Value of small dense low density lipoprotein cholesterol in predicting major adverse cardiovascular events of elderly patients with coronary heart disease
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摘要:目的 探讨小而密低密度脂蛋白胆固醇(sdLDL-C)与老年冠心病患者预后的关系。方法 选取新疆医科大学第二附属医院2019年10月—2020年10月收治的冠心病患者80例，分为服用他汀组(n=40)和未服用他汀组(n=40); 另选取同期体检的老年非冠心病患者40例为对照组。检测3组受试者血清sdLDL-C、脂蛋白相关磷脂酶A2(Lp-PLA2)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、脂蛋白(a)[Lp(a)]、中性粒细胞与淋巴细胞比值(NLR), 记录冠心病患者发生主要不良心血管事件(MACE)情况，分析冠心病患者发生MACE的危险因素。结果 未服用他汀组与服用他汀组、对照组的sdLDL-C、Lp-PLA2、TG、TC、HDL-C、LDL-C、Lp(a)的水平差异有统计学意义(P<0.05)。Pearson相关性分析显示，所有冠心病患者血清sdLDL-C水平与LDL-C、TG、TC均呈正相关(P<0.05); 服用他汀类药物者血清sdLDL-C水平与TC、LDL-C均呈正相关(P<0.05); 未服用他汀类药物者血清sdLDL-C水平与TC、LDL-C均呈正相关(P<0.05); 对照人群血清sdLDL-C水平与LDL-C、TG、TC均呈正相关(P<0.05)。在校正了年龄、性别、TC、TG、LDL-C等指标的影响后，冠心病患者血清sdLDL-C(OR=5.677, 95%CI=1.008~31.983，P=0.049)、Lp(a)(OR=1.007, 95%CI=1.001~1.013, P=0.015)水平是发生MACE的独立危险因素。结论 长期规律服用他汀类药物可有效降低冠心病患者血清sdLDL-C、Lp-PLA2、TG、TC、LDL-C、Lp(a)水平，提高HDL-C水平，其中sdLDL-C、Lp(a)水平可作为评估冠心病患者发生MACE的独立危险因素。Abstract:Objective To investigate the relationship between small dense low density lipoprotein cholesterol (sdLDL-C) and prognosis of elderly patients with coronary heart disease.Methods A total of 80 patients with coronary heart disease from October 2019 to October 2020 in the Second Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University were selected and divided into statin group (n=40) and non-statin group (n=40). In addition, 40 non-coronary heart disease elderly patients with physical examination at the same time were selected as control group. Serum sdLDL-C, lipoprotein associated phospholipase A2 (Lp-PLA2), total cholesterol (TC), triglyceride (TG), low density lipoprotein cholesterol (LDL-C), high density lipoprotein cholesterol (HDL-C), lipoprotein (a)[Lp(a)]and neutrophil to lymphocyte ratio (NLR) of the three groups were measured, the occurrence of major adverse cardiovascular events (MACE) in patients with coronary heart disease was recorded, and the risk factors of MACE in patients with coronary heart disease were analyzed.Results There were significant differences in the levels of sdLDL-C, Lp-PLA2, TG, TC, HDL-C, LDL-C and Lp(a) among the statin group, the control group and non-statin group (P<0.05). Pearson correlation analysis showed that the level of serum sdLDL-C in all patients with coronary heart disease was positively correlated with LDL-C, TG and TC (P<0.05); the level of serum sdLDL-C in patients with statins was positively correlated with TC and LDL-C (P<0.05); serum sdLDL-C level was positively correlated with TC and LDL-C in patients without statins (P<0.05); the level of serum sdLDL-C in the controls was positively correlated with LDL-C, TG and TC (P<0.05). After adjusting for the effects of age, gender, TC, TG and LDL-C, the levels of serum sdLDL-C (OR=5.677, 95%CI, 1.008~31.983, P=0.049) and Lp(a) (OR=1.007, 95%CI, 1.001~1.013, P=0.015) were independent risk factors for MACE in patients with coronary heart disease.Conclusion Regular administration of statins for a long time can effectively reduce the levels of serum sdLDL-C, Lp-PLA2, TG, TC, LDL-C and Lp(a) and increase the level of HDL-C in patients with coronary heart disease, in which the levels of sdLDL-C and Lp(a) can be used as independent risk factors for MACE in patients with coronary heart disease.
