Effect observation of thoracoscopic rib fixation in treatment of patients with severe blunt chest injury complicated with hemopneumothorax
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摘要:目的 探讨胸腔镜下肋骨固定在严重钝性胸部损伤合并血气胸中的效果。方法 选取200例严重钝性胸部损伤合并中量以上血气胸患者作为研究对象，按照患者意愿分为对照组和研究组，每组100例。对照组采用胸腔闭式引流处理血气胸同期行肋骨固定，研究组采用胸腔镜探查同期行肋骨固定。比较2组治疗前后肺功能、炎症因子水平、心率、呼吸频率、血氧饱和度、疼痛程度和治疗效果、术后并发症发生率。结果 治疗前, 2组心率、肺功能指标、呼吸频率、血氧饱和度、疼痛程度和白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、C反应蛋白(CRP)水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后, 2组血氧饱和度、IL-6、TNF-α、CRP水平高于治疗前，心率、呼吸频率、疼痛程度低于治疗前，差异有统计学意义(P < 0.05)。治疗后，研究组肺功能指标水平、血氧饱和度高于对照组，心率、呼吸频率、疼痛程度、术后并发症发生率以及IL-6、NTF-α、CRP水平低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。研究组治疗总有效率为98.00%, 高于对照组的72.00%, 差异有统计学意义(P < 0.05)。结论 胸腔镜下肋骨固定法治疗严重钝性胸部损伤合并中量以上血气胸，具有探查彻底、创伤小、恢复快的优点，可替代部分传统手术。Abstract:Objective To explore the effect of thoracoscopic rib fixation in the treatment of patients with severe blunt chest injury complicated with hemopneumothorax.Methods A total of 200 patients with severe blunt chest injury complicated with more than moderate volume of hemopneumothorax were selected and divided into control group (n=100) and research group (n=100) according to patients′ opinions. The control group was treated with rib fixation and closed thoracic drainage for hemopneumothorax at the same time, while the research group was treated with thoracoscopic exploration and rib fixation at the same time. The pulmonary function, levels of inflammatory factors, heart rate, respiratory rate, blood oxygen saturation and degree of pain before and after treatment, therapeutic effect and incidence of postoperative complications were compared between the two groups.Results Before treatment, there were no significant differences in heart rate, plumonary function indexes, respiratory rate, blood oxygen saturation, degree of pain and levels of interleukin-6(IL-6), tumor necrosis factor-α(TNF-α) and C reactive protein (CRP) between the two groups (P>0.05). After treatment, the blood oxygen saturation, IL-6, TNF-α and CRP in both groups increased significantly, while the heart rate, respiratoy rate and degree of pain decreased significantly (P>0.05). After treatment, levels of pulmonary function indexes and blood oxygen saturation in the research group were significantly higher than those in the control group, while the heart rate, respiratory rate, degree of pain, incidence of postoperative complications and levels of IL-6, TNF-α and CRP were significantly lower than those in the control group (P < 0.05). The total effective rate of the research group was 98.00%, which was significantly higher than 72.00% of the control group (P < 0.05).Conclusion Thoracoscopic rib fixation has the advantages of thorough exploration, less trauma and rapid recovery in the treatment of patients with severe blunt chest injury complicated with above medium volume of hemopneumothorax, which can replace some traditional operations.
