胆道感染为肝胆外科常见疾病，指发生在胆道系统的感染性疾病，主要包括胆囊炎及不同部位的胆管炎，如不能及时控制感染，可能导致胆囊穿孔、肝脓肿、感染性休克等并发症甚至死亡^[1]。有效抗感染治疗及通畅引流是治疗胆道感染的关键，临床在经验性用药阶段需及时制订出合理的抗生素治疗方案^[2]。本研究回顾性分析肝胆外科胆汁培养阳性患者的临床资料，总结胆道感染患者的病原菌分布特点，并探讨其影响因素及耐药特征，以期为临床提供参考，现报告如下。

1.   资料与方法

1.1   一般资料

回顾性选取2016年1月—2020年9月在扬州大学附属医院肝胆外科就诊的胆道感染且胆汁培养阳性患者作为研究对象。纳入标准: ①临床表现为不同程度腹痛、黄疸或发热等，实验室检查提示白细胞升高、C反应蛋白升高或肝功能异常等，行腹部超声、CT或MRI等影像学检查，参照《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南(2011版)》^[3]确诊胆道感染者; ②接受经皮肝胆道穿刺引流术、经内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)以及外科手术等操作治疗胆道疾病时取得胆汁并送细菌培养，且胆汁培养结果阳性者。排除标准: ①合并自身免疫性疾病者; ②存在邻近部位感染者。确诊胆道感染的1 963例患者中, 453例患者胆汁培养结果为阳性，胆汁培养阳性率为23.08%。453例患者中，男214例，女239例，年龄21~100岁，平均(65.08±13.11)岁，疾病为胆囊结石322例、肝内外胆管结石117例、胆管狭窄4例及恶性肿瘤10例(胆囊癌5例、胆管癌2例、十二指肠乳头癌3例)。本研究符合医院伦理学委员会的规定。

1.2   病原菌检测、培养及耐药性分析

操作过程中严格遵守无菌原则收集胆汁标本，并及时送检。将合格标本接种于血平板，对病原菌进行严格分离，采用法国梅里埃全自动细菌鉴定药敏系统检测分析。大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853、黄色葡萄球菌ATCC29213、粪肠球菌ATCC29212(医院检验科提供)为质控菌株，严格控制质量。

1.3   观察指标及影响因素分析

收集并整理入组患者年龄、性别、糖尿病、高血压、心脏病、高脂血症、既往胆道手术史、术前抗生素使用时间、疾病性质等资料，并分析其是否影响胆道感染胆汁培养阳性患者病原菌分布。

1.4   统计学分析

采用SPSS 26.0统计学软件分析数据，计数资料以百分率(%)表示，比较采用χ²检验、Fisher确切概率法, P＜0.05表示差异有统计学意义。

2.   结果

2.1   胆汁培养阳性患者病原菌分布情况

453例患者胆汁中共分离出476株病原菌(19例患者为2种病原菌混合感染, 2例患者为3种病原菌混合感染): 革兰阴性菌380株(占79.83%), 其中大肠埃希菌171株、克雷伯菌属83株、阴沟肠杆菌38株、铜绿假单胞菌9株、产气肠杆菌9株、其他70株; 革兰阳性菌88株(占18.49%), 其中屎肠球菌34株、粪肠球菌21株、草绿色链球菌8株、金黄色葡萄球菌4株、表皮葡萄球菌2株、铅黄肠球菌2株、少酸链球菌2株、唾液链球菌2株、其他13株; 真菌8株(占1.68%), 其中白色念珠菌7株、光滑念珠菌1株。

2.2   胆道感染病原菌分布的单因素分析

单因素分析显示，年龄、高血压病、术前抗生素使用时间是胆道感染病原菌分布的影响因素(P＜0.05), 性别、糖尿病、心脏病、高脂血症、既往胆道手术史、疾病性质不是胆道感染病原菌分布的影响因素(P＞0.05)。见表 1。

表  1  胆道感染病原菌分布的影响因素分析株

因素		大肠埃希菌(n=171)	克雷伯菌属(n=83)	阴沟肠杆菌(n=38)	屎肠球菌(n=34)	粪肠球菌(n=21)	χ2	P
年龄	≥60岁	130	56	21	28	18	11.352	0.023
	＜60岁	41	27	17	6	3
性别	男	77	47	15	16	11	4.357	0.360
	女	94	36	23	18	10
糖尿病	有	43	15	6	7	8	5.541	0.236
	无	128	68	32	27	13
高血压病	有	96	39	13	14	14	9.992	0.041
	无	75	44	25	20	7
心脏病	有	19	9	4	4	0	2.609	0.630
	无	152	74	34	30	21
高脂血症	有	7	3	0	1	1	1.670	0.809
	无	164	80	38	33	20
既往胆道手术史	有	31	11	4	4	7	6.844	0.144
	无	140	72	34	30	14
术前抗生素使用时间	≥7 d	53	69	9	12	8	71.173	＜0.001
	＜7 d	118	14	29	22	13
疾病性质	良性	169	80	37	33	19	5.870	0.131
	恶性	2	3	1	1	2
n为病原菌株数。