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2018年《中国心血管病报告》[1]显示，中国居民死亡的首要原因是心血管疾病，而冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)则是心血管疾病死亡的主要原因。不健康的生活习惯、血脂异常、高血压和糖尿病仍然是中国冠心病患者预后差的主要影响因素[2]。然而，仅仅依靠控制、监测这些指标来预防和改善冠心病的预后显然是不够的，通过长期的观察发现，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)达到正常水平的人群仍有发生心血管事件的残余风险，这是因为LDL-C的亚类即小而密低密度脂蛋白胆固醇(sdLDL-C)具有较长的半衰期，在血液循环中较难被清除，相较于其他致病物质更容易损伤血管内皮细胞[3]。既往研究[4]显示冠心病患者长期服用他汀类降脂药物可有效降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)等血脂指标，也有关注sdLDL-C与冠心病的相关性研究[5]。目前，国内外研究对血清sdLDL-C水平能否作为老年冠心病患者预后的独立危险因素缺乏系统性研究和分析。本研究通过1年的随访调查统计冠心病患者发生主要不良心血管事件(MACE)的情况，重点分析sdLDL-C对老年冠心病患者的预后价值，现将结果报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选取2019年10月—2020年10月新疆医科大学第二附属医院心内科收治的经过影像学检查确诊为冠心病并以心脏病学会最新发布的诊断指南为标准[6]且规律(1次/d)、长期服用(>6个月)他汀类药物的患者为服用他汀组(n=40), 经过影像学检查确诊为冠心病但未服用他汀类药物的患者为未服用他汀组(n=40), 以及同时期新疆医科大学第二附属医院老年体检康复中心的年龄、性别相匹配的患者为对照组(n=40)。纳入标准: ①冠心病经影像学检查且符合目前冠心病的诊断标准者; ②年龄>65岁者。排除标准: ①合并严重的肝、肾功能不全者; ②合并严重的心功能不全及心肌病者; ③合并遗传性高脂血症者; ④患有严重感染或恶性肿瘤者; ⑤患有自身免疫性疾病者。3组受试者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性，见表 1。本研究为队列研究，经本院伦理委员会审核批准，纳入的研究对象签署知情同意书。
表 1 3组受试者一般资料比较组别 n 男 女 年龄/岁 对照组 40 17 23 73.90±6.68 未服用他汀组 40 21 19 76.00±6.67 服用他汀组 40 25 15 77.08±7.02 1.2 方法
1.2.1 标本的采集与处理
冠心病患者入院后次日清晨采集空腹(禁食12 h)静脉血，对照组体检当日清晨采集空腹(禁食12 h)静脉血，抽血过程严格按照标准化操作规范进行，标本采集后及时送往检验科，由专业检验技术人员严格按照检测仪器及试剂说明书进行操作，所有标本都应避免发生溶血、脂血。检测仪器为迈瑞自动化生化检测仪BS-2000, 测定TG、TC、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、LDL-C、sdLDL-C等项目; TG的检测方法为磷酸甘油氧化酶法; TC的检测方法为胆固醇酯酶法; HDL-C、LDL-C采用第三代均相测定法; sdLDL-C的检测方法采用过氧化物酶法。使用试剂为迈瑞公司提供的厂家配套试剂，校准品、质控品必须使用当日进行配制，各项目检测前均采用低、中、高值质控进行室内质控，以保证实验的准确性。
1.2.2 预后评估
患者入院后均予以对症治疗，出院后采用电话随访，随访频率为1次/月，询问患者近期身体状况，结合门诊复诊，必要时重复进行冠状动脉造影，以1年内出现MACE(心源性死亡、靶血管重建、急性心力衰竭入院、再发心绞痛、心肌梗死等)的单一事件作为观察终点。
1.3 观察指标
① 比较3组sdLDL-C、脂蛋白磷脂酶A2(Lp-PLA2)、TG、TC、HDL-C、LDL-C、脂蛋白(a)[Lp(a)]、中性粒细胞与淋巴细胞比值(NLR); ②根据MACE情况将冠心病患者分为发生MACE组和未发生MACE组，并比较2组sdLDL-C、Lp-PLA2、TG、TC、HDL-C、LDL-C、Lp(a)、NLR水平; ③分析导致冠心病患者发生MACE的危险因素。
1.4 统计学方法
