下胫腓联合损伤是运动中常见损伤类型，常合并踝关节骨折^[1]。基于下胫腓联合的解剖特性^[2-3], 手术固定不仅能恢复胫腓间位置结构，还尽可能保留下胫腓联合的微动功能，维持踝关节的稳定性。但若治疗不当，则可能引起踝关节慢性疼痛及早期退行性关节炎^[4]。目前治疗下胫腓联合损伤的方法有螺钉固定、缝合锚钉固定、下胫腓钩等，但这些方法存在断钉、皮肤激惹、治疗费用高、二次手术取出、合并腓骨远端骨折适应证窄等诸多问题^[5]。故采用何种内固定方法治疗下胫腓联合损伤以求最好效果未有共识。本研究比较缝合锚钉固定和金属螺钉固定治疗下胫腓联合损伤的手术效果，探讨缝合锚钉固定治疗的临床疗效，现报告如下。

1.   资料与方法

1.1   一般资料

选择2016年1月—2019年12月在江苏省苏北人民医院创伤骨科行缝合锚钉固定和传统金属螺钉固定治疗的下胫腓联合损伤患者63例，其中缝合锚钉组34例，男23例，女11例; 年龄18~68岁。踝关节骨折(Lauge-Hansen)分型为旋后外旋型22例，旋前外旋型10例，旋后内收型2例。金属螺钉组29例，男20例，女9例; 年龄19~78岁；骨折Lauge-Hansen分型为旋后外旋型21例，旋前外旋型8例。

1.2   手术方法

患者麻醉后，常规消毒铺单，首先取患侧卧位，沿腓骨后外侧缘经外踝尖做弧向前的纵弧形手术切口，暴露腓骨及外踝骨折，同时显露下胫腓前联合处，使用重建钢板或腓骨远端解剖钢板固定腓骨及外踝骨折。

1.2.1   缝合锚钉组

采用施乐辉公司5.0缝合锚钉在距胫骨踝关节面上2~3 cm, 经腓骨前缘置入胫骨的腓骨切迹相应的点，将Ultrabiaid缝线经腓骨下环绕固定于钢板，直视下胫腓前联合处复位下胫腓联合，收紧打结Ultrabiaid缝线。最后将Ultrabiaid缝线修补下胫腓前韧带。在透视下踝关节榫接(Mortise)位置反复检查复位情况, hook试验阴性。如若合并后踝及内踝骨折，再根据骨折的情况行相应的固定。

1.2.2   金属螺钉组

选用3.5 mm皮质骨螺钉，从腓骨侧保持踝关节背伸打入，穿透3层皮质。C臂机透视下胫腓联合固定效果满意。

1.3   术后处理

术后抬高患肢，预防水肿，避免出现早期伤口问题。术后无需石膏或者支架固定，所有患者尽早在非负重下行主被动功能锻炼。缝合锚钉患者术后4周行负重功能锻炼，金属螺钉组患者术后12周取出下胫腓螺钉后行负重功能锻炼。

1.4   评价指标

采用X线、CT评估下胫腓联合损伤情况、美国足踝外科协会(AOFAS)评分评价下胫腓联合复位情况及临床疗效。

1.5   统计学分析

应用Graphpad Prism 7统计学软件分析，计量资料以(x±s)表示，采用t检验, P < 0.05为差异有统计学意义。

2.   结果

63例(63踝)患者中有58例获得随访, 缝合锚钉组30例，随访时间13~42个月，平均24个月。术后X线及CT测量下胫腓联合与术前比较均有显著改善。AOFAS评分87~100分，平均91.17分。所有患者未出现术后切口感染、内固定松动断裂以及下胫腓联合固定失效等并发症。金属螺钉组获随访28例，随访时间15~42个月，平均25个月，术后X线及CT测量下胫腓联合与术前比较也有显著改善。术后AOFAS评分80~98分，平均84.88分。缝合锚钉组与金属螺钉组术后AOFAS评分比较，差异存在统计学意义(P < 0.05)。

