Application of cesarean section with preserved fetal membrane sac in premature delivery of twin-pregnant women
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摘要:目的
探讨保留胎膜囊剖宫产术在早产双胎妊娠中的应用价值。
方法回顾性分析2019—2021年在苏北人民医院因早产行保留胎膜囊剖宫产术分娩的20例双胎孕妇(观察组)的临床资料, 另选取同期收治的30例早产行常规新式子宫下段剖宫产术分娩的双胎孕妇为对照组。分析不同术式在手术时间、羊水量、术中出血量、新生儿Apgar评分、新生儿出生体质量、新生儿窒息等方面的差异; 比较保留胎膜囊剖宫产术与常规新式子宫下段剖宫产术在手术指标及妊娠结局方面的差异。
结果观察组手术时间为(37.63±10.85)min, 短于对照组的(50.00±10.50)min, 差异有统计学意义(P < 0.05);观察组术中出血量为(384.21±229.16)mL, 多于对照组的(373.33±163.86)mL, 但差异无统计学意义(P>0.05)。完全保留胎膜囊娩出的新生儿平均肌酸激酶水平为(247.50±85.19)U/dL, 低于对照组的(311.35±138.03)U/dL, 差异有统计学意义(P < 0.05)。保留胎膜囊剖宫产术与常规新式子宫下段剖宫产术在术中出血量及新生儿窒息方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。
结论保留胎膜囊剖宫产术能缩短手术时间，有利于改善早产双胎妊娠的结局，可能对减轻早产儿心肌损伤有积极的作用。
Abstract:ObjectiveTo explore application value of cesarean section with preserved fetal membrane sac in premature delivery of twin-pregnant women.
MethodsThe clinical data of 20 twin-pregnant women who performed cesarean section with preserved fetal membrane sac due to premature delivery in North Jiangsu People's Hospital from 2019 to 2021 were retrospectively analyzed. Another 30 twin-pregnant women who performed conventional lower uterine section for delivery in twin-pregnant women in the same period were selected as control group. The differences of operation time, amniotic fluid volume, intraoperative blood loss, neonatal Apgar score, neonatal birth weight, neonatal asphyxia and other aspects were analyzed. The differences of surgical indicators and pregnancy outcomes between cesarean section with preserved fetal membrane sac and conventional new lower uterine were compared.
ResultsThe average operation time of the observation group was (37.63±10.85) min, which was significantly shorter than (50.00±10.50) min in the control group(P < 0.05). The intraoperative blood loss in the observation group was (384.21±229.16) mL, which was more than (373.33±163.86) mL in the control group, but no significant difference was observed (P>0.05). The mean creatine kinase level in neonates with completely preserved fetal sac was (247.50±85.19) U/dL, which was lower than (311.35±138.03) U/dL in the control group and the difference was statistically significant (P < 0.05). There were no significant differences in intraoperative blood loss and neonatal asphyxia between cesarean section with preserved fetal membrane sac and conventional new lower uterine section (P>0.05).
ConclusionCesarean section with preserved fetal membrane sac can shorten operation time, improve the outcome of premature twin pregnancy, and may have a positive effect in reducing myocardial injury in premature infants.
