Establishment of a nomogram model for predicting risk of intrahepatic cholestasis in pregnant women during pregnancy
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摘要:目的 建立孕妇发生妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)的风险列线图模型并验证其评估效果。方法 将575例孕妇依据简单随机化方式分为建模组(n=460)与验证组(n=115), 采用Logistic回归分析确定ICP发生的危险因素，应用R软件获得列线图风险预测模型，并评估风险预测模型预测效能。结果 乙肝病毒感染、妊娠期高血压、低硒摄入量、ICP家族史、孕激素保胎治疗、高尿酸血症为孕妇ICP发生的危险因素(P < 0.05); 列线图预测ICP发生风险的曲线下面积(AUC)与C指数均为0.840(95%CI: 0.764~0.916)。Calibration校准曲线表明，列线图预测ICP的发生风险与实际诊断发生风险一致性优异; 验证组中，列线图预测ICP发生风险的AUC与C指数均为0.801(95%CI: 0.711~0.892)。Calibration校准曲线表明，预测ICP发生风险与实际诊断发生风险一致性优异。结论 构建列线图可以个性化预测ICP的发生风险，有助于鉴别ICP的高风险人群，并制订合适干预措施。Abstract:Objective To establish a nomogram model for predicting the risk of intrahepatic cholestasis of pregnancy (ICP), and verify its efficiency.Methods A total of 575 pregnant women were enrolled and were divided into modeling group (n=460) and verification group (n=115) according to simple randomization method. Logistic regression analysis was performed to determine the risk factors for ICP. A nomogram model was established using R software, and its predictive performance was evaluated.Results Hepatitis B virus infection, gestational hypertension, low selenium intake, family history of ICP, fetal protection treatment with progesterone and hyperuricemia were risk factors of ICP (P < 0.05). The area under the curve (AUC) value and C index of the nomogram for predicting the risk of ICP were both 0.840 (95%CI, 0.764 to 0.916). The calibration curve showed that predictive results of the nomogram were highly consistent with the results of actual diagnosis. In the verification group, the AUC value and C index of the nomogram for predicting the risk of ICP both were 0.801(95%CI, 0.711 to 0.892). The calibration curve showed that predictive results of the nomogram were highly consistent with the results of actual diagnosis.Conclusion Establishing anomogram can help to predict the risk of ICP, which is conducive to screening high-risk groups of ICP and formulating appropriate intervention measures.