采用SPSS 26.0进行数据处理及统计学分析，计量资料首先使用Kolmogorov-Smirnov检验数据的正态性，满足正态分布的数据采用(x±s)描述，多组间资料比较若满足独立性、正态性、方差齐性，则采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验; 不满足正态分布的数据采用中位数(四分位间距)描述，多组间比较采用Kruskal-Wallis H检验，组间两两比较采用Mann-Whitney U非参数检验; 计数资料采用[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验; 因分析相关性的变量为连续性变量，故采用Pearson相关性分析; 采用多因素Logistic回归分析法分析冠心病患者血清sdLDL-C预测发生MACE的价值; P<0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 冠心病各组与对照组一般资料比较
服用他汀组、未服用他汀组与对照组的年龄、性别、同型半胱氨酸(HCY)、NLR的差异无统计学差异(P>0.05), 而未服用他汀组与服用他汀组、对照组的sdLDL-C、Lp-PLA2、TG、TC、HDL-C、LDL-C、Lp(a)的水平差异有统计学意义(P<0.05), 见表 2。
表 2 冠心病各组与对照组一般资料比较(x±s)[中位数(四分位间距)]mmol/L 指标 对照组(n=40) 未服用他汀组(n=40) 服用他汀组(n=40) 小而密低密度脂蛋白胆固醇 0.58±0.30* 0.87±0.38 0.65±0.21* 脂蛋白磷脂酶A2 129.35(67.80)* 167.75(47.52) 125.96(63.65)* 甘油三酯 1.32(0.52)* 1.75(1.35) 1.41(0.89)* 总胆固醇 4.5±0.88* 5.06±1.02 4.65±0.99* 高密度脂蛋白胆固醇 1.34±0.37* 1.07±0.26 1.27±0.35* 低密度脂蛋白胆固醇 2.49±0.79* 3.16±0.88 2.61±0.84* 脂蛋白(a) 99.00(87.05)* 155.20(133.98) 120.90(139.50)* 同型半胱氨酸 13.97±6.54 15.61±10.18 14.27±8.02 中性粒细胞与淋巴细胞比值 2.63±1.41 3.15±1.63 3.03±1.32 与未服用他汀组比较, *P<0.05。 2.2 相关性分析
Pearson相关性分析显示，所有冠心病患者血清sdLDL-C水平与LDL-C、TG、TC均呈显著正相关(P<0.05); 服用他汀类药物者血清sdLDL-C水平与TC、LDL-C均呈显著正相关(P<0.05); 未服用他汀类药物者血清sdLDL-C水平与TC、LDL-C均呈显著正相关(P<0.05); 对照人群血清sdLDL-C水平与LDL-C、TG、TC均呈显著正相关(P<0.05)。见表 3。
表 3 血清sd-LDL与其他指标的相关系数参数 所有冠心病患者 服用他汀类药物者 未服用他汀类药物者 对照人群 年龄 -0.042 0.081 -0.075 -0.128 总胆固醇 0.374* 0.454* 0.228* 0.355* 甘油三酯 0.297* 0.236 0.225 0.339* 低密度脂蛋白胆固醇 0.353* 0.620* 0.204* 0.411* 高密度脂蛋白胆固醇 0.033 0.26 0.109 0.078 脂蛋白(a) 0.004 0.24 -0.208 0.044 脂蛋白磷脂酶A2 0.022 0.073 -0.058 -0.214 表格中数值均为r值, *P<0.05。 2.3 sdLDL-C预测冠心病患者发生MACE的价值及多因素Logistic回归分析
80例冠心病患者分为发生MACE组25例和未发生MACE组55例, MACE在冠心病患者中的发生率为31.25%; 发生MACE组中，心源性死亡2例，靶血管重建3例，急性心力衰竭3例，再发心绞痛入院治疗13例，心肌梗死4例。发生MACE的冠心病患者中，未服用他汀类降脂药患者比率更高，且发生MACE组患者血清sdLDL-C、TC、LDL-C、Lp(a)水平高于未发生MACE组患者，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表 4。
表 4 发生MACE组与未发生MACE组相关指标比较(x±s)[n(%)][中位数(四分位间距)]指标 发生MACE组(n=25) 未发生MACE组(n=55) 他汀类降脂药服用情况 服用 8(32.00)* 32(58.18) 未服用 17(68.00)* 32(41.82) 男性 12(48.00) 30(54.54) 年龄/岁 78.32±6.41 75.73±6.95 小而密低密度脂蛋白胆固醇/(mmol/L) 0.91±0.33* 0.69±0.30 脂蛋白磷脂酶A2/(mmol/L) 184.46(75.26) 161.90(58.00) 甘油三酯/(mmol/L) 1.59(0.98) 1.54(0.94) 总胆固醇/(mmol/L) 5.21±0.90* 4.70±1.03 高密度脂蛋白胆固醇/(mmol/L) 1.17±0.32 1.17±0.33 低密度脂蛋白胆固醇/(mmol/L) 3.24±0.92* 2.72±0.85 脂蛋白(a)/(mmol/L) 206.10(178.5)* 121.00(140.1) 同型半胱氨酸/(mmol/L) 14.49±5.38 14.93±9.69 中性粒细胞与淋巴细胞比值 3.38±1.48 2.96±1.47 MACE: 主要不良心血管事件。