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新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)是一种新生儿肺透明膜疾病，在早产患儿中高发且致死率较高[1]。肺泡表面活性物质(PS)缺乏是该病发生的主要原因，患儿多表现为肺泡萎缩、受损等，出现呼吸困难、呼吸衰竭等一系列急性症状[2]。因此，采取有效的治疗干预措施是提高患儿生存率及生存质量的关键。PS治疗是目前常用且有效的方式之一，可以通过调节患儿肺部状况，减少肺水肿等不良情况的发生[3-4]。临床以往多通过胸部X线对患儿进行诊断，但敏感度和特异度均较低，且放射性损伤对患儿机体健康不利[5-6]。肺部超声新评分法(LUS)是一种敏感性较高的影像学诊断工具，能够快速、便捷、无创地对患儿肺通气情况进行评价[7]。本研究对91例患儿的临床资料进行分析比较，观察LUS对NRDS病情的评价效果及在PS治疗中的应用效果，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2021年1月—2022年1月收治的91例NRDS患儿的临床资料，将其纳入NRDS组。纳入标准: ①符合《2019年欧洲呼吸窘迫综合征管理指南》中关于NRDS的诊断标准[8]者; ②接受PS治疗且无相关禁忌证者; ③临床资料完整者; ④患儿无先天性畸形、心脏疾病、胸部疾病等; ⑤无恶性肿瘤疾病者; ⑥入组前未接受相关治疗者。排除标准: ①未行肺部超声者; ②正参与其他研究者; ③合并缺血、缺氧性脑部疾病者; ④临床资料缺失者。另外，选取同期行健康检查的70例患儿作为健康对照组。NRDS组中，男54例，女37例; 胎龄27~35周，平均胎龄(31.59±2.50)周; 体质量0.79~3.05 kg，平均体质量(1.56±0.48) kg; 自然分娩35例，剖宫产56例。健康对照组中，男42例，女28例; 胎龄26~34周，平均胎龄(31.30±2.11)周; 体质量0.83~3.01 kg, 平均体质量(1.51±0.39) kg; 自然分娩27例，剖宫产43例。2组患儿一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 存在可比性。
1.2 方法
肺部超声检查: 所有患儿均在入院后采用Sonosite Edge II型号超声诊断仪(线阵探头L25)进行检查，频率为6~13 MHz。嘱咐患儿采用仰卧位或者侧卧位，观察患儿是否出现气胸等不良情况，患儿两侧胸壁以胸骨旁线、腋前后线及脊柱旁线为界，从双乳头连线的延长线上分出多个区域，均进行横纵切声像采集，采集12个区域的图像。所有影像学报告均由同一组专业医师进行评价。依据临床表现及出生6 h内的X线检查结果，将91例NRDS组的患儿分为轻症组(39例)与重症组(52例)。
1.3 观察指标
X线片检查结果分为Ⅰ~Ⅳ级，Ⅰ级表示肺野透亮度降低或存在少量的细颗粒状影; Ⅱ级表示肺野透亮度降低，并表现为玻璃样，存在分布均匀的细颗粒状密度增加的深影，存在支气管充气征; Ⅲ级表示肺野深影转变为片状，肺野透亮度显著降低，心缘与膈面模糊，存在显著支气管充气征; Ⅳ级表示双肺表现为白肺，心缘与膈面消失。X线片≥Ⅱ级表示重症。LUS评价标准[9]: 依据《新生儿肺脏疾病超声诊断指南》进行评价[10]。①正常通气区(N): A线明显或不超过2条孤立B线的存在，超声可见肺滑动征; ②中度肺通气减少区: 可见多发且分界明显的B线(B1线); ③重度肺通气减少区: 可见多发且融合的B线(B2线); ④肺实变区: 表现为肝样变且伴随动态的支气管充气征(C)。对以上4个部分进行LUS评价，评分分别为0、1、2、3分，包括12个检查区域，总分0~36分。比较NRDS组与健康对照组、胎龄 < 30周与胎龄≥30周患儿以及轻症组与重症组患儿的肺部超声表现。比较轻症组和重症组PS治疗不同时点LUS评分。
1.4 统计学处理
采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计数资料采用[n(%)]表示，行χ2检验; 符合正态分布的计量资料采用(x±s)表示，行独立样本t检验或重复测量分析，两两比较采用LSD-t检验，P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 NRDS组与健康对照组患儿肺部超声检查结果比较
NRDS组患儿肺实变、支气管充气征、融合B线、肺泡间质综合征、胸膜线异常、胸腔积液检出率均高于健康对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 1。
表 1 NRDS组与健康对照组患儿肺部超声检查结果比较[n(%)]组别 n 肺实变 支气管充气征 融合B线 肺泡间质综合征 胸膜线异常 胸腔积液 NRDS组 91 27(29.67)* 28(30.77)* 81(89.01)* 68(74.73)* 54(59.34)* 21(23.08)* 健康对照组 70 0 0 4(5.71) 2(2.86) 0 0 与健康对照组比较, *P < 0.05。 2.2 不同胎龄NRDS患儿肺部超声检查结果
胎龄 < 30周与胎龄≥30周患儿肺实变、支气管充气征、融合B线、胸膜线异常、胸腔积液检出率比较，差异无统计学意义(P>0.05); 胎龄<30周患儿肺泡间质综合征检出率低于胎龄≥30周患儿，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 2。