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胫骨平台骨折是典型的关节内骨折。复杂胫骨平台骨折是内外侧平台骨折伴随后侧平台塌陷，多是由高能量创伤导致，治疗难度大[1]。复杂胫骨平台骨折分为Schatzker Ⅴ、Ⅵ型，关节面损伤严重，若治疗不当，严重影响患者关节功能。手术是治疗复杂胫骨平台骨折的主要方法，可以重建关节面结构，维持膝关节的稳定性，恢复生物力线。研究[2]表明，手术入路方式对膝关节功能恢复具有一定的影响，最佳入路方式可充分暴露骨折端，有利于提高手术疗效。既往多采用前内、外侧入路方式，但该种方法无法显露后侧骨折块，复位、固定困难，手术效果不理想，术后关节疼痛较严重，引起创伤性关节炎，临床应用具有一定局限性[3]。内外侧联合入路、后外侧入路治疗复杂胫骨平台骨折近年来较常用，临床疗效满意。本研究对复杂胫骨平台骨折患者采用不同入路方式进行复位固定，分析两种方式的疗效以及对胫骨平台的影响，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选取2018年1月—2020年7月溧阳市人民医院收治的复杂胫骨平台骨折患者109例，其中内外侧入路治疗79例为观察组，后侧入路30例为对照组。本研究经医院医学伦理委员会批准。纳入标准: X线及CT诊断明确为胫骨平台骨折者; Schatzker分型为Ⅴ型、Ⅵ型者; 闭合性骨折者; 年龄40~80岁; 患者及患者家属自愿签署知情同意书。排除标准: 凝血功能障碍者; 合并精神疾病史者; 伴有感染性疾病者; 有手术禁忌证者。对照组男20例，女10例，平均年龄(43.89±5.20)岁，体质量指数(22.10±1.07) kg/m2; 受伤至手术时间(9.33±3.59) d; 受伤原因包括交通事故13例，高处坠落伤8例，重物砸伤6例，其他3例; Schatzker分型为Ⅴ型21例，Ⅵ型9例; 合并伤为半月板损伤11例，交叉韧带损伤9例，侧副韧带损伤6例，腓骨骨折4例; 受伤位置为左膝19例，右膝11例。观察组男59例，女20例，平均年龄(46.52±5.17)岁，体质量指数(22.15±1.09) kg/m2; 受伤至手术时间(10.19±3.74) d; 受伤原因包括交通事故36例，高处坠落伤21例，重物砸伤16例，其他6例; Schatzker分型为Ⅴ型57例, Ⅵ型22例; 合并伤为半月板损伤26例，交叉韧带损伤22例，侧副韧带损伤17例，腓骨骨折14例; 受伤位置为左膝51例，右膝28例。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。
1.2 方法
入院后所有患者进行相关检查。于椎管内麻醉, C形臂引导下牵引、复位长度、力线，用外固定架固定，抬高患肢，冰袋局部冰敷，静脉滴注20%甘露醇，适当给予低分子肝素钙，预防血栓形成。住院1周左右，行切开复位内固定治疗。
对照组: 后侧入路。使患者保持俯卧位，微屈膝关节，气囊止血带止血，气压值保持70 kPa, 从膝关节后方皮肤皱褶，横行皱褶下2 cm, 做弧形切口，向腓肠肌内侧头延伸，顺着切口，逐层切开皮肤、组织和筋膜，充分暴露腓肠肌内侧头、半腱肌、半膜肌，对腓肠肌内侧头采取钝性分离，分离半腱肌、半膜肌。适度牵拉腓肠肌内侧头、半腱肌、半膜肌。钝性分离比目鱼肌，牵向外侧，暴露胫骨平台内骨折端。进行塌陷骨块复位，采用克氏针进行临时固定。胫骨平台有明显骨缺损者，取自体髂骨，植骨填充; 复位满意后，植入适当长度的“T”形钢板。伤口处放置引流管。
观察组: 内外侧入路。使患者保持仰卧位，微屈膝关节，气囊止血带止血，气压值保持70 kPa。从膝关节后方皮肤皱褶，横行皱褶，向内侧沿腓肠肌内侧头做倒“L”形切口，切口长度13 cm; 逐层切开皮肤、筋膜，牵拉腓肠肌内侧头，使比目鱼肌暴露，钝性分离，显露胫骨平台，复位内侧骨块，采用克氏针进行临时固定，用“T”形钢板行内固定; 以胫骨外侧髁上缘做向下延伸的弧形切口，延伸至结节外侧，切开髂胫束，暴露平台外侧，分离外侧肌肉，暴露骨折断端，复位; 关节面严重塌陷，取髂骨植骨，复位后用克氏针临时固定，复位满意后，用“T”形钢板固定。伤口处放置引流管。
术后2组均进行抗感染治疗，预防下肢深静脉血栓。术后2~3 d, 拔除引流管，进行股四头肌收缩锻炼。术后1周进行下肢不负重锻炼，术后2个月扶双拐下地行走，术后3个月逐渐负重行走。术后随访12个月。
1.3 观察指标
评价2组患者术后即刻、6个月、1年的胫骨平台内翻角、后倾角以及术后1年膝关节活动度。膝关节评分采用Rasmussen标准，共包括5项内容，分为4个等级。优, ≥27分; 良, 20~ < 27分; 可, 10~ < 20分; 差, < 10分。比较2组手术指标，包括手术时间、术中出血量以及骨折愈合时间。比较2组术后并发症发生率。
1.4 统计学方法
采用SPSS 25.0统计学软件进行数据分析，计数资料以[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验; 计量资料采用(x±s)表示，组间比较采用t检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 2组内翻角、后倾角以及膝关节活动度比较
术后即时，观察组内翻角、后倾角大于对照组，差异具有统计学意义(P < 0.05); 术后6个月、术后1年, 2组内翻角、后倾角比较，差异无统计学意义(P>0.05); 术后1年, 2组膝关节活动度比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表 1。
表 1 2组术后内翻角、后倾角以及膝关节活动度比较(x±s)° 指标 对照组(n=30) 观察组(n=79) 内翻角 术后即时 83.12±1.50 84.03±1.62* 术后6个月 85.09±1.48 85.12±1.45 术后1年 85.47±1.56 85.59±1.59 后倾角 术后即时 7.48±1.51 7.60±1.53* 术后6个月 7.89±1.17 7.93±1.21 术后1年 7.99±1.88 8.05±2.02 膝关节活动度 116.49±10.57 118.35±12.28 与对照组比较, *P < 0.05。 2.2 2组膝关节功能比较