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Keywords:
- thoracoscopic surgery /
- rib fixation /
- blunt chest injury /
- hemopneumothorax /
- inflammatory factors
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创伤性血气胸是由胸部创伤引发的胸膜腔积血、积气疾病，患者往往还合并其他伤情(如连枷胸、创伤性湿肺等)，严重影响患者的身心健康，救治不及时甚至可危及生命[1]。目前，严重钝性胸部损伤合并血气胸的临床治疗方法主要为手术，随着微创理念的深入和内固定材料的发展，胸腔镜微创手术已逐渐被应用于此类患者的治疗[2]。本研究比较了胸腔镜下肋骨固定与传统手术治疗严重钝性胸部损伤合并血气胸的临床效果，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选取2018年1月—2020年12月在武汉科技大学附属汉阳医院(武汉市交通事故及创伤急救定点医院)接受治疗的200例严重钝性胸部损伤合并中量以上血气胸患者作为研究对象，男108例，女92例，年龄20~65岁。纳入标准: ①经X线、彩超、CT检查等确诊严重钝性胸部损伤合并中量以上血气胸者，主要创伤原因包括车祸伤、高处坠落伤、挤压伤、硬物击打伤、重物砸伤等; ②血流动力学、生命体征平稳，能耐受手术者; ③临床资料完整准确，且无手术禁忌证者。排除标准: ①多种致伤原因引起的复合伤、多发伤患者; ②合并心、肝、肾及造血系统等功能异常者; ③补液后血压仍不稳定者; ④不能配合完成本研究者。根据患者意愿将200例患者分为对照组和研究组，每组100例。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性，见表 1。本研究经武汉科技大学附属汉阳医院伦理委员会审核批准，且所有患者及其家属签署知情同意书。
表 1 2组患者一般资料比较(x±s)指标 对照组(n=100) 研究组(n=100) χ2/t P 年龄/岁 38.25±18.05 38.16±17.98 0.025 0.980 性别 男 46(46.00) 62(62.00) 2.576 0.108 女 54(54.00) 38(38.00) 体质量指数/(kg/m2) 23.06±5.74 22.98±5.52 0.071 0.944 疾病类型 单侧肋骨骨折 40(40.00) 42(42.00) 0.041 0.839 双侧肋骨骨折 60(60.00) 58(58.00) 肋骨骨折病因 道路交通伤 40(40.00) 38(38.00) 4.163 0.245 重物砸伤 26(26.00) 20(20.00) 高处坠落伤 30(30.00) 26(26.00) 其他 4(4.00) 16(16.00) 1.2 治疗方法
所有患者入院后先接受吸氧、维持血容量、纠正休克等常规治疗，并于入院后3~72 h内接受手术治疗[3-4]。对照组采用胸腔闭式引流处理血气胸同期行肋骨固定治疗，研究组采用胸腔镜探查同期行肋骨固定治疗[5-6]。
胸腔镜探查同期肋骨固定方法: ①胸腔外固定法。采用双腔气管插管，嘱患者取健侧卧位，于患者伤侧腋中前线第4或第5肋间做1个2~3 cm切口作为观察孔和操作孔。若上述切口与肋骨固定切口出现重叠，则仅切开相应处肋间肌、胸膜即可。胸腔镜下探查，将胸腔内积血、血凝块清除干净，并迅速探查有无活动性出血，同时应特别注意被血凝块暂时覆盖的出血点。对胸壁、肺、纵隔、心包、膈肌等进行全面探查。胸壁出血可通过电刀、电钩电凝或腔镜分离钳灼烧进行止血，较大血管采用镜下缝扎止血; 对于较小的单纯肺裂伤，采用丝线“8”字缝合; 对于局部散在挫裂伤或出血、漏气明显的单纯肺裂伤，可用一次性直线切割吻合器及钉匣切除破损肺组织; 膈肌破裂口用粗丝线间断褥式缝合修补。用温生理盐水冲洗胸腔，患侧膨肺，观察是否存在漏气、出血。胸腔镜直视下观察肋骨骨折部位及断端错位等情况，胸内腔镜监视结合术前肋骨三维重建影像可精准确定内固定皮肤切开位置，根据肋骨骨折不同部位、骨折根数等，选择合适切口走行方向(腋下区、后背部等多选择肋骨走行方向，肩胛骨区多选择肩胛骨内侧缘方向)和长度(一般4~5 cm), 依次切开皮肤、皮下组织及肌筋膜，充分游离，保护肌肉完整性，顺肌纤维方向向深部解剖游离，充分显露肋骨骨折断端，仔细游离松解肋间神经及血管，手法复位后，置入内固定物(内固定材料均使用镍钛合金形状记忆环抱接骨板，将其置于冰生理盐水中，以撑开钳将接骨板环抱爪松开，加热恢复记忆形态)，术中注意保护肋间神经、血管，避免上述组织固定在接骨板环抱爪内。肋骨骨折内固定治疗完毕，胸腔镜下再次观察胸腔内有无出血、内固定情况等。手术顺利完成后，于患侧腋中线第7或第8肋间留置细胸管1根。胸腔镜直视下，嘱麻醉师配合充分鼓肺、关胸。②胸腔内固定法(乳房投影区、肩胛骨覆盖区不宜采用胸腔外固定法，可选用胸腔内固定法)。切口选择在患者伤侧腋中前线第4或第5肋间(肩胛骨区肋骨骨折)或伤侧听诊三角区，胸腔镜下全面探查胸腔内情况并处理。胸腔镜下观察肋骨骨折部位及断端，用弯头电钩切开肋骨上下缘胸膜，电凝止血，用加长凹口带齿卵圆钳或穿刺复位钩复位骨折，用可拆卸钳头置入内固定物(内固定材料均使用镍钛合金形状记忆环抱腔镜接骨板，将其置于冰生理盐水中，用撑开钳将接骨板环抱爪松开，加热恢复记忆形态)，温盐水热敷接骨板，使其恢复原状，抱紧固定骨折肋骨两断端，必要时也可用穿刺复位钩向上牵拉接骨板，固定骨折两断端。肋骨骨折内固定治疗完毕，胸腔镜下再次观察胸腔内有无出血、内固定情况等。对于锁骨下血管及神经位置，原则上不选择腔镜下内固定。
