训练集SSI危险因素的Logistic回归因素 β Wald P OR 95%CI 病变节段≥2个 0.512 6.325 0.001 1.568 1.321~1.896 脓肿 0.859 12.126 < 0.001 1.956 1.632~2.358 切口长度≥10 cm 0.356 5.658 0.003 1.342 1.124~1.776 引流时间≥5 d 0.756 9.421 < 0.001 1.745 1.402~1.963 NLR≥3.5 0.912 15.523 < 0.001 2.023 1.548~2.528 白蛋白 < 35 g/L 1.102 23.326 < 0.001 2.235 1.754~2.569 2.5 训练集SSI的列线图模型
采用R软件根据Logistic回归筛选的主要危险因素对应权重系数建立列线图模型，总分220分，见图 2。以1例脊柱结核患者为例，术前影像学检查显示病变节段累及下胸椎和腰椎共3个节段，对应分值为25分; 脊柱旁有脓肿感染灶，对应分值为30分; 手术后向入路切口长度为11 cm, 对应分值为20分; 术后引流时间为7 d, 对应分值为27分; 术前NLR为3.7，对应分值为33分; 术前白蛋白为33 g/L, 对应分值为38分; 各项相加得到总分为173分，对应风险高于0.99，提示SSI的发生概率非常高。
2.6 列线图的内部与外部验证
训练集的C-index为0.895(95%CI: 0.842~0.943，P < 0.001), ROC计算列线图预测训练集SSI的AUC为0.885(95%CI: 0.834~0.936, P < 0.001), 验证集的AUC为0.839(95%CI: 0.778~0.886, P < 0.001)，提示模型具有较高的预测效能，见图 3。训练集和验证集的校正曲线显示，列线图的预测概率与实际SSI发生率有较好的吻合性，见图 4。决策曲线显示训练集和验证集的列线图均有较好的临床获益比，见图 5。
3. 讨论
尽管腰骶部结核的外科治疗是安全有效的，但仍有一定的SSI发生风险[9-10], 而SSI将导致术后康复时间延长，费用增加，也显著增加了患者痛苦，降低术后疗效。因此，早期干预SSI发生的高危因素是降低SSI发生风险的重要途径。既往小样本研究[11-12]报道了脊柱结核术后SSI的发生，但是无法满足统计学筛选危险因素的最低要求，对指导临床实践的价值有限。脊柱结核手术后植入失败被认为是SSI发生的危险因素之一[13-14]。手术部位常见的并发症包括SSI、延迟愈合和窦道, SSI总体发生率较低，但临床风险较高，仍然需要引起临床医生的高度重视[15-16]。
本研究结果显示，脊柱结核术后1个月SSI发生率为26.4%~28.3%。不同研究[17-18]报道的SSI发生率可能不同，这与纳入患者病情特征、种族以及手术经验等因素有关。SSI组与无SSI组患者在年龄、肺结核病程和抗结核时间、病变节段和脓肿、ASIA分级、红细胞沉降率、CRP、NLR、手术时间和引流时间、切口长度以及白蛋白等方面比较，差异有统计学意义(P < 0.05)。分析原因为: ①年龄越大提示机体对手术创伤和结核的抵抗力下降，术后伤口愈合时间延长，暴露细菌感染的风险也就越高。CHEN L Y等[19]研究认为年龄可导致脊柱结核患者手术部位感染的风险增加，对高龄患者需要注意调整抗生素剂量和疗程。②原发肺结核是脊柱结核的重要独立危险因素，长期的肺结核病程以及抗结核药物应用会导致机体的抵抗力下降，结核菌素造成肺外毒性损伤，是脊柱旁脓肿感染灶发生的重要原因。KHANNA K等[20]研究认为合并肺结核患者更易发生手术部位感染，并提出脊柱结核的手术禁忌证。③病变节段多和脓肿往往提示病情严重，手术风险较高，切除范围加大，对脊柱旁组织的损伤风险也就越高，更易造成感染的扩散。LIU H等[21]研究认为病变节段和脓肿是导致术后手术部位感染的重要危险因素，并提出血清NLR对术后手术部位感染的预测价值。④ ASIA分级是客观评价脊柱结核损伤程度的量化工具，具有较好的准确性。HERSH A M等[22]认为ASIA分级是客观评价脊柱手术患者术后并发症发生风险的重要依据。⑤红细胞沉降率、CRP和NLR是反映机体炎症状态和免疫状况的重要指标，红细胞沉降率和CRP能够早期反映结核感染的炎症程度, NLR则是综合评价机体炎症状态与免疫状况的高效指标。VANINO E等[23]认为系统性评价脊柱结核患者术前和术后炎症水平对预测相关并发症的发生至关重要，同时也为制订恰当的药物干预方案提供了依据。⑥手术时间、引流时间和切口长度反映了手术的创伤程度，手术时间越长，伤口暴露的时间也就越长，越容易受到细菌的感染; 引流时间越长提示术后炎性渗出量越多，伤口愈合时间越长，感染风险也就越高; 切口长度越长提示伤口感染的风险增高，多粘连节段通常需要较长的手术切口以暴露手术场，以便充分清除病灶和植入内固定装置; 长手术切口的愈合速度通常更慢，感染率也明显升高。陈洋等[24]提出加速康复外科理念对促进脊柱结核患者术后快速康复具有重要意义。⑦白蛋白是综合评估机体营养状况和抵抗力的客观指标，对维持血管渗透压十分重要。白蛋白越低提示SSI的发生风险越高。肺结核导致患者食欲差和营养摄入不足，白蛋白水平也会下降。CHEN L Y等[25]研究认为白蛋白水平对评估脊柱结核患者术后手术部位感染及康复质量具有重要的意义。