观察组膝关节功能优良率高于对照组，差异具有统计学意义(P < 0.05), 见表 2。
表 2 2组膝关节功能比较[n(%)]功能状况 对照组(n=30) 观察组(n=79) 优 10(33.33) 30(37.97) 良 14(46.67) 40(50.63) 可 4(13.33) 6(7.59) 差 2(6.67) 3(3.78) 优良 24(80.00) 70(88.61)* 与对照组比较, *P < 0.05。 2.3 2组手术指标及术后并发症比较
观察组较对照组手术时间长、术中出血量大、骨折愈合时间短，差异具有统计学意义(P < 0.05), 见表 3。2组术后及随访期间均未发生皮肤坏死、切口感染、深静脉血栓等并发症。
表 3 2组手术指标比较(x±s)指标 对照组(n=30) 观察组(n=79) 手术时间/min 65.30±7.29 86.54±5.61* 术中出血量/mL 219.52±58.49 284.31±62.89* 骨折愈合时间/d 152.01±35.29 107.56±26.11* 与对照组比较, *P < 0.05。 3. 讨论
复杂胫骨平台骨折SchatzkerⅤ型、Ⅵ型骨折患者多伴有韧带和半月板损伤，并发症较重[4], 治疗重点包括解剖复位、维持关节面平整、内固定牢靠[5]。但目前手术治疗后，关节面不平整，晚期可出现创伤性关节炎，影响患者生活质量[6]。研究[7-8]显示，在临床治疗中延迟复位内固定治疗的疗效较高，安全性好，能改善早期手术中出现的软组织肿胀及术后感染风险增加，增强术后愈合能力[9]。但延迟过久，骨折周围结痂形成，影响骨折复位，软组织剥离范围增加，影响术后预后，因此择期手术时间不宜超过3周[10]。
前正中入路方式因广泛剥离软组织而破坏其血供，导致术后出现皮肤坏死、感染等并发症，影响骨折愈合[11]。因此良好的入路方式是膝关节功能恢复的关键[12]。有效固定后侧骨块是关节稳定性的关键，通过后侧骨折块精确解剖复位有利于其他骨折块的固定，是治疗的基础[13]。徐华生等[14]采用后侧入路方式治疗复杂胫骨平台骨折获得满意疗效。后侧切口能够在患者体位不变的情况下，充分显露胫骨平台且直视后外侧骨折，复位效果较好，但在使用“T”形钢板固定时避免进入关节面。
戴勇等[15]采用内外侧联合入路的方式治疗复杂胫骨平台骨折，随访1年膝关节功能优良率为84.3%, 表明内外联合入路治疗复杂胫骨平台骨折的疗效显著。与前正中入路方式相比，内外联合入路采用双侧切口，切口间皮瓣宽度大，避开胫前薄弱区，有效避免钢板外露情况，降低内固定失败; 能够直视半月板损伤情况，避免广泛剥离软组织，最大程度减少再次塌陷; 后内侧使用倒“L”形切口，可有效保护神经和血管，有利于术后恢复[16-18]。由于复杂胫骨平台骨折复位后伴随关节面缺损，为保证关节面的完整性需要植骨，本研究中选用的植骨材料为自体骨，因为其不产生免疫排斥，骨量丰富[19-20]。总的来说，后侧入路适用于后内外侧平台塌陷骨折的病例，当合并有后叉韧带损伤的病例，更加方便修复重建; 内外侧联合入路适用于绝大多数Schatzker Ⅴ、Ⅵ型骨折病例，但对后侧的骨折复位固定往往有所欠缺。故临床上也常采取联合入路治疗复杂胫骨平台骨折。
本研究中，术后即时观察组内翻角、后倾角大于对照组，术后1年2组内翻角、后倾角、膝关节活动度无显著差异。说明两种入路方式治疗复杂胫骨平台骨折能够显著改善胫骨平台内翻角、后倾角，其中内外联合入路进行钢板固定可增加骨折处的固定强度，获得即刻稳定。童立等[21]研究结果表明，双切口治疗复杂胫骨平台骨折的效果显著，缩短骨折愈合时间。本研究中，观察组手术时间长、术中出血量大，骨折愈合时间短。本研究与童立等[21]研究结果相符合。2组术后无严重并发症发生，说明两种入路方式的安全性均较好。
本研究选取样本量小，不能充分说明后侧入路与内外侧入路的疗效区别，且手术随访时间较短。今后的研究可选取更多的病例，延长随访时间，进一步验证两种入路方式的疗效，为临床治疗复杂胫骨平台骨折提供依据。
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表 1 建模组与验证组孕妇一般资料比较(x±s)
一般资料 n 建模组(n=460) 验证组(n=115) 年龄/岁 28.05±4.20 28.45±3.64 不良妊娠史 有 111 87(18.91) 24(20.87) 无 464 373(81.09) 91(79.13) 饮食 正常 419 339(73.70) 80(69.57) 挑食 100 79(17.17) 21(18.26) 偏食 56 42(9.13) 14(12.17) 乙肝病毒感染 有 75 59(12.83) 16(13.91) 无 500 401(87.17) 99(86.09) 低锌摄入量 有 86 68(14.78) 18(15.65) 无 489 392(85.22) 97(84.35) 孕前BMI/(kg/m2) 24.32±3.08 24.46±2.92 受精方式 人工受精 39 30(6.52) 9(7.83) 自然受精 536 430(93.48) 106(92.17) 妊娠期高血压 有 149 117(25.43) 32(27.83) 无 426 343(74.57) 83(72.17) 低硒摄入量 有 111 85(18.48) 26(22.61) 无 464 375(81.52) 89(77.39) 分娩孕周/周 37.89±1.93 38.10±1.93 ICP家族史 有 51 41(8.91) 10(8.70) 无 524 419(91.09) 105(91.30) 激素保胎治疗 有 179 146(31.74) 33(29.70) 无 396 314(68.26) 82(71.30) 妊娠期糖尿病 有 162 133(28.91) 29(25.22) 无 413 327(71.09) 86(74.78) 高雄激素血症 有 69 53(11.52) 16(13.91) 无 506 407(88.48) 99(86.09) 高尿酸血症 有 60 46(10.00) 14(12.17) 无 515 414(90.00) 101(87.83) 发生ICP 37 29(6.30) 8(6.96) BMI: 体质量指数; ICP: 妊娠期肝内胆汁淤积症。 
