Effect of dexmedetomidine on optic nerve sheath diameter in patients undergoing gynecological laparoscopic surgery in Trendelenburg position
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摘要:目的 观察右美托咪定对妇科腹腔镜手术Trendelenburg体位患者视神经鞘直径(ONSD)的影响。方法 选取行腹腔镜全子宫切除术患者60例为研究对象, 随机分为右美托咪定组(n=30)和对照组(n=30)。右美托咪定组从麻醉诱导开始以0.4 μg/(kg·h)连续泵注右美托咪定，直至患者恢复平卧位并关闭气腹10 min后，对照组采用相同方式泵注0.9 %氯化钠溶液。测量2组麻醉诱导前5 min (T0)及气腹头低位10 min(T1)、30 min(T2)、60 min(T3)和改回平卧位并关闭气腹后10 min(T4)时ONSD、心率(HR)、平均动脉压(MAP)。比较2组术后3 h内恶心呕吐和头痛的发生情况。结果 右美托咪定组在T1至T4共4个时点的ONSD均小于对照组, HR低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。右美托咪定组术后3 h内恶心呕吐、头痛的发生率为20.00%、13.33%, 分别低于对照组的46.67%、40.00%, 差异有统计学意义(P < 0.05)。结论 在妇科腹腔镜手术中应用右美托咪定可有效减缓Trendelenburg体位患者的ONSD增大，降低术后恶心呕吐和头痛的发生率。Abstract:Objective To observe the effect of dexmedetomidine on optic nerve sheath diameter (ONSD)in patients undergoing gynecological laparoscopic surgery in Trendelenburg position.Methods Sixty patients underwent laparoscopic total hysterectomy were selected as research objects. They were randomly divided into dexmedetomidine group (n=30) and control group (n=30). The dexmedetomidine group was continuous pumped 0.4 μg/(kg·h) dexmedetomidine from anesthesia induction until patients were restored to horizontal position and pneumoperitoneum was closed for 10 min, and the control group was pumped with 0.9 % sodium chloride solution in the same way. The ONSD, heart rate (HR) and mean arterial pressure (MAP) were measured at 5 min before induction of anesthesia (T0) and 10 min (T1), 30 min (T2) as well as 60 min (T3) at the low level of pneumoperitoneum head and 10 min after conversion to horizontal position and pneumoperitoneum closure (T4) in the two groups. The incidence of nausea, vomiting and headache within 3 hours after operation was compared between the two groups.Results The ONSD of the dexmedetomidine group was significantly less, and the HR was significantly lower than those of the control group at T1, T2, T3 and T4 (P < 0.05). The incidence rates of postoperative nausea and vomiting as well as headache within 3 hours after operation in the dexmedetomidine group were 20.00% and 13.33%, which were significantly lower than 46.67% and 40.00% in the control group (P < 0.05).Conclusion The application of dexmedetomidine can effectively reduce the ONSD increase of patients undergoing gynecological laparoscopic surgery in Trendelenburg position, and reduce the incidence of postoperative nausea and vomiting as well as headache.