胸腔闭式引流同期肋骨固定方法: 肋骨固定方法同胸腔镜胸腔外固定法，内固定完毕，于患侧腋中线第7或第8肋间做1个长约1.5 cm切口，用血管钳钝性分离肌层至胸膜腔，经该切口向胸腔内注入温生理盐水，冲洗胸腔，用吸引器吸尽胸内积血，在该切口留置粗胸管1根。
1.3 观察指标
1.3.1 肺功能指标
使用肺功能检测仪(四川思科达科技有限公司，编号20212070081)检测患者呼气峰值流速(PEF)、用力呼气容积(FEV)和用力肺活量(FVC)[7]。
1.3.2 炎性因子
分别于入院时和治疗后2 d抽取患者静脉血3 mL置于抗凝管中, 4 ℃条件下以3 000转/min速度离心10 min, 取上清液分装于Eppendorf管中并标记，置于-80 ℃冰箱冻存待测。白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平采用酶联免疫吸附试验检测，试剂盒均由北京福瑞生物工程公司提供; C反应蛋白(CRP)水平采用散射比浊法测定，试剂盒由福建迈特生物工程有限公司提供[8]。所有实验步骤均严格按照说明书进行操作。
1.3.3 疼痛程度
于治疗前后对患者进行Wong-Bakcr脸评分，评分越低，表示疼痛程度越轻。
1.3.4 心率、呼吸频率、血氧饱和度
治疗前后采用Mindray心电监护仪(深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司，粤械注准20162210395)检测患者心率、呼吸频率和血氧饱和度。
1.3.5 术后并发症
观察患者术后常见并发症发生情况，包括术后漏气、胸腔感染、肋间神经痛、肺不张、凝固性血胸等。
1.4 统计学处理
采用SPSS 26.0软件分析数据，计量资料以(x±s)描述，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验，计数资料以[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验, P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 治疗前后肺功能指标比较
治疗前, 2组肺功能指标比较，差异无统计学意义(P>0.05); 治疗后, 2组PEF、FEV、FVC均高于治疗前，且研究组高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 2。
表 2 2组患者治疗前后肺功能指标比较(x±s)组别 n PEF/(L/s) FEV/L FVC/L 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 对照组 100 2.51±0.48 3.31±0.52* 1.12±0.15 1.46±0.29* 1.17±0.22 2.68±0.95* 研究组 100 2.40±0.39 5.69±0.74*# 1.15±0.12 2.06±0.38*# 1.21±0.21 4.26±1.05*# PEF: 呼气峰值流速; FEV: 用力呼气容积; FVC: 用力肺活量。与治疗前比较, *P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。 2.2 治疗前后血氧饱和度、心率、呼吸频率、疼痛程度比较
治疗前, 2组心率、呼吸频率、血氧饱和度、疼痛程度比较，差异无统计学意义(P>0.05); 治疗后, 2组心率、呼吸频率、疼痛程度均低于治疗前，血氧饱和度高于治疗前，差异有统计意义(P < 0.05); 治疗后，研究组心率、呼吸频率、疼痛程度均低于对照组，血氧饱和度高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 3。
表 3 2组患者治疗前后心率、呼吸频率、血氧饱和度、疼痛程度比较(x±s)指标 时点 对照组(n=100) 研究组(n=100) 心率/(次/min) 治疗前 126.23±13.69 124.26±14.58 治疗后 103.43±13.74* 85.26±9.06*# 呼吸频率/(次/min) 治疗前 30.26±4.57 29.84±4.26 治疗后 27.45±3.41* 21.05±2.95*# 血氧饱和度/% 治疗前 84.16±3.27 85.24±3.39 治疗后 89.58±3.65* 99.46±4.85*# 疼痛程度/分 治疗前 8.56±2.05 8.67±2.13 治疗后 6.62±1.59* 3.28±1.02*# 与治疗前比较, *P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。 2.3 治疗前后炎症因子水平比较