与未发生MACE组比较, *P<0.05。 在校正了年龄、性别、TC、TG、LDL-C等指标的影响后，冠心病患者血清sdLDL-C(OR=5.677, 95%CI=1.008~31.983, P=0.049)、Lp(a)(OR=1.007, 95%CI=1.001~1.013, P=0.015)水平是发生MACE的独立危险因素，而sdLDL-C预测对照人群MACE发生情况的价值并不明显，见表 5。
表 5 冠心病患者发生MACE的独立风险因素分析因素 单因素分析P 多因素分析 OR 95%CI P 年龄 0.119 - - - 性别 0.587 - - - sdLDL-C 0.008 5.677 1.008~31.983 0.049 Lp-PLA2 0.115 - - - TG 0.836 - - - TC 0.039 1.332 0.595~2.983 0.485 HDL-C 0.969 - - - LDL-C 0.018 1.386 0.577~3.330 0.465 Lp(a) 0.030 1.007 1.001~1.013 0.015 HCY 0.830 - - - NLR 0.234 - - - MACE: 主要不良心血管事件; sdLDL-C: 小而密低密度脂蛋白胆固醇; Lp-PLA2: 脂蛋白磷脂酶A2; TG: 甘油三酯; TC: 总胆固醇; HDL-C: 高密度脂蛋白胆固醇; LDL-C: 低密度脂蛋白胆固醇; Lp(a): 脂蛋白(a); HCY: 同型半胱氨酸; NLR: 中性粒细胞与淋巴细胞比值。 3. 讨论
研究[7]显示, sdLDL-C是一种近期发现的与心血管疾病密切相关的血脂指标，除了对心血管具有影响外, sdLDL-C在多种常见的慢性常见病的病理生理过程中也起着重要作用，并在肝病、代谢综合征和肥胖中发挥重要作用。在临床逐步的实践中，应考虑将sdLDL-C作为常规血脂检测的补充，以改善对心血管疾病的管理，以及疾病进展的危险因素的评估。根据目前的专家共识[8], 根据血浆低密度脂蛋白(LDL)分型定义了A和B两种主要表型, A/B表型介于两者之间, A型以大而轻低密度脂蛋白(lbLDL)为主, B型以sdLDL为主，目前sdLDL-C被认为是冠心病(CHD)的危险因素。
本研究发现，与对照人群相比，未服用他汀类药物的冠心病患者sdLDL-C的基线水平更高，而口服他汀类药物的冠心病患者和对照人群的sdLDL-C等血脂相关指标水平相近。既往研究[9-10]评估了他汀类药物对sdLDL-C的影响，他汀类药物治疗可能导致低密度脂蛋白颗粒大小增加，采用贝特类药物治疗也会增加LDL颗粒大小并降低心血管疾病风险，另外一些研究报告称，他汀类药物治疗与LDL大小增加无关。此外，本研究并未发现老年患者的性别和年龄对sdLDL-C水平有影响，只有TC、TG、LDL-C的水平与sdLDL-C存在正相关。在1年的随访调查中发现，长期规律的服用他汀类药物可以有效降低患者发生MACE的风险，但本研究对混杂因素的控制并不完善，因此需要后期继续完善实验的设计，对他汀类药物的剂量、厂家等因素进行标准化。
本研究多元回归分析发现，除了传统的心血管危险因素外, sdLDL可能是冠心病发生MACE的重要的独立危险因素。目前，临床仍然将LDL-C作为控制血脂异常的核心指标，但有研究[11-13]认为sdLDL-C预测冠心病发生MACE的效果优于LDL-C, 这与本研究的结果一致。本研究分析发现, sdLDL-C每升高1.0 mmol/L, 冠心病患者发生MACE的可能性提高5.677倍，因而对sdLDL-C的及时检测和控制能极大地改善患者的预后。研究[14-16]认为Lp-PLA2也是冠心病患者发生MACE的独立危险因素，但本研究并未发现Lp-PLA2可以作为冠心病患者发生MACE独立危险因素的证据，对于这些在研究中造成的差异性结果，需要进一步的研究来分析。本研究仍存在样本量少且对患者预后随访的时间较短等不足，在今后的研究中应加大样本量，采用双盲的随机对照实验来验证sdLDL-C与冠心病患者发生MACE的关系。
综上所述，长期规律服用他汀类药物可有效降低冠心病患者血清sdLDL-C、Lp-PLA2、TG、TC、LDL-C、Lp(a)水平，提高HDL-C水平，其中sdLDL-C、Lp(a)水平可作为评估冠心病患者发生MACE的独立危险因素。
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表 1 3组受试者一般资料比较
组别 n 男 女 年龄/岁 对照组 40 17 23 73.90±6.68 未服用他汀组 40 21 19 76.00±6.67 服用他汀组 40 25 15 77.08±7.02 