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围术期心肌损伤是非心脏手术患者的常见并发症，其发生率可达3%~16%[1-2], 既往有冠状动脉病变的患者更易发生[3]。近年来，三氧因具有较强的抗炎、抗氧化、抑制细胞凋亡等作用成为心肌保护选择的新策略[4-6]。目前临床研究[7]已发现将一定浓度的三氧混合气体与自体血等容量混匀后再回输到体内的疗法可明显减少冠心病患者的胸痛次数，降低血小板的聚集率、血细胞比容及黏滞度，但能否改善围术期心肌损伤还有待进一步探讨。本研究探讨三氧自体血回输在冠心病患者非心脏手术后心肌损伤中的保护作用，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院2019年4月—2021年8月拟在腔镜辅助下行胃癌、肠癌及食管癌根治术的患者90例为研究对象，美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅲ级。纳入标准: ①术前存在冠状动脉病变者; ②纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级Ⅱ~Ⅲ级者。排除标准: ①存在三氧自体血回输使用禁忌证者[8]; ②合并肺、脑、肝、肾功能不全者。本研究已获本院医学伦理委员会批准，患者均同意参加本研究并签署知情同意书。将90例患者随机分为三氧治疗组(n=45)和对照组(n=45), 2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表 1。
表 1 2组患者一般资料比较(x±s)指标 三氧治疗组(n=45) 对照组(n=45) 性别 男 25(55.6) 24(53.3) 女 20(44.4) 21(46.7) 年龄/岁 66.1±5.1 66.6±4.5 体质量指数/(kg/m2) 23.8±2.2 24.1±2.6 手术类型 胃癌 18(40.0) 18(40.0) 肠癌 18(40.0) 17(37.8) 食管癌 9(20.0) 10(22.2) 合并高血压 30(66.7) 29(64.4) 合并糖尿病 24(53.3) 23(51.1) 合并高血脂 26(57.8) 25(55.6) 心功能分级 Ⅱ级 36(80.0) 37(82.2) Ⅲ级 9(20.0) 8(17.8) 冠状动脉病变情况 单支病变 20(44.4) 17(37.8) 双支病变 19(42.2) 22(48.9) 三支病变 6(13.4) 6(13.3) 冠状动脉支架植入 27(60.0) 25(55.6) 1.2 方法
所有患者入手术室后开放外周静脉，行心电、血氧饱和度和麻醉深度监测，加热毯温度调至37 ℃, 局麻下行桡动脉穿刺置管和颈内静脉穿刺置管。麻醉诱导: 依托咪酯0.4 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg, 罗库溴铵1.0 mg/kg, 待脑电双频指数(BIS)降至40~60时，行气管插管后机械通气。麻醉维持: 丙泊酚3.0~5.0 mg/(kg·h), 瑞芬太尼5.0~10.0μg/(kg·h), 右美托咪定0.5 μg/(kg·h), 七氟烷0.5%~1.0%, 顺式阿曲库铵间断静推; 手术期间通过调整丙泊酚、右美托咪定和七氟烷的剂量将BIS维持在40~60; 术中维持中心静脉压(CVP)在5.0~10.0 cmH2O, 当CVP<5.0 cmH2O时, 于10 min内快速补充万汶150 mL后再次测定CVP, 并根据情况选择继续快速补液或输液速度维持0.2 mL/(kg·min), 当CVP>10.0 cmH2O时减慢输液速度; 维持围术期尿量>0.5 mL/(kg·h), 必要时静脉推注5.0~10.0 mg呋塞米注射液。根据患者情况泵注多巴胺或去甲肾上腺素，维持血压下降不超过基础血压的20%, 当心率(HR) < 45次/min时，予以阿托品提高心率。术毕时, 2组患者均在超声引导下行腹横肌平面阻滞加静脉自控镇痛，镇痛泵配方: 右美托咪定100 μg、舒芬太尼100 μg、托烷司琼10 mg加入生理盐水至100 mL, 背景剂量2 mL/h, 冲击剂量2 mL/次, 锁定时间30 min。剔除标准: ①术中血压低于基础血压20%的时间>10 min者; ②术中发生大出血者(>10 mL/kg); ③术中发生心跳骤停、肺栓塞者; ④术后发生脑梗死者。
三氧治疗组于手术当天及术后第1、2天经中心静脉导管处采血150 mL, 存放于一次性无菌真空血袋中。抽取的血液与血袋中的抗凝剂混合，防止血液凝结。采用注射器抽取150 mL三氧加入至血液中(血液与三氧的比例为1∶1, 三氧浓度为25 μg/mL), 以缓慢的圆周运动将血液-三氧混合物振动约1 min, 直至血液变为鲜红色的含氧血，最后通过静脉注射将血液重新输回血管内(约100滴/min), 三氧自体血回输过程在25 min内完成。三氧自体血治疗均由同一位操作熟练的麻醉医师完成，且对本研究目的不知情。
对照组于手术当天及术后第1、2天经中心静脉导管处采血150 mL, 存放于一次性无菌真空血袋中。抽取的血液与血袋中的抗凝剂混合，防止血液凝结。混合后通过中心静脉回输至患者体内。
1.3 观察指标