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2.3   主要革兰阴性菌的耐药性分析

主要革兰阴性菌(大肠埃希菌、克雷伯菌属、阴沟肠杆菌)对氨苄西林、头孢唑林等药物耐药率较高，对哌拉西林/他唑巴坦、碳青霉烯类抗生素、庆大霉素等药物较敏感。见表 2。

表  2  主要革兰阴性菌对抗菌药物的耐药率 %

抗菌药物		大肠埃希菌	克雷伯菌属	阴沟肠杆菌
青霉素类	氨苄西林	75.00	98.68	100.00
	哌拉西林	68.26	33.33	36.84
	阿莫西林/克拉维酸	23.36	18.52	97.30
	氨苄西林/舒巴坦	45.32	31.08	100.00
	哌拉西林/他唑巴坦	16.47	9.76	26.67
头孢菌素类	头孢唑林	76.92	49.18	100.00
	头孢他啶	32.34	18.07	52.63
	头孢吡肟	41.88	19.75	10.81
	头孢噻肟	54.22	26.83	51.35
其他β- 内酰胺类	氨曲南	40.00	20.00	47.22
碳青霉烯类	亚胺培南	1.75	2.41	2.63
	美罗培南	2.34	1.20	0
氨基糖苷类	庆大霉素	25.00	14.47	8.57
	阿米卡星	2.98	100.00	0
酰胺醇类	氯霉素	38.20	32.91	26.47
四环素类	四环素	57.14	32.10	32.43
喹诺酮类	左旋氧氟沙星	50.56	15.66	8.11
	环丙沙星	56.37	18.07	10.53
	莫西沙星	38.10	—	5.41
磺胺类	复方新诺明	45.51	21.95	8.11
其他	多粘菌素B	1.40	—	—

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2.4   主要革兰阳性菌的耐药性分析

主要革兰阳性菌(屎肠球菌、粪肠球菌)对青霉素G、头孢西丁、庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、红霉素、克林霉素、夫西地酸、利福平、甲胺苄啶等药物耐药率较高，对庆大霉素(高浓度)、糖肽类抗生素、利奈唑胺、奎奴普丁等药物敏感。见表 3。

表  3  主要革兰阳性菌对抗菌药物的耐药率 %

抗菌药物		屎肠球菌	粪肠球菌
青霉素类	青霉素G	72.41	41.18
	氨苄西林	39.39	0
其他β- 内酰胺类	头孢西丁	96.00	100.00
氨基糖苷类	庆大霉素	70.83	100.00
	妥布霉素	100.00	89.47
	阿米卡星	100.00	100.00
	庆大霉素(高浓度)	28.00	6.67
四环素类	四环素	31.25	42.11
大环内酯类	红霉素	69.70	47.37
糖肽类	替考拉林	0	10.53
	万古霉素	0	9.52
林可胺类	克林霉素	100.00	94.74
喹诺酮类	环丙沙星	45.45	20.00
呋喃类	呋喃妥因	45.45	13.33
其他	夫西地酸	96.00	100.00
	利奈唑胺	3.03	26.67
	奎奴普丁	9.38	9.52
	利福平	72.00	80.00
	甲胺苄啶	100.00	100.00

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3.   讨论

正常情况下，胆汁中的胆盐能抑制致病菌生长及内毒素形成，胆管上皮细胞分泌的黏液具有抗细菌黏附作用，而当结石、肿瘤等各种病因引起胆道梗阻时，会出现胆汁淤积，继而增高胆管压力，当超过胆汁分泌压时，即可抑制胆汁分泌，发生肠道菌群移位、胆汁反流，进而导致感染^[4]。如果不能及时控制感染，可能会导致胆囊穿孔、肝脓肿、感染性休克等并发症，严重时还会致死^[1]。有效的抗感染治疗及通畅引流是治疗胆道感染的关键^[2], 而患者从就诊至取得细菌学检验结果一般需3~5 d, 期间临床医师需先经验性选用抗生素，因此了解胆道感染病原菌分布特点尤为重要。