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表 2 冠心病各组与对照组一般资料比较(x±s)[中位数(四分位间距)]
mmol/L 指标 对照组(n=40) 未服用他汀组(n=40) 服用他汀组(n=40) 小而密低密度脂蛋白胆固醇 0.58±0.30* 0.87±0.38 0.65±0.21* 脂蛋白磷脂酶A2 129.35(67.80)* 167.75(47.52) 125.96(63.65)* 甘油三酯 1.32(0.52)* 1.75(1.35) 1.41(0.89)* 总胆固醇 4.5±0.88* 5.06±1.02 4.65±0.99* 高密度脂蛋白胆固醇 1.34±0.37* 1.07±0.26 1.27±0.35* 低密度脂蛋白胆固醇 2.49±0.79* 3.16±0.88 2.61±0.84* 脂蛋白(a) 99.00(87.05)* 155.20(133.98) 120.90(139.50)* 同型半胱氨酸 13.97±6.54 15.61±10.18 14.27±8.02 中性粒细胞与淋巴细胞比值 2.63±1.41 3.15±1.63 3.03±1.32 与未服用他汀组比较, *P<0.05。
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表 3 血清sd-LDL与其他指标的相关系数
参数 所有冠心病患者 服用他汀类药物者 未服用他汀类药物者 对照人群 年龄 -0.042 0.081 -0.075 -0.128 总胆固醇 0.374* 0.454* 0.228* 0.355* 甘油三酯 0.297* 0.236 0.225 0.339* 低密度脂蛋白胆固醇 0.353* 0.620* 0.204* 0.411* 高密度脂蛋白胆固醇 0.033 0.26 0.109 0.078 脂蛋白(a) 0.004 0.24 -0.208 0.044 脂蛋白磷脂酶A2 0.022 0.073 -0.058 -0.214 表格中数值均为r值, *P<0.05。
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表 4 发生MACE组与未发生MACE组相关指标比较(x±s)[n(%)][中位数(四分位间距)]
指标 发生MACE组(n=25) 未发生MACE组(n=55) 他汀类降脂药服用情况 服用 8(32.00)* 32(58.18) 未服用 17(68.00)* 32(41.82) 男性 12(48.00) 30(54.54) 年龄/岁 78.32±6.41 75.73±6.95 小而密低密度脂蛋白胆固醇/(mmol/L) 0.91±0.33* 0.69±0.30 脂蛋白磷脂酶A2/(mmol/L) 184.46(75.26) 161.90(58.00) 甘油三酯/(mmol/L) 1.59(0.98) 1.54(0.94) 总胆固醇/(mmol/L) 5.21±0.90* 4.70±1.03 高密度脂蛋白胆固醇/(mmol/L) 1.17±0.32 1.17±0.33 低密度脂蛋白胆固醇/(mmol/L) 3.24±0.92* 2.72±0.85 脂蛋白(a)/(mmol/L) 206.10(178.5)* 121.00(140.1) 同型半胱氨酸/(mmol/L) 14.49±5.38 14.93±9.69 中性粒细胞与淋巴细胞比值 3.38±1.48 2.96±1.47 MACE: 主要不良心血管事件。与未发生MACE组比较, *P<0.05。
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表 5 冠心病患者发生MACE的独立风险因素分析
因素 单因素分析P 多因素分析 OR 95%CI P 年龄 0.119 - - - 性别 0.587 - - - sdLDL-C 0.008 5.677 1.008~31.983 0.049 Lp-PLA2 0.115 - - - TG 0.836 - - - TC 0.039 1.332 0.595~2.983 0.485 HDL-C 0.969 - - - LDL-C 0.018 1.386 0.577~3.330 0.465 Lp(a) 0.030 1.007 1.001~1.013 0.015 HCY 0.830 - - - NLR 0.234 - - - MACE: 主要不良心血管事件; sdLDL-C: 小而密低密度脂蛋白胆固醇; Lp-PLA2: 脂蛋白磷脂酶A2; TG: 甘油三酯; TC: 总胆固醇; HDL-C: 高密度脂蛋白胆固醇; LDL-C: 低密度脂蛋白胆固醇; Lp(a): 脂蛋白(a); HCY: 同型半胱氨酸; NLR: 中性粒细胞与淋巴细胞比值。
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