Comparison between two approaches in treatment of patients with complex tibial plateau fractures
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摘要:目的 探讨两种入路方式治疗复杂胫骨平台骨折的疗效及对胫骨平台内翻角、后倾角的影响。方法 选取复杂胫骨平台骨折患者109例，内外侧入路治疗79例为观察组，后侧入路30例为对照组。测量术后即时、6个月、1年时的胫骨平台内翻角、后倾角以及膝关节活动度，采用Rasmussen评分评估疗效，观察术后并发症。结果 术后即时，观察组内翻角、后倾角大于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05); 术后6个月、术后1年，2组内翻角、后倾角以及术后1年膝关节活动度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组优良率为88.61%, 高于对照组的80.00%, 差异有统计学意义(P < 0.05)。观察组手术时间长于对照组，出血量大于对照组，骨折愈合时间短于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。2组均无严重并发症发生。结论 内外侧入路治疗复杂胫骨平台骨折疗效显著，可显著改善胫骨平台内翻角、后倾角。Abstract:Objective To explore the efficacy of two approaches in treating complex tibial plateau fractures and their influence on varus angle and caster angle of tibial plateau.Methods A total of 109 patients with complex tibial plateau fractures were selected and divided into observation group (79 cases with treatment of internal and external approach) and control group (30 cases with treatment of posterior approach). Varus angle, caster angle of tibial plateau and motion of knee joint were measured immediately, 6 months and 1 year after operation, the therapeutic effect was assessed by Rasmussen score, and the postoperative complications were observed.Results The varus angle and caster angle immediately after operation in the observation group were significantly larger than those in the control group (P < 0.05). There were no significant differences in varus angles and caster angles 6 months and 1 year after operation and motion of knee joint 1 year after operation between the two groups (P>0.05). The excellent and good rate of the observation group was 88.61%, which was significantly higher than that 80.00% of the control group (P < 0.05). The operation time and the amount of bleeding in the observation group were significantly longer and larger than those in the control group, while the fracture healing time was significantly shorter than that in the control group (P < 0.05). No serious complications occurred in both groups.Conclusion The internal and external approaches are effective in the treatment of complex tibial plateau fractures, which can significantly improve the varus angle and caster angle of tibial plateau.
