Effect of internal fixation with proximal femoral nail antirotation in treatment of elderly patients with femoral intertrochanteric fracture
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摘要:目的 探讨老年股骨粗隆间骨折患者应用股骨近端防旋髓内钉(PFNA)治疗的疗效。方法 选取股骨粗隆间骨折患者134例，根据手术方式的不同，将患者分为观察组66例(实施PFNA内固定治疗方案)、对照组68例[实施股骨近端锁定钢板(PFLP)治疗方案]。比较2组围术期指标情况、关节功能(Harris)评分、日常生活自理能力(ADL)评分、康复指标、并发症发生率。结果 观察组围术期各指标均优于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05); 观察组术后1、2个月Harris评分优于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05); 观察组术后1、2、3个月ADL评分均优于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。观察组住院时间、开始下床活动时间均短于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05); 观察组骨折愈合时间略短于对照组(P>0.05)。观察组并发症总发生率为6.06%, 低于对照组的20.59%, 差异有统计学意义(P < 0.05)。结论 PFNA与PFLP应用于老年股骨粗隆间骨折，均具有较好的治疗效果，而PFNA内固定治疗综合疗效优于PFLP内固定治疗，且PFNA内固定术后早期关节生理功能恢复更快。Abstract:Objective To observe the effect of internal fixation with proximal femoral nail antirotation (PFNA) in the treatment of elderly patients with femoral intertrochanteric fracture.Methods A total of 134 patients with femoral intertrochanteric fracture were selected and randomly divided into observation group (66 cases, treated with internal fixation with PFNA) and control group [68 cases, treated with proximal femoral locking plate (PFLP)]. The perioperative indexes, score of joint function (Harris score), score of activities of daily living (ADL), rehabilitation indexes and complications were compared between the two groups.Results The perioperative indexes of the observation group were significantly better than those of the control group (P < 0.05); the Harris scores at 1 month and 2 months after operation in the observation group were significantly better than those in the control group (P < 0.05); the ADL scores at 1 month, 2 month and 3 months after operation in the observation group were significantly better than those in the control group (P < 0.05). The hospital stay and time to bed-off activity in the observation group were significantly shorter than those in the control group (P < 0.05); the fracture healing time in the observation group was slightly shorter than that in the control group (P>0.05). The total incidence of complications in the observation group was 6.06%, which was significantly lower than 20.59% in the control group (P < 0.05).Conclusion Both PFNA and PFLP can effectively treat the elderly patients with femoral intertrochanteric fracture, but the internal fixation with PFNA is better than the internal fixation with PFLP in comprehensive efficacy, and physiological function of joint recovers faster in the early stage after internal fixation with PFNA.