本研究共有1 963例患者培养胆汁送检，其中453例患者胆汁培养阳性，胆汁培养阳性率为23.08%, 与国内外研究^[5-6]结论基本一致。本研究发现，革兰阴性菌为胆道感染的主要菌群，其次是革兰阳性菌，该分布特点与吴自友等^[7]结论基本一致，略有差异的原因可能与地域、环境等因素有关。本研究中，大肠埃希菌、克雷伯菌属、阴沟肠杆菌是革兰阴性菌中的主要致病菌，屎肠球菌、粪肠球菌是革兰阳性菌中的主要致病菌，真菌则主要为白色念珠菌，与近期相关研究^[8]结果基本一致。此外，当前胆道感染仍以胃肠道菌群逆行感染为主，临床医生在患者药敏结果出来前可经验性选用主要针对革兰阴性菌的抗生素。本研究检出铜绿假单胞菌9株、鲍曼不动杆菌6株(革兰阴性菌)，皆为院内感染菌，占胆道感染病原菌的3.15%，提示院内感染是胆道感染的重要致病途径之一。因此，临床诊疗过程中应避免滥用抗生素，且临床操作应遵循无菌原则^{[4, 9]}。值得注意的是，本研究检出1株伤寒沙门菌血清型和1株猪霍乱沙门氏菌，这可能是由于患者曾经感染过伤寒，病原菌进入胆道系统而未被完全清除，促进胆道感染的发生与发展，具有重要的流行病学意义^[10]。本研究还检出2株表皮葡萄球菌，可能与操作不当而污染胆汁标本相关。

本研究结果显示，年龄、高血压病、术前抗生素使用时间是胆道感染病原菌分布的影响因素(P＜0.05)。胃肠道菌群的组成与年龄、生活方式及饮食习惯等因素相关^[11], ≥60岁患者的胆道感染病原菌主要为大肠埃希菌、克雷伯菌属及屎肠球菌，而胃肠道菌群逆行感染是胆道感染的重要途径之一。老年人生理代谢功能减弱，胃肠道菌群紊乱发生率较年轻人高，同时合并基础疾病较多，发生胆道感染的概率更高^[12], 因此临床医生对老年患者用药时可结合本次研究结果考虑，合理选择抗生素。高血压与胃肠道菌群相互影响，作用机制复杂。研究^[13]发现，高血压患者胃肠道菌群数目、多样性较非高血压患者显著减少，而且条件致病菌如克雷伯菌属等在高血压患者胃肠道菌群中分布较多，本研究中，克雷伯菌属在高血压患者中占比(22.16%)较非高血压患者(25.73%)低，提示可能有其他机制参与高血压患者胆道感染，还需进一步研究。抗生素滥用易导致多重耐药，且会引起胃肠道菌群变化^[14]。本研究显示，大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和阴沟肠杆菌是社区获得性胆道感染的主要多重耐药菌，与陈圣开等^[14]结论基本一致。若抗胆道感染治疗超过1周，且仍未取得细菌学检查结果，而临床疗效不佳时，可据此调整抗生素。在等待细菌学检查结果时，临床医生可根据患者相关临床资料，结合本地胆汁细菌耐药性检测数据，有针对性地用药，以提高临床疗效。

近几年，革兰阴性菌在胆道感染中耐药率呈上升趋势，而革兰阳性菌耐药率总体无明显变化，这可能与革兰阳性菌在胆汁中检出率低、临床针对性抗菌药物应用少相关^[15]。既往临床治疗胆道感染首选氨苄西林联合氨基糖苷类抗生素^[12], 本研究发现主要革兰阴性菌对氨苄西林耐药率高达75%, 提示细菌抗生素耐药性发生变迁，应引起临床重视。选用抗生素还应注意药物本身的毒副作用，如氨基糖苷类抗生素因存在耳毒性、肾毒性，已不再是临床治疗的首选药物。虽然哌拉西林/他唑巴坦、碳青霉烯类药物对革兰阴性菌感染的治疗效果较好，但这些药物均为较高级别抗生素，价格昂贵，常规应用还可导致耐药率上升，且碳青霉烯类药物是耐药革兰阴性菌的最后用药方案，故不应将其作为临床首选药品，仅推荐用于危重胆道感染患者^[16]。对于肠球菌属而言，头孢菌素、氨基糖苷类抗生素、林可霉素等药物天然耐药，临床中若检出致病菌为革兰阳性菌而药敏结果仍未出时应避免选用此类药物。本研究发现，氨苄西林对肠球菌疗效较佳，因此对于轻症肠球菌属引起的胆道感染患者，可优先选用氨苄西林，而对于严重患者，可选用糖肽类抗生素、利奈唑胺、奎奴普丁等。对于肠球菌引起的急性胆道感染, 2018年东京指南^[2]将万古霉素作为首选药物。但本研究中粪肠球菌对万古霉素的耐药率高达9.52%, 这可能与抗生素滥用相关，应引起重视。由此可见，不同抗菌药物对不同胆道感染病原菌的疗效差异较大，临床医生在经验性用药的同时，还应早期对患者进行胆汁培养，结合药敏结果调整用药方案，以提高疗效。