治疗前, 2组IL-6、TNF-α、CRP水平比较，差异无统计学意义(P>0.05); 治疗后, 2组IL-6、TNF-α、CRP水平均高于治疗前，但研究组水平低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 4。
表 4 2组患者治疗前后炎症因子水平比较(x±s)组别 n IL-6/(pg/mL) TNF-α/(pg/mL) CRP/(mg/L) 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 对照组 100 50.69±4.95 85.26±5.82* 188.56±9.62 230.51±10.74* 8.49±1.03 18.43±4.85* 研究组 100 49.59±4.85 59.46±5.03*# 185.84±8.75 197.75±9.86*# 8.53±1.05 11.48±4.28*# IL-6: 白细胞介素-6; TNF-α: 肿瘤坏死因子-α; CRP: C反应蛋白。与治疗前比较, *P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。 2.4 术后常见并发症比较
研究组术后漏气、胸腔感染、肺不张、凝固性血胸发生率和并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 2组肋间神经痛发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表 5。
表 5 2组患者术后常见并发症发生情况比较[n(%)]组别 n 术后漏气 胸腔感染 肋间神经痛 肺不张 凝固性血胸 合计 对照组 100 8(8.00) 7(7.00) 5(5.00) 9(9.00) 5(5.00) 34(34.00) 研究组 100 0* 1(1.00)* 4(4.00) 0* 0* 5(5.00)* 与对照组比较, *P < 0.05。 2.5 治疗效果比较
研究组的治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 6。
表 6 2组患者治疗效果比较[n(%)]组别 n 显效 好转 无效 总有效 对照组 100 52(52.00) 20(20.00) 28(28.00) 72(72.00) 研究组 100 78(78.00) 20(20.00) 2(2.00) 98(98.00)* 与对照组比较, *P < 0.05。 3. 讨论
创伤性血气胸是胸外科常见并发症之一，易造成急性呼吸循环功能障碍，严重时可危及患者生命，故需及时处理[9]。严重钝性胸部创伤往往合并胸腔内出血、膈肌损伤、肺损伤等，采用传统肋骨骨折内固定加胸腔闭式引流治疗，容易漏诊胸腔内脏损伤，延误手术时机，危及患者生命[10]。电视胸腔镜手术(VATS)是胸部微创外科的代表性手术，具有不加重原有损伤、创伤小、诊断准确、手术迅速、术后恢复快、住院时间短等优点，在多种胸外伤的诊断与治疗中取得了较好的效果[11]。多项研究[12-13]证实，镍钛合金形状记忆环抱接骨板具有可塑性强、强度大、不易断裂等特点，对CT、磁共振成像(MRI)检查无影响，无需再次手术取出，具有良好的组织相容性。朱文等[14]报道，VATS治疗胸部创伤合并多发肋骨骨折安全可行，能明显减轻疼痛，具有并发症少、恢复快等优点。PIERACCI F M[15]报道，完全胸腔镜下肋骨接骨板及螺钉固定具有可视化的优点，尤其适用于开放手术难以显露的肩胛下肋骨骨折和极后肋骨骨折。
本研究结果显示，治疗后，研究组肺功能指标水平、血氧饱和度高于对照组，心率、呼吸频率、疼痛程度、术后并发症发生率以及IL-6、NTF-α、CRP水平低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 提示胸腔镜探查同期行肋骨固定方法的治疗效果优于胸腔闭式引流同期肋骨固定方法。胸腔镜辅助或全胸腔镜下肋骨骨折内固定手术具有以下优势: ①胸腔镜可直视下确认骨折部位及错位情况，选择最优手术切口; ②胸腔镜直视能更准确地观察和发现胸腔内问题，便于血胸清除、肺裂伤修补等操作，同期行肋骨固定，可稳定胸廓，避免形成包裹性胸腔积液甚至脓胸或长期肺漏气、肺膨胀不全而影响肺功能恢复; ③全胸腔镜下手术可在损伤更小的情况下完成传统内固定手术操作相对困难的手术(如乳房投影区、肩胛骨覆盖区等区域内固定); ④胸腔镜直视下膨肺、关胸，放置细引流管或不常规放置胸管，可避免术后引流管引发的疼痛与活动受限。
随着现代医学技术、快速康复理念等的发展，治疗严重钝性胸部损伤不仅可采用微创手术方式(用最小的创伤换取最大的治疗获益)，还可采用心理护理、建立无痛病房和分析治疗指标等措施进行干预，为患者提供良好的服务，从而改善患者的心理状况，并从根本上促进术后恢复。研究胸腔镜下肋骨固定在严重钝性胸部损伤合并血气胸中的优势和手术技巧，可为全胸腔镜下肋骨骨折内固定的普及应用提供临床依据。综合考虑各方面因素后采用精准微创手术治疗胸部创伤，规范开展心理护理工作，并根据快速康复外科理念及损伤控制理念制订治疗方案，可更快更好地恢复患者肺功能，降低肺部并发症发生率，提高患者生活质量; 有效提高护理质量和患者接受度，积极开展康复治疗，研究发病机制及规律等，可促进患者康复，并为未来更深层次的研究提供理论依据和技术支持。