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碘造影剂分离子型、非离子型, 离子型造影剂可引起血管内液体增多和血管扩张、肺静脉压升高、血管内皮损伤，神经毒性较大，使用中可出现毒副反应。非离子型造影剂因相对低渗性、低黏度、低毒性等优点大大降低了毒副反应, 20世纪70年代逐渐取代离子型造影剂而广泛应用于血管、神经系统及造影增强CT扫描中。碘克沙醇属于非离子型造影剂之一，是二聚体等渗造影剂，应用广泛。使用过程中发现使用碘克沙醇造影剂行全腹部CT增强扫描后引起急性血小板减少1例，现报告如下。
1. 病例资料
患者，女, 46岁，体质量51.5 kg, 因“发现盆腔包块1个月余”于2020年4月24入院，拟择日行手术治疗。患者入院前阴超提示右附件区混合性包块50 mm×43 mm, 左卵巢38 mm×30 mm, 呈液性，有分隔，诊断为“右卵巢肿瘤”收入院治疗。1999年曾行剖宫产术，无食物、药物过敏史，无血小板减少病史，无皮肤瘀点瘀斑、牙龈出血等病史，无认血小板减少相关家族史，怀孕4次，生产1次。入院时生命体征: 体温37 ℃, 脉搏90次/min，呼吸20次/min, 收缩压和舒张压分别为145、82 mmHg, 体格检查未见异常。妇科检查: 右附件可扪及大小约5 cm的包块，质硬，无压痛。入院后完善术前相应检查，未见异常结果，血常规提示血小板为218×109/L。4月26日清晨未进食进水，上午行全腹部CT增强检查。造影剂碘克沙醇，检查方法: 检查仪器为德国西门子64层128排CT机(Somatom Definition AS), CT增强选择贝朗20 G套管针，选择前臂桡静脉进行穿刺，采用拜耳双筒高压注射器，增强用药先做皮试, 20 min后与增强CT同时注射用药，注射增强剂前后推注生理盐水，用药剂量77 mL(1.5 mL/kg), 注射速率为2.5 mL/s。检查后40 min自觉一过性黑蒙，突发头痛、呕吐伴下腹痛，有畏寒，测体温38.3 ℃, 收缩压115 mmHg, 舒张压55 mmHg, 脉搏130次/min, 腹软，有轻压痛，无反跳痛，考虑行CT检查时受凉，不排除病毒感染，嘱其卧床休息并保暖，开通静脉通路。查血常规和超敏C反应蛋白结果提示: 血小板为31×109/L, 白细胞及超敏C反应蛋白无明显升高，感染可能性小。因血小板突发减少，排除心梗、肺栓、腹腔内出血等，回溯病史患者无血小板减少相关病史及家族史，平时无口服任何药物，生活规律，无异常接触史，入院后药物相关接触只有碘克沙醇，不排除碘克沙醇过敏或毒性反应。仔细翻阅碘克沙醇的说明书，常见不良反应为轻度感觉异常，如热感或冷感，远端疼痛偶尔发生，腹部不适/疼痛非常罕见(< 1∶1 000), 胃肠道反应如恶心、呕吐也很少见(发病率 > 1∶1 000~ < 1∶100), 此患者均发生上述不良反应。说明书中并未提到使用后有血小板快速下降情况，药理作用中提到: “注射时，有机结合碘在血管/组织中吸收射线”，可认为是碘克沙醇吸收射线后对血管内的血小板的毒副反应，但有待进一步研究证实。鉴于可能为碘克沙醇相关的毒副反应，予以补液1 000 mL水化治疗, 3 h后头疼、呕吐、腹痛等症状明显好转，动态监测血常规，最低血小板为16.3×109/L, 血细胞形态检查提示红细胞体积大小轻度不一，异常形态红细胞占9.2%, 大红细胞比例高，可见口形红细胞; 血小板明显减少，偶见大血小板; 中性粒细胞比例增多伴核左移，部分粒细胞胞浆见空泡等毒性变化。患者临床症状、体温及中性粒细胞比例偏高，血小板急性减少，考虑造影剂引起的过敏或毒性反应，不排除继发感染、出血等情况，因此予以心电监护、抗炎、补液、留置导尿、卧床、监测尿量等相应治疗，动态复查相应化验结果，有短暂性心率增快(最快130次/min)、短暂性血压下降(最低收缩压96 mmHg, 舒张压60 mmHg), 白细胞(最高10.50×109/L)、超敏C反应蛋白(最高46.11 mg/L)、血浆D-二聚体(4.096 mg/L)均有轻度升高。8 h后血小板较前回升, 4 d后血小板升高至正常值, 10 d后血小板回升至患者基础数值，患者第11天常规行腹腔镜手术，术后2 d血小板均处于正常范围，之后1个月内患者血小板再无下降，见图 1和表 1。
表 1 患者使用造影剂前后血常规变化情况血常规指标 2 d前 第1天
12∶52第1天
14∶42第1天
18∶23第2天
05∶11第3天
05∶00第5天 第6天 第12天 第13天 血小板/(×109/L) 218 31 16.30 32 36 52 111 161 238 235 血小板分部宽度/fl 11.00 17.40 11.00 16.90 17.30 13.70 11.40 10.80 10.10 10.20 血小板容积/% 0.22 0.03 0.03 0.03 0.04 0.06 0.11 0.16 0.23 0.22 平均血小板体积/fl 10.10 9.30 10.70 8.70 10.00 10.80 10.30 10.10 9.70 9.60 血红蛋白/(g/L) 138 127 118 126 125 115 117 121 109 109 红细胞压积/% 41.80 38.60 35.60 38.00 37.20 35.30 35.10 37.00 33.20 32.90 平均红细胞体积/fL 93.70 95.10 92.20 94.80 95.50 95.70 93.10 92.70 96.80 96.20 白细胞/(×109/L) 7.03 6.51 10.20 1.50 6.75 5.06 5.41 6.41 12.15 5.46 中性粒细胞/(×109/L) 4.81 6.12 9.79 9.90 4.93 2.90 3.23 4.26 9.73 3.50 中性粒细胞占比/% 68.40 94.10 95.90 94.30 73.00 57.30 59.60 66.40 80.10 64.20 嗜酸性粒细胞/% 0.03 0.05 0.01 0.02 0.05 0.06 0.09 0.05 0.01 0.09 嗜碱性粒细胞/% 0.04 0.01 0.01 0 0.01 0.02 0.02 0.03 0.02 0.03 单核细胞/% 0.28 0.06 0.19 0.42 0.62 0.57 0.41 0.4 0.66 0.34 淋巴细胞/% 1.87 0.27 0.20 0.16 1.14 1.51 1.66 1.67 1.73 1.50 超敏C反应蛋白/(mg/L) 0.36 0.41 1.64 12.43 46.11 34.75 7.84 3.18 4.55 8.70 血浆D-二聚体/(mg/L) 0.29 4.09 2.41 1.93 1.41 2. 讨论