分别于麻醉前(T0)、术后6 h(T1)、术后12 h(T2)、术后24 h(T3)、术后48 h(T4)抽取静脉血3 mL, 采用化学发光法测定血浆心肌肌钙蛋白I(cTnI)和心肌肌钙蛋白T(cTnT), 采用免疫透射比浊法测定C反应蛋白(CRP), 采用酶联免疫吸附法检测血清白细胞介素-6(IL-6)。采用经胸超声显示胸骨旁左室长轴和心尖四腔心切面，并测定相应时间点的三尖瓣前叶瓣环的移位(TAPSE)和左室射血分数(LVEF)。
记录术后24 h患者血管活性药物分数(VIS)及术中时间加权平均动脉压(TWA-MAP)。VIS=多巴胺[μg/(kg·min)]+多巴酚丁胺[μg/(kg·min)]+肾上腺素[μg/(kg·min)]×100+去甲肾上腺素[μg/(kg·min)]×100+米力农[μg/(kg·min)]×10。TWA-MAP(x)=$\frac{{x{f_1} + {x_2}{f_2} + \cdot \cdot \cdot + {x_k}{f_k}}}{n} $, 其中n表示总时间, x1表示第1个时间点的平均动脉压, f1表示第1个时间点持续的时间, x2表示第2个时间点的平均动脉压, f2表示第2个时间点持续的时间。
1.4 统计学方法
采用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析，计量资料以(x±s)表示，其中cTnI、cTnT、LVEF、TAPSE采用重复测量方差分析, Green-Geisser法进行校正: 如交互作用有统计学意义，则进一步行简单效应分析，如无意义而主效应有统计学意义时，组内各时间点的比较采用Bonferroni法。计数资料(性别、手术类型、心功能分级、既往高血压、糖尿病、高血脂、支架植入、冠状动脉病变支数等)以[n(%)]表示，组间比较采用Fisher确切概率法, P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 三氧自体血回输对术后cTnI和cTnT的影响
相较于T0, 2组患者术后血浆cTnI、cTnT水平较有不同程度的升高，其中T2时达到高峰，差异有统计学意义(P < 0.01); 与对照组比较，三氧治疗组T2、T3、T4时cTnI、cTnT水平较低，差异有统计学意义(P < 0.01), 见表 2。
表 2 2组围术期cTnI及cTnT比较(x±s)mg/mL 指标 时点 三氧治疗组(n=45) 对照组(n=45) cTnI T0 0.012±0.002 0.013±0.002 T1 0.053±0.011** 0.066±0.009** T2 0.066±0.012**## 0.161±0.023** T3 0.042±0.009**## 0.072±0.010** T4 0.019±0.004**## 0.053±0.007** cTnT T0 0.040±0.010 0.040±0.010 T1 0.070±0.010** 0.080±0.020** T2 0.110±0.020**## 0.150±0.020** T3 0.090±0.020**## 0.130±0.020** T4 0.050±0.010**## 0.100±0.140** cTnI: 心肌肌钙蛋白I; cTnT: 心肌肌钙蛋白T; T0: 麻醉前; T1: 术后6 h; T2: 术后12 h; T3: 术后24 h; T4: 术后48 h。与T0时比较, **P < 0.01; 与对照组比较, ##P < 0.01。 2.2 三氧自体血回输对心功能及血管活性药物使用的影响
2组患者T0时LVEF、TAPSE的差异无统计学意义(P>0.05); 相较于对照组，三氧治疗组T1、T2、T3时LVEF、TAPSE增高，差异有统计学意义(P < 0.05或P < 0.01), 见表 3。三氧治疗组患者术后24 h的VIS评分低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.01), 见表 4。
表 3 2组LVEF和TAPSE比较(x±s)指标 时点 三氧治疗组(n=45) 对照组(n=45) LVEF/% T0 51.2±2.3 50.8±2.6 T1 48.8±2.6**# 45.6±2.9** T2 47.3±2.6**# 44.7±2.2** T3 48.5±2.5**# 46.1±2.5** T4 50.8±2.1 49.6±2.2 TAPSE/mm T0 13.5±1.6 13.3±1.5 T1 12.6±1.2**## 10.8±1.3** T2 11.8±0.9**# 10.6±1.0** T3 13.5±2.1**# 11.9±2.2** T4 13.6±1.0 13.1±1.5 LVEF: 左室射血分数; TAPSE: 三尖瓣前叶瓣环的移位; T0: 麻醉前; T1: 术后6 h; T2: 术后12 h; T3: 术后24 h; T4: 术后48 h。与T0时比较, **P < 0.01; 与对照组比较, #P < 0.05, ##P < 0.01。 表 4 2组患者TWA-MAP及VIS比较(x±s)指标 三氧治疗组(n=45) 对照组(n=45) TWA-MAP/mmHg 83.4±6.8 82.8±5.9 VIS/分 2.1±1.2** 3.4±1.4 TWA-MAP: 时间加权平均动脉压; VIS: 血管活性药物分数。与对照组比较, **P < 0.01。 2.3 三氧自体血回输对CRP及IL-6的影响
与对照组相比，三氧治疗组术后24 h的CRP及IL-6较低，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 5。