本研究结果还显示，经过LASSO和多因素Logistic回归共筛选出6个非共线性指标，即病变节段≥2个、脓肿、切口长度≥10 cm、引流时间≥5 d、NLR≥3.5和白蛋白 < 35 g/L是SSI发生的强效预测因子(P < 0.05)。在此基础上构建的列线图模型能够在患者入院后术前快速帮助医生预测术后SSI的发生风险，筛选出高风险患者，并制订个性化的预防方案，以降低术后SSI的实际发生率，提高术后康复质量[26-27]。
本研究的不足: ①本研究属于单中心、回顾性研究，缺乏其他研究中心的数据支持，可能存在病例选择的偏倚，后续应通过多中心、前瞻性病例对照试验对结果进行验证，以期获得循证医学证据更强的结论; ②可能还有其他影响术后SSI的临床因素存在，例如医生经验、结核菌负荷量等，后续应纳入更多可能影响SSI的因素进行筛选，以期获得预测效能更高、更稳定的量化模型。
综上所述，脊柱结核术后仍有较高的SSI发生率，病变节段、脓肿、切口长度、引流时间、NLR和白蛋白是主要危险因素。本研究构建的列线图模型对SSI发生有较好的预测效能，是指导临床实践的有效工具。
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表 1 2组患者治疗前后VAS评分比较(x±s)
分 组别 n 治疗前 治疗后6个月 保守治疗组 54 2.53±1.24 2.71±1.52 手术治疗组 54 2.53±1.24 1.93±1.45 VAS: 视觉模拟评分法。 
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表 2 2组患者治疗前和治疗后3、6个月远指间关节活动度、欠伸角度比较(x±s)
° 组别 n 关节主动活动度 欠伸角度 治疗前 治疗后3个月 治疗后6个月 治疗前 治疗后3个月 治疗后6个月 保守治疗组 54 10.15±5.78 53.27±4.52* 58.54±5.46* 50.35±5.14 8.21±3.43* 8.65±2.36* 手术治疗组 54 9.45±6.13 51.45±3.67* 57.84±4.14* 51.57±9.61 8.54±3.61* 8.76±3.02* 与治疗前比较, *P < 0.05。
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表 3 2组患者优良率比较[n(%)]
组别 n 优 良 可 差 优良 保守治疗组 54 14(25.92) 30(55.56) 6(11.11) 4(7.41) 44(81.48) 手术治疗组 54 15(27.78) 32(59.26) 5(9.26) 2(3.70) 47(87.04)
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表 4 2组末次随访患指欠伸度数与受伤至治疗时间、年龄、受伤指别的相关性分析
组别 因素 相关系数 回归系数 t P 保守治疗组 受伤至治疗时间 0.373 0.355 2.865 0.006 年龄 0.187 0.123 1.369 0.177 受伤指别 0.154 0.142 0.962 1.154 手术治疗组 受伤至治疗时间 0.200 0.113 0.227 1.467 年龄 0.225 0.164 0.256 1.658 受伤指别 0.192 0.121 0.246 1.546
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表 5 不同术式优良率比较[n(%)]
术式 n 优 良 可 差 优良 伸肌腱直接缝合术 30 10(33.33) 17(56.67) 3(10.00) 0 27(90.00) 伸肌腱止点重建术 15 3(20.00) 10(66.67) 1(6.67) 1(6.67) 13(86.67) 长肌腱腱片移植术 9 2(22.22) 5(55.56) 1(11.11) 1(11.11) 7(77.78)
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