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腰椎管狭窄症是临床常见的脊柱疾病，目前主要采用手术治疗。加速康复外科(ERAS)是指围术期实施一系列经过循证医学验证有效的措施，以提高手术的安全性和有效性[1]。ERAS可在脊柱手术中应用，但脊柱手术的术式较多且病种复杂，相关研究的结论差异较大[2]。微创经椎间孔腰椎椎体间融合术(MIS-TLIF)是临床常用的治疗腰椎管狭窄的手术方法，本研究观察了ERAS应用于腰椎管狭窄症患者MIS-TLIF围术期的效果，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选择2018年3月—2020年3月在湖北省武汉市第三医院脊柱外科住院接受MIS-TLIF治疗的120例腰椎管狭窄症患者作为研究对象，男62例，女58例，年龄46~81岁，平均(63.24±3.46)岁。纳入标准: ①临床症状表现以单侧腰腿痛、下肢麻木为主，经3个月保守治疗无效，明显影响生活和工作者; ②影像学表现为单节段腰椎管狭窄者; ③临床资料和随访资料完整者。排除标准: ①重要脏器功能障碍、严重内科疾病患者; ②精神类疾病患者; ③多节段腰椎管狭窄、腰椎滑脱大于Ⅱ度、严重脊柱畸形、严重骨质疏松者; ④有腰椎手术、骨折、肿瘤、感染等疾病史者。采用随机数表法将患者分为观察组和对照组，每组60例。观察组男20例，女40例，年龄48~81岁; 对照组男22例，女38例，年龄46~80岁。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表 1。本研究经医院伦理委员会批准后进行，且所有患者签署知情同意书。
表 1 2组患者一般资料比较(x±s)[n(%)]指标 观察组(n=60) 对照组(n=60) t/χ2 P 年龄/岁 64.12±4.61 62.36±5.02 1.931 0.104 性别 男 20(33.33) 22(36.67) 2.033 0.146 女 40(66.67) 38(63.33) 病程/月 18.23±4.62 17.96±3.80 1.613 0.914 腰椎滑脱水平 Ⅰ度 46(76.67) 45(75.00) 1.923 0.328 Ⅱ度 14(23.33) 15(25.00) 手术节段 L1~L2 2(3.33) 3(5.00) 1.046 0.551 L2~L3 4(6.67) 5(8.33) L3~L4 8(13.33) 10(16.67) L4~L5 41(68.33) 40(66.67) L5~S1 5(8.33) 2(3.33) 1.2 方法
对照组患者围术期接受常规骨科管理，包括健康宣教、饮食指导、术前准备等。
观察组患者围术期接受ERAS管理。①术前风险筛选及健康教育: 术前进行风险筛选，确定ERAS风险因素，如吸烟、饮酒、贫血、营养与代谢状况不佳以及低体力活动等，这些因素可能会导致并发症发生或住院时间延长。对存在风险因素的患者进行健康教育，指导其戒烟、戒酒、接受术前理疗(术前功能锻炼结合物理治疗)，并给予输血、补铁等治疗，以降低风险。②围术期预防失血: 术前预防性使用氨甲环酸，减少术中失血量，进而减少术中输血。③多模式镇痛: 术前口服非甾体抗炎药(对乙酰氨基酚)和糖皮质激素进行预防性镇痛治疗。手术中仅在经皮椎弓根螺钉区域的软组织区域中注射5~10 mL的长效脂质体布比卡因与普通0.25%盐酸布比卡因1∶1混合液。为了防止手术中间发生呼吸抑制，患者术前和术中未使用麻醉性镇痛药进行镇痛治疗。对于术后爆发性疼痛患者，临床使用曲马多进行干预。④感染预防: 术前给予抗生素口服，用于预防术中感染。⑤术后尽早进食: ERAS的重点是术后快速恢复进食，患者术前2 h口服200 mL碳水化合物补充剂，术后当天喝水或进少量流质饮食，术后12 h开始恢复正常流质饮食，术后24 h恢复常规饮食。⑥早期康复运动: 术后尽快指导患者进行康复运动，如佩戴腰围下地活动及进行腰背部、下肢功能锻炼。⑥出院评估标准: 出院患者应具有独立穿衣能力、上下床能力和从椅子/坐便器站起的能力，能借助助行器/拐杖独立走动并行走70 m以上。⑦出院后指导: 指导患者出院后药物使用方法、腰围佩戴时间、康复锻炼方法、复查时间等。
1.3 观察指标
比较2组患者术后当天、术后1 d的镇痛药物总用量和阿片类药物围术期总用量，并比较2组患者住院时间和术中出血量。采用汉密尔顿焦虑量表于术前和术后1 d对2组患者进行问卷调查，比较2组患者的焦虑评分。比较2组患者术后进食时间、术后下地时间和住院时间。采用视觉模拟评分法(VAS)于术前和术后1 d对2组患者进行疼痛评分。采用日常生活活动能力(ADL)量表对2组患者术后恢复情况进行评分，并采用满意度调查问卷对患者满意度进行评价。
1.4 统计学分析
采用SPSS 22.0统计学软件分析数据，符合正态分布的计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料以[n(%)]表示，组间比较采用卡方检验, P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 围术期出血量、住院时间比较
观察组患者术中出血量为(66.02±32.04) mL, 少于对照组的(94.04±37.02) mL, 差异有统计学意义(t=11.231, P < 0.001); 观察组患者住院时间1~6 d, 平均(2.42±1.13) d, 对照组患者住院时间2~9 d, 平均(4.01±1.98) d, 观察组住院时间短于对照组，差异有统计学意义(t=8.464, P < 0.001)。
2.2 焦虑评分、疼痛评分比较
术前, 2组患者焦虑评分、疼痛评分比较，差异无统计学意义(P>0.05); 术后1 d, 2组患者焦虑评分、疼痛评分均低于术前，且观察组疼痛评分低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05); 术后1 d, 2组焦虑评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表 2。
表 2 2组患者不同时点焦虑评分、疼痛评分比较(x±s)分 组别 焦虑评分 VAS评分 术前 术后1 d 术前 术后1 d 对照组(n=60) 13.02±4.12 9.02±4.03* 7.59±0.84 2.92±0.33* 观察组(n=60) 12.33±3.46 8.46±6.31* 7.41±0.78 1.88±0.24*# VAS: 视觉模拟评分法。与术前比较, *P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。 2.3 镇痛药物使用情况比较