表 5 2组患者围术期CRP及IL-6比较(x±s)指标 时点 三氧治疗组(n=45) 对照组(n=45) CRP/(mg/L) 术前 12.1±7.6 12.4±8.5 术后24 h 34.5±20.8* 46.1±25.2 IL-6/(pg/mL) 术前 20.5±5.7 18.8±5.5 术后24 h 28.9±7.1* 34.6±10.4 CRP: C反应蛋白; IL-6: 白细胞介素-6。与对照组比较, *P < 0.05。 3. 讨论
三氧自体血回输作为一种新兴的治疗手段，在降脂及改善冠心病的临床症状等方面具有较好的效果[8-9]。李鸿超等[7]发现，三氧治疗能明显减少冠心病患者胸痛的发作次数，缩短持续时间，改善血液循环。目前，三氧治疗的作用机制可能为: ①三氧治疗可减少炎症因子释放，抑制炎症反应[10-11]; ②三氧治疗能刺激体内抗氧化系统以提高抗氧化防御能力[12]; ③三氧治疗能抑制氧自由基、减轻脂质过氧化反应并改善心肌细胞凋亡。本研究将三氧自体血回输用于围术期的心肌保护治疗，结果表明其能够减轻术后心肌损伤，改善心功能。
本研究发现术前存在冠状动脉病变的患者术后cTnI和cTnT明显升高，且2组患者均在术后12 h达到高峰，这与心肌损伤后cTnI和cTnT表达的时间曲线相一致。此外，本研究于手术当天及术后第1、2天给予患者三氧治疗，结果表明三氧治疗明显降低了术后血浆中cTnI和cTnT的浓度，同时缩短了血浆中cTnI和cTnT恢复至正常的时间，说明围术期三氧治疗具有较好的心肌保护作用。统计学分析发现三氧治疗与时间不存在交互作用，即三氧的治疗效果不随着时间的变化而变化。
TAPSE是反映右心收缩功能的超声心动图指数，其结果不受图像质量的影响[13]。本研究采用经胸心脏超声评价术后不同时间点LVEF和TAPSE的变化，结果表明，患者术后的LVEF和TAPSE均有不同程度的下降，其中以术后12 h最为显著，这也与术后12 h血浆中cTnI、cTnT达到高峰相一致，说明患者心功能受损主要与心肌损伤有关。三氧治疗在一定程度上改善了术后左、右心功能，也减少了术后血管活性药物的使用。
SESSLER D I等[14]研究认为，围术期低血压与心肌损伤有很强的相关性，为了避免围术期低血压对2组患者均衡性的影响，本研究设定了围术期血压维持目标(≥80%基础血压)，结果表明, 2组患者的TWA-MAP无显著差异。CRP、IL-6的增高与心源性猝死和心肌梗死的发生存在显著相关性。本研究结果表明, 2组患者术后CRP和IL-6较术前均有不同程度的升高，但三氧治疗能显著降低CRP和IL-6升高的幅度，而相关分析也表明三氧治疗对cTnI、CRP及IL-6具有显著影响，这表明三氧的心肌保护作用可能与其抗炎作用有关。
本研究也存在一定的局限性: ①评估心功能时，除了主观测量LVEF、TAPSE外，还应测量客观指标如N末端B型利钠肽前体(NT-proBNP); ②三氧的抗炎作用可能与心肌保护作用有关，但本研究纳入的抗炎指标只有CRP和IL-6, 联合其他抗炎指标或可更好地反映其抗炎作用; ③本研究主要观察了三氧治疗的临床疗效，未深入探讨其作用机制。总之，三氧自体血回输技术能够减轻围术期的心肌损伤，改善心功能，维持血流动力学的稳定。
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表 1 2组一般情况比较(x±s)
组别 n 年龄/岁 体质量指数/(kg/m2) 手术时间/min 出血量/mL 补液量/L 右美托咪定组 30 51.7±4.1 23.8±2.0 117.3±11.4 131.5±25.4 1.2±0.2 对照组 30 49.7±4.0 22.8±1.3 115.0±15.4 122.3±17.2 1.1±0.1 
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表 2 2组视神经鞘直径比较(x±s)
mm 组别 n T0 T1 T2 T3 T4 右美托咪定组 30 4.59±0.18 4.87±0.13*# 5.09±0.15*# 5.30±0.13*# 4.95±0.14*# 对照组 30 4.63±0.16 5.01±0.16* 5.28±0.14* 5.55±0.14* 5.22±0.15* 与T0时比较, *P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。
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表 3 2组心率、平均动脉压比较(x±s)
指标 组别 n T0 T1 T2 T3 T4 心率/(次/min) 右美托咪定组 30 76.5±9.1 62.3±7.1*# 56.8±5.3*# 55.0±4.5*# 61.6±7.0*# 对照组 30 80.2±8.2 67.4±5.8* 62.0±5.4* 63.5±5.0* 65.1±5.1* 平均动脉压/mmHg 右美托咪定组 30 96.6±11.6 79.6±8.2* 75.7±8.0* 74.7±7.6* 76.4±7.6* 对照组 30 93.1±9.7 77.1±6.6* 73.4±5.6* 72.8±5.2* 75.5±5.5* 与T0时比较, *P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。