碘造影剂分离子型、非离子型，非离子型造影剂在获得良好的图像质量的同时，因其渗透压低，亲水性强，明显减少了离子型造影剂的肝肾损害及过敏反应[1], 现已广泛应用于血管、神经系统及造影增强CT扫描中。碘克沙醇为非离子型等渗碘造影剂，具有不解离、不带电荷、渗透压低及血浆等渗等优点，较其他离子型及非离子型的碘造影剂不良反应发生率低，由于其安全性高，受到临床的广泛应用[2], 所致的不良反应总发生率0.6%[3]。国内大型前瞻性研究[4]提示，碘克沙醇不良反应发生率为1.52%, 严重不良反应发生率为0.01%, 也不乏死亡病例的报道[5]。碘造影剂引起过敏或不良反应的原因包括药物浓度高、推注速度快等。碘造影剂引起的过敏反应可分为4种类型，最常见的是Ⅰ型，非离子型碘造影剂引起的急性血小板减少被认为是Ⅱ型反应，其机制多倾向于免疫反应介导学说，即刺激诱导自身免疫反应，产生抗血小板抗体，引起血小板破坏增加[6-7]。MITROSZ MZ等[8]研究认为，血小板活化和血液凝结以及基线血小板更新受损可能是经导管主动脉瓣膜置换术后血小板减少的机制。
碘造影剂引起的急性血小板减少在临床上较为罕见，现有报道的引起血小板减少症的造影剂有碘海醇、碘美普尔、泛影葡胺、安射力、泛影酸钠、碘帕醇、泛影钠-泛影葡胺联合制剂，单次给药剂量为5~200 mL[9], 血小板(1~21)×109/L[10], 目前尚无碘克沙醇引起的急性血小板减少的报道。
碘造影剂引起的血小板的治疗可参考《成人免疫性血小板减少症诊断与治疗中国专家共识(2016年版)》[11], 对于血小板 < 10×109/L, 发生活动, 出血或需急诊手术时可考虑血小板输注，本案例中排除腹腔内出血及表浅皮肤出血的情况下，因患者有短暂性腹痛、白细胞轻度升高不排除隐性感染，担心药物升高血小板掩盖患者应有症状，因此单纯加强监护，嘱其卧床避免活动引起磕碰伤出血，同时进行抗炎治疗，在无任何升血小板治疗的情况下于第9天恢复至原有水平。
研究[12]报道，碘过敏试验对非离子型碘造影剂不良反应的发生无预防价值，目前碘造影剂的有效预防措施: 严格掌握碘造影剂使用的禁忌证，造影剂使用前加热至37 ℃, 以降低造影剂的黏度。重视患者检查前后的心理人文关怀，减少心理焦虑、紧张等不良情绪，使用碘造影剂前6~12 h至使用后24 h内对患者进行水化，可减少不良反应的发生，目前水化被认为是唯一经循证医学证实可预防碘造影剂不良反应发生的有效措施[13]。检查结束后密切留观，可为发生不良反应者争取最佳抢救时间，减少发展为重度不良反应甚至出现患者死亡情况的发生。
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表 1 2组患者围术期指标情况(x±s)
组别 手术时间/min 手术切口长度/cm 术中出血量/mL 负重时间/d 对照组(n=68) 100.23±20.85 12.21±2.79 278.25±20.85 44.25±8.58 观察组(n=66) 56.31±10.39* 4.29±1.28* 100.88±48.25* 14.26±3.48* 与对照组比较, *P < 0.05。 
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表 2 2组术后Harris、ADL评分(x±s)
分 组别 Harris评分 ADL评分 1个月 2个月 3个月 1个月 2个月 3个月 对照组(n=68) 61.66±9.74 71.66±6.42 81.97±6.59 38.29±2.52 44.47±9.16 65.41±8.21 观察组(n=66) 70.85±9.77* 79.86±11.32* 83.58±11.47 57.53±5.13* 75.97±5.63* 80.85±5.05* Harris评分: 髋关节功能评分; ADL评分: 日常生活自理能力评分。与对照组比较, *P < 0.05。
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表 3 2组术后康复指标(x±s)
组别 住院时间/d 开始下床活动时间/d 骨折愈合时间/周 对照组(n=68) 21.96±5.16 28.20±6.37 12.81±1.68 观察组(n=66) 17.23±4.75* 14.37±3.55* 12.62±1.38 与对照组比较, *P < 0.05。
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表 4 2组术后并发症发生情况[n(%)]
组别 延迟愈合 髋内翻 VTE 股骨颈短缩 合计 对照组(n=68) 2(2.94) 2(2.94) 8(11.76) 2(2.94) 14(20.59) 观察组(n=66) 2(3.03) 0 2(3.03) 0 4(6.06)* VTE: 静脉血栓栓塞症。与对照组比较, *P < 0.05。
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百度学术
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