术后当天、术后1 d, 观察组镇痛药物总用量均低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05); 观察组阿片类药物围术期总用量低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 3。
表 3 2组患者镇痛药物使用情况比较(x±s)mg 组别 镇痛药物总用量 阿片类药物围术期总用量 术后当天 术后1 d 对照组(n=60) 39.66±13.28 44.88±15.26 192.81±48.72 观察组(n=60) 23.21±10.04* 21.62±8.72* 64.23±18.72* 与对照组比较, *P < 0.05。 2.4 ERAS对患者恢复情况及满意度的影响
观察组患者术后下地时间、术后进食时间早于对照组, ADL评分和满意度高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 4。
表 4 2组患者恢复情况及满意度比较(x±s)组别 术后下地时间/h 术后进食时间/h ADL评分/分 满意度/% 对照组(n=60) 12.82±6.01 8.12±0.41 52.33±15.03 76.67 观察组(n=60) 6.33±3.04* 2.04±0.26* 75.12±10.04* 93.33* ADL: 日常生活活动能力。与对照组比较, *P < 0.05。 2.5 并发症发生情况比较
观察组患者未发生并发症，对照组患者发生并发症5例(发生率为8.33%)。2组并发症发生率比较，差异有统计学意义(χ2=12.033, P < 0.001)。
3. 讨论
MIS-TLIF是从腰椎微创融合术发展而来的微创手术方法，腰椎管狭窄症患者可获得良好的临床效果[3-5]。但MIS-TLIF术后仍需配合及时合理的护理干预，以使患者更快恢复[6]。ERAS的核心理念是“快速康复”，内容涉及患者入院前、术前、术中及术后等。对围术期患者实施基于循证医学的各项干预措施，可大大减轻患者的手术应激和创伤，加快康复速度[7-8]。本研究ERAS管理方案将术前宣教和风险筛查作为重点干预内容，通过展示手术室图片和视频的方法向患者介绍手术室环境，并告知疾病相关信息，讲解术后恢复内容等，以期减轻患者对环境、疾病的应激反应。本研究结果显示，观察组患者术后1 d的焦虑评分显著低于术前，说明ERAS管理可显著改善患者焦虑情况，减少应激反应的发生[9]。本研究根据患者基本情况、手术指征、风险及耐受性等进行风险筛查并制订风险预案，以避免或减少术中和术后并发症的发生。本研究结果显示，观察组患者术中及术后未发生并发症，说明EARS可预防并发症的发生。
减轻疼痛可改善患者的心理状况，还可促使患者早期下床活动[10]。本研究对观察组患者实施多模式镇痛[11](术前预防性镇痛，术中和术后针对性镇痛)，其中预防性镇痛采用非甾体抗炎药(对乙酰氨基酚)和糖皮质激素，术中局部用布比卡因与普通0.25%盐酸布比卡因混合液镇痛。多模式镇痛不仅可减轻患者疼痛情况，还可降低患者阿片类药物用量。本研究观察组患者阿片类药物围术期用量显著低于对照组，且观察组患者术后VAS评分显著低于术前和对照组，说明药物预防性镇痛治疗可显著减轻患者疼痛。患者早期下床活动可预防血栓等并发症的发生，本研究观察组患者术后首次下床时间显著早于对照组。另外，患者下床活动前，医护人员需重点评估患者的行动能力，指导患者采用正确的下床姿势及行动姿势，避免发生二次伤害。
患者术后功能状态是预测患者术后并发症发生率、病死率和住院时间的重要指标[12]。ERAS的重要理念包括“预康复”和“术后功能锻炼”，可加速患者术后功能状态的恢复。医护人员应指导患者术后尽快进行康复运动(佩戴腰围下地活动和进行腰背部、下肢功能锻炼等)，可改善循环功能和呼吸功能，还可防止肌肉萎缩等并发症，促进早期康复[13-14]。本研究结果显示，观察组患者住院时间显著短于对照组，且满意度显著高于对照组。
综上所述，采用ERAS管理方案在腰椎管狭窄症患者MIS-TLIF围术期进行全流程、多学科协作干预，可显著减轻患者手术应激，降低患者焦虑评分和疼痛评分，加快术后康复，改善康复效果，提高患者满意度。
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表 1 2组术后内翻角、后倾角以及膝关节活动度比较(x±s)
° 指标 对照组(n=30) 观察组(n=79) 内翻角 术后即时 83.12±1.50 84.03±1.62* 术后6个月 85.09±1.48 85.12±1.45 术后1年 85.47±1.56 85.59±1.59 后倾角 术后即时 7.48±1.51 7.60±1.53* 术后6个月 7.89±1.17 7.93±1.21 术后1年 7.99±1.88 8.05±2.02 膝关节活动度 116.49±10.57 118.35±12.28 与对照组比较, *P < 0.05。 
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表 2 2组膝关节功能比较[n(%)]
功能状况 对照组(n=30) 观察组(n=79) 优 10(33.33) 30(37.97) 良 14(46.67) 40(50.63) 可 4(13.33) 6(7.59) 差 2(6.67) 3(3.78) 优良 24(80.00) 70(88.61)* 与对照组比较, *P < 0.05。
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表 3 2组手术指标比较(x±s)
指标 对照组(n=30) 观察组(n=79) 手术时间/min 65.30±7.29 86.54±5.61* 术中出血量/mL 219.52±58.49 284.31±62.89* 骨折愈合时间/d 152.01±35.29 107.56±26.11* 与对照组比较, *P < 0.05。
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