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[1] 付小红. 腹腔镜下全子宫切除术对患者的治疗效果及胃肠道功能恢复的影响[J]. 中国当代医药, 2017, 24(35): 71-73. doi: 10.3969/j.issn.1674-4721.2017.35.024 [2] SAHAY N, SHARMA S, BHADANI U K, et al. Effect of pneumoperitoneum and patient positioning on intracranial pressures during laparoscopy: a prospective comparative study[J]. J Minim Invasive Gynecol, 2018, 25(1): 147-152. doi: 10.1016/j.jmig.2017.07.031
[3] SCHOMER K J, SEBAT C M, ADAMS J Y, et al. Dexmedetomidine for refractory intracranial hypertension[J]. J Intensive Care Med, 2019, 34(1): 62-66. doi: 10.1177/0885066616689555
[4] HOLBROOK J, SAINDANE A M. Imaging of intracranial pressure disorders[J]. Neurosurgery, 2017, 80(3): 341-354. doi: 10.1227/NEU.0000000000001362
[5] ARVIZO C, MEHTA S T, YUNKER A. Adverse events related to Trendelenburg position during laparoscopic surgery: recommendations and review of the literature[J]. Curr Opin Obstet Gynecol, 2018, 30(4): 272-278. doi: 10.1097/GCO.0000000000000471
[6] LEE M S, SHEN M, WILLIAMS A, et al. Retroureteral small bowel herniation resulting in bowel obstruction following robotic cystectomy with extracorporeal ileal conduit[J]. Urology, 2021, 147: 3-6. doi: 10.1016/j.urology.2020.06.022
[7] SONIG A, JUMAH F, RAJU B, et al. The historical evolution of intracranial pressure monitoring[J]. World Neurosurg, 2020, 138: 491-497. doi: 10.1016/j.wneu.2020.03.028
[8] ROBBA C, SANTORI G, CZOSNYKA M, et al. Optic nerve sheath diameter measured sonographically as non-invasive estimator of intracranial pressure: a systematic review and meta-analysis[J]. Intensive Care Med, 2018, 44(8): 1284-1294. doi: 10.1007/s00134-018-5305-7
[9] LIU D C, LI Z, ZHANG X X, et al. Assessment of intracranial pressure with ultrasonographic retrobulbar optic nerve sheath diameter measurement[J]. BMC Neurol, 2017, 17(1): 188. doi: 10.1186/s12883-017-0964-5
[10] ROBBA C, CARDIM D, DONNELLY J, et al. Effects of pneumoperitoneum and Trendelenburg position on intracranial pressure assessed using different non-invasive methods[J]. Br J Anaesth, 2016, 117(6): 783-791. doi: 10.1093/bja/aew356
[11] SAWOSZ P, KACPRZAK M, PULAWSKI P, et al. Influence of intra-abdominal pressure on the amplitude of fluctuations of cerebral hemoglobin concentration in the respiratory band[J]. Biomed Opt Express, 2019, 10(7): 3434-3446. doi: 10.1364/BOE.10.003434