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表 2 建模组ICP与非ICP孕妇各项资料比较(x±s)[n(%)]
因素 n ICP组(n=29) 非ICP组(n=431) t/χ2 P 年龄/岁 28.38±4.13 28.02±4.20 0.442 0.659 不良妊娠史 有 87 10(34.48) 77(17.87) 4.892 0.027 无 373 19(65.52) 354(82.13) 饮食 正常 339 20(68.97) 319(74.01) 0.367 0.832 挑食 79 6(20.69) 73(16.94) 偏食 42 3(10.34) 39(9.05) 乙肝病毒感染 有 59 10(34.48) 49(11.37) 12.983 < 0.001 无 401 19(65.52) 382(88.63) 低锌摄入量 有 68 6(20.69) 62(14.39) 0.857 0.354 无 392 23(79.31) 369(85.61) 孕前BMI/(kg/m2) 24.14±3.41 24.33±3.06 -0.332 0.740 受精方式 人工受精 30 3(10.34) 27(6.26) 0.742 0.389 自然受精 430 26(89.66) 404(93.74) 妊娠期高血压 有 117 13(44.83) 104(24.13) 6.138 0.013 无 343 16(55.17) 327(75.87) 低硒摄入量 有 85 12(41.38) 73(16.94) 10.776 0.001 无 375 17(58.62) 358(83.06) 分娩孕周/周 37.59±1.97 37.91±1.93 -0.880 0.379 ICP家族史 有 41 8(27.59) 33(7.66) 13.293 < 0.001 无 419 21(72.41) 398(92.34) 孕激素保胎治疗 有 146 16(55.17) 130(30.16) 7.845 0.005 无 314 13(44.83) 301(69.84) 妊娠期糖尿病 有 133 8(27.59) 125(29.00) 0.027 0.871 无 327 21(72.41) 306(71.00) 高雄激素血症 有 53 4(13.79) 49(11.37) 0.157 0.692 无 407 25(86.21) 382(88.63) 高尿酸血症 有 46 7(24.14) 39(9.05) 6.874 0.009 无 414 22(75.86) 392(90.95) BMI: 体质量指数; ICP: 妊娠期肝内胆汁淤积症。
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表 3 孕妇发生ICP的危险因素分析
因素 单因素 多因素 OR 95%CI P OR 95%CI P 年龄 0.994 0.899~1.098 0.900 - - - 不良妊娠史 0.491 0.193~1.248 0.135 - - - 挑食 0.721 0.242~2.150 0.558 - - - 偏食 1.105 0.237~5.154 0.899 - - - 乙肝病毒感染 0.281 0.107~0.742 0.010 0.268 0.107~0.676 0.005 低锌摄入量 0.662 0.226~1.938 0.452 - - - 孕前BMI 1.047 0.909~1.205 0.525 - - - 受精方式 2.254 0.601~8.458 0.229 - - - 妊娠期高血压 0.281 0.114~0.695 0.006 0.316 0.132~0.755 0.010 低硒摄入量 0.236 0.094~0.590 0.002 0.225 0.093~0.541 0.001 分娩孕周 1.113 0.556~2.227 0.763 - - - ICP家族史 0.219 0.081~0.593 0.003 0.237 0.088~0.641 0.005 孕激素保胎治疗 0.335 0.139~0.810 0.015 0.323 0.140~0.743 0.008 妊娠期糖尿病 0.957 0.382~2.397 0.926 - - - 高雄激素血症 1.033 0.296~3.600 0.959 - - - 高尿酸血症 0.245 0.080~0.749 0.014 0.227 0.079~0.651 0.006 BMI: 体质量指数; ICP: 妊娠期肝内胆汁淤积症。
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