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表 1 2组患者一般资料比较(x±s)
指标 对照组(n=100) 研究组(n=100) χ2/t P 年龄/岁 38.25±18.05 38.16±17.98 0.025 0.980 性别 男 46(46.00) 62(62.00) 2.576 0.108 女 54(54.00) 38(38.00) 体质量指数/(kg/m2) 23.06±5.74 22.98±5.52 0.071 0.944 疾病类型 单侧肋骨骨折 40(40.00) 42(42.00) 0.041 0.839 双侧肋骨骨折 60(60.00) 58(58.00) 肋骨骨折病因 道路交通伤 40(40.00) 38(38.00) 4.163 0.245 重物砸伤 26(26.00) 20(20.00) 高处坠落伤 30(30.00) 26(26.00) 其他 4(4.00) 16(16.00) 
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表 2 2组患者治疗前后肺功能指标比较(x±s)
组别 n PEF/(L/s) FEV/L FVC/L 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 对照组 100 2.51±0.48 3.31±0.52* 1.12±0.15 1.46±0.29* 1.17±0.22 2.68±0.95* 研究组 100 2.40±0.39 5.69±0.74*# 1.15±0.12 2.06±0.38*# 1.21±0.21 4.26±1.05*# PEF: 呼气峰值流速; FEV: 用力呼气容积; FVC: 用力肺活量。与治疗前比较, *P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。
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表 3 2组患者治疗前后心率、呼吸频率、血氧饱和度、疼痛程度比较(x±s)
指标 时点 对照组(n=100) 研究组(n=100) 心率/(次/min) 治疗前 126.23±13.69 124.26±14.58 治疗后 103.43±13.74* 85.26±9.06*# 呼吸频率/(次/min) 治疗前 30.26±4.57 29.84±4.26 治疗后 27.45±3.41* 21.05±2.95*# 血氧饱和度/% 治疗前 84.16±3.27 85.24±3.39 治疗后 89.58±3.65* 99.46±4.85*# 疼痛程度/分 治疗前 8.56±2.05 8.67±2.13 治疗后 6.62±1.59* 3.28±1.02*# 与治疗前比较, *P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。
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表 4 2组患者治疗前后炎症因子水平比较(x±s)
组别 n IL-6/(pg/mL) TNF-α/(pg/mL) CRP/(mg/L) 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 对照组 100 50.69±4.95 85.26±5.82* 188.56±9.62 230.51±10.74* 8.49±1.03 18.43±4.85* 研究组 100 49.59±4.85 59.46±5.03*# 185.84±8.75 197.75±9.86*# 8.53±1.05 11.48±4.28*# IL-6: 白细胞介素-6; TNF-α: 肿瘤坏死因子-α; CRP: C反应蛋白。与治疗前比较, *P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。
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表 5 2组患者术后常见并发症发生情况比较[n(%)]
组别 n 术后漏气 胸腔感染 肋间神经痛 肺不张 凝固性血胸 合计 对照组 100 8(8.00) 7(7.00) 5(5.00) 9(9.00) 5(5.00) 34(34.00) 研究组 100 0* 1(1.00)* 4(4.00) 0* 0* 5(5.00)* 与对照组比较, *P < 0.05。
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表 6 2组患者治疗效果比较[n(%)]
组别 n 显效 好转 无效 总有效 对照组 100 52(52.00) 20(20.00) 28(28.00) 72(72.00) 研究组 100 78(78.00) 20(20.00) 2(2.00) 98(98.00)* 与对照组比较, *P < 0.05。
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