3.   讨论

下胫腓联合是一个复杂的微动弹性关节，由胫腓骨远端和下胫腓韧带复合体组成。下胫腓韧带复合体包括下胫腓前韧带、下胫后韧带、骨间韧带、胫腓横韧带以及骨间膜的远端。下胫腓联合在生理状态时参与中足的背伸与跖屈运动，在此过程中，依靠自身的张力和弹性，精细调节踝穴的位置状态，维持踝穴的顺应性，保证踝关节的动态稳定。当外在暴力过大时，超出了下胫腓韧带所承受的范围，就会引起下胫腓联合损伤，严重时导致下胫腓联合分离。若治疗中忽视下胫腓联合损伤，治疗方式不当，则会导致慢性踝关节不稳定，过早出现踝关节功能退化、创伤性关节炎，引起踝部不适和疼痛，影响患者生活质量^[6-7]。对于下胫腓联合损伤的患者，手术治疗可以提高生活质量，术中复位的质量亦是临床疗效及日后是否发生创伤性关节炎的关键因素。下胫腓联合解剖复位可以降低不良反应发生率，但SAGI H C等^[8]研究表明，术后约40%的患者出现下胫腓联合复位丢失。因此，术前要完整规划手术方案，术中解剖复位下胫腓联合，更要选择合适、可靠的维持下胫腓联合稳定的内植物。

传统螺钉固定下胫腓联合被认为是治疗下胫腓联合损伤的主要方法，但螺钉固定下胫腓联合存在诸多临床问题，例如需二次手术取出螺钉、螺钉断裂、取完螺钉下胫腓复位的再次丢失等^[9]。金属螺钉的坚强固定限制了下胫腓的生理性运动，导致了踝关节生物力学的异常^[10]。下胫腓螺钉无法全面改善踝关节的功能。缝合钮属于弹性固定，允许踝关节在更符合生理状态下活动，不仅可以让患者早期活动，还可以维持一定的强度。但随着应用时间延长，相关感染及皮肤激惹、内侧血管神经损伤等问题也逐渐显现，并且治疗费用相对偏高^[11]。下胫腓钩作为一种治疗手段，虽然能实现下胫腓的弹性固定及加压的双重功能，但由于存在切口的选择以及需二次手术取出等问题，在一定程度上限制了其应用。

近年来缝合锚钉在治疗韧带损伤方面取得了良好的临床疗效^[12-16]。而缝合锚钉在治疗踝关节骨折合并下胫腓损伤的相关报道很少。汤封等^[17]通过对新鲜踝关节标本的力学测试证实，缝合锚钉人工韧带的载荷、位移、应变与破坏能量等力学性能参数均大于原下胫腓联合韧带。与传统下胫腓螺钉相比, 缝合锚钉技术的强度及刚度均高出下胫腓螺钉，而缝合锚钉的应力遮挡率比拉力螺钉要小。本研究分析缝合锚钉和下胫腓螺钉固定下胫腓联合损伤的相关研究，结果表明，相对于下胫腓螺钉而言, 缝合锚钉固定下胫腓联合损伤可减轻距骨应力集中，且更符合下胫腓联合韧带的生物力学特征^[18-22]。采用缝合锚钉治疗下胫腓损伤，通过随访X线、CT测量及AOFAS评分可以看出, 缝合锚钉在治疗下胫腓联合损伤获得良好的疗效。优点如下: 锚体部分完全埋在骨组织内，缝合线在腓骨内侧缘打结，不会额外对踝关节周围软组织造成刺激; 缝合锚钉可以达到一定的固定强度，符合下胫腓正常关节微动的生理功能，允许早期进行关节功能锻炼; 手术操作相对简单，无需特殊器械，对于年轻医生而言学习曲线短，对于患者来说创伤小，无需二次手术取出。

综上所述, 缝合锚钉是治疗下胫腓联合损伤的一种有效方式。本研究初步回顾缝合锚钉在下胫腓联合损伤中的应用，由于分析样本量少，随访时间短，尚存在诸多问题，例如缝合锚钉在胫骨是否存在最佳置钉点; 缝合锚钉的缝线和腓骨之间是否存在切割作用; 对于合并糖尿病等基础疾病患者，使用缝合锚钉是否会引起感染等不良反应。这些问题均需要后期研究予以解决完善。