[12] MONTORFANO L, GIAMBARTOLOMEI G, FUNES D R, et al. The Cushing reflex and the vasopressin-mediated hemodynamic response to increased intracranial pressure during acute elevations in intraabdominal pressure[J]. Surgery, 2020, 167(2): 478-483. doi: 10.1016/j.surg.2019.10.006
[13] COLOMBO R, AGAROSSI A, BORGHI B, et al. The effect of prolonged steep head-down laparoscopy on the optical nerve sheath diameter[J]. J Clin Monit Comput, 2020, 34(6): 1295-1302. doi: 10.1007/s10877-019-00418-5
[14] JUN I J, KIM M, LEE J, et al. Effect of mannitol on ultrasonographically measured optic nerve sheath diameter as a surrogate for intracranial pressure during robot-assisted laparoscopic prostatectomy with pneumoperitoneum and the trendelenburg position[J]. J Endourol, 2018, 32(7): 608-613. doi: 10.1089/end.2017.0828
[15] SAHAY N, BHADANI U K, GUHA S, et al. Effect of dexmedetomidine on intracranial pressures during laparoscopic surgery: a randomized, placebo-controlled trial[J]. J Anaesthesiol Clin Pharmacol, 2018, 34(3): 341-346. doi: 10.4103/joacp.JOACP_171_17
[16] 许环航, 何彩云, 谢东进. 右美托咪定用于预防全子宫切除患者术后恶心呕吐[J]. 中国老年学杂志, 2020, 40(15): 3243-3245. doi: 10.3969/j.issn.1005-9202.2020.15.035 [17] HE H, PENG W, LUAN H L, et al. The effect of dexmedetomidine on haemodynamics during intracranial procedures: a meta-analysis[J]. Brain Inj, 2018, 32(13/14): 1843-1848.
[18] JEON J P, LEE S U, KIM S E, et al. Correlation of optic nerve sheath diameter with directly measured intracranial pressure in Korean adults using bedside ultrasonography[J]. PLoS One, 2017, 12(9): e0183170. doi: 10.1371/journal.pone.0183170
[19] 刘胜男, 王纯玉, 宋文英, 等. 全麻术后头痛的研究进展[J]. 临床麻醉学杂志, 2020, 36(1): 93-95. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-LCMZ202001029.htm [20] 丁杰. 脑氧饱和度变化对女性腔镜手术术后恶心呕吐的影响[D]. 芜湖: 皖南医学院, 2017. [21] YILMAZ G, AKCA A, KIYAK H, et al. Elevation in optic nerve sheath diameter due to the pneumoperitoneum and Trendelenburg is associated to postoperative nausea, vomiting and headache in patients undergoing laparoscopic hysterectomy[J]. Minerva Anestesiol, 2020, 86(3): 270-276.
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期刊类型引用(3)
1. 周旻忞，张恒喜，冯华，施林燕. 超声膈肌功能评估对重症肺炎伴呼吸衰竭患者机械通气撤机的指导意义. 中华肺部疾病杂志(电子版). 2023(01): 98-100 . 
百度学术
2. 郭恩玉，李自普，王建龙，王文杰，姜山，朱洪峰. 以睡眠相关呼吸功能不全为突出表现的儿童硒蛋白N1相关肌病1例报告. 实用临床医药杂志. 2023(07): 62-66 . 本站查看
3. 李莹. 超声膈肌功能评估在COPD伴Ⅱ型呼吸衰竭患者无创通气中的应用研究. 智慧健康. 2023(17): 195-198 . 百度学术
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