表 2 不同胎龄NRDS患儿肺部超声检查结果比较[n(%)]胎龄 n 肺实变 支气管充气征 融合B线 肺泡间质综合征 胸膜线异常 胸腔积液 胎龄 < 30周 50 15(30.00) 16(32.00) 42(84.00) 29(58.00)* 30(60.00) 12(24.00) 胎龄≥30周 41 12(29.27) 12(29.27) 39(95.12) 39(95.12) 24(58.54) 9(21.95) 与胎龄≥30周患儿比较, *P < 0.05。 2.3 不同病情NRDS患儿肺部超声检查结果
轻症组与重症组肺实变、肺泡间质综合征检出率比较，差异无统计学意义(P>0.05); 重症组支气管充气征、融合B线、胸膜线异常、胸腔积液检出率均高于轻症组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 3。
表 3 不同病情NRDS患儿肺部超声检查比较结果[n(%)]组别 n 肺实变 支气管充气征 融合B线 肺泡间质综合征 胸膜线异常 胸腔积液 轻症组 39 8(20.51) 7(17.95)* 30(76.92)* 27(69.23) 15(38.46)* 5(12.82)* 重症组 52 19(36.54) 21(40.38) 51(98.08) 41(78.85) 39(75.00) 16(30.77) 与重症组比较, *P < 0.05。 2.4 不同病情NRDS患儿PS治疗不同时点LUS评分比较
治疗前，轻症组LUS评分低于重症组，差异有统计学意义(P < 0.05); 治疗后12、24 h, 2组患儿LUS评分均较治疗前下降，且轻症组低于重症组，差异有统计学意义(P < 0.05)，见表 4。
表 4 不同病情NRDS患儿PS治疗不同时点LUS评分比较(x±s)分 组别 n 治疗前 治疗后12 h 治疗后24 h 轻症组 39 18.25±3.23△ 11.49±2.99*△ 7.35±1.87*#△ 重症组 52 27.51±4.36 21.18±3.05* 13.60±3.37*# 与治疗前比较, *P < 0.05; 与治疗后12 h比较, #P < 0.05;
与重症组比较, △P < 0.05。3. 讨论
NRDS多见于早产儿，足月儿出生后亦会发生, PS缺乏是导致患儿死亡的首要原因，因此, PS治疗是临床首选方案，能够有效降低患儿病死率，提升预后生存水平[11-12]。以往NRDS多采取胸部X线检测，对于评价PS有一定价值，但存在明显辐射性损伤，不利于患儿健康[13]。目前，肺部超声能够依据肺通气量对肺部组织进行判别，已成为重症疾病常用的检测手段之一，常用于新生儿相关疾病的诊断[14]。
本研究结果显示, NRDS组患儿的肺部超声各类特征的检出率均较健康对照组高，提示NRDS患儿疾病特征表现明显，能够通过肺部超声进行有效辨别。不同胎龄患儿的肺部超声检查结果显示，胎龄≥30周患儿的肺泡间质综合征检出率较胎龄 < 30周患儿高，可能是因为胎龄较长的患儿在影像学检测中肺部区域变化更为明显，更容易被清晰检测，当NRDS发生后，因缺少PS, 肺泡萎缩，出现肺泡水肿等情况，使超声波声束出现反射, B线明显，同时胸膜线清晰度降低或中断，随着肺泡水肿的进展, B线越来越清晰且增多，导致肺泡间质综合征的发生。重症组肺部超声检查中支气管充气征、融合B线、胸膜线异常、胸腔积液检出率均较轻症组高，提示重症患儿的临床超声特征明显，可通过肺部超声区分，原因在于重症患儿的肺泡变化更为明显，萎缩、受损的程度更高，因此各种检测区域的表现更为突出。除此之外，对所有接受PS治疗的患儿进行LUS检查，结果显示，治疗前，轻症组LUS评分低于重症组，差异有统计学意义(P < 0.05); 治疗后12、24 h, 2组患儿LUS评分均较治疗前下降，且轻症组低于重症组，提示PS治疗具有较为显著的效果，对于轻症与重症患儿均能达到明显效果，可能因为PS治疗后肺部病变的进程得到抑制, PS进入肺泡后，肺泡表面张力下降，萎缩的肺泡短时间内明显复张，因此B线消失、肺部淋巴系统的清除作用加强、A线重出现，肺通气状况良好，LUS评分上升[15]。
综上所述，采用LUS能够有效评估NRDS患儿的疾病进展情况，因此能够将其作为评价PS治疗的有效依据。但本研究存在一定局限性，如本研究样本数量有限，缺乏一些前瞻性研究的设计，今后研究中将会针对性改进，使研究结果更科学。
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表 1 观察组10例采取保留与未保留胎膜囊孕妇所娩新生儿的相关指标比较(x±s)
指标 未保留组(n=10) 单一保留组(n=10) 羊水量/mL 430.00±48.30 410.00±31.63 出生体质量/g 2 458.00±325.92 2 446.00±377.34 新生儿血pH值 7.33±0.03 7.34±0.05 新生儿动脉血二氧化碳分压/mmHg 28.97±9.29 27.77±7.39 新生儿动脉血氧分压/mmHg 87.00±26.03 83.34±21.66 新生儿血乳酸/(mmol/L) 2.03±0.75 1.69±0.37 新生儿血碱剩余/(mmol/L) -9.68±2.87 -9.50±3.16 新生儿血肌酸激酶/(U/dL) 288.14±223.40 339.00±96.94 新生儿血肌酸激酶同工酶/(U/dL) 72.71±44.62 98.30±76.94 n表示所娩新生儿的例数。 
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表 2 完全保留组、所有保留组及对照组新生儿相关指标比较(x±s)
指标 完全保留组(n=20) 所有保留组(n=30) 对照组(n=60) 羊水量/mL 430.00±47.02 423.33±43.02 415.00±56.97 出生体质量/g 2 357.00±303.42 2 386.67±326.08 2 366.17±382.28 新生儿血pH值 7.30±0.06 7.31±0.06 7.33±0.05 新生儿动脉血二氧化碳分压/mmHg 30.25±10.31 29.08±9.40 27.83±10.76 新生儿动脉血氧分压/mmHg 92.98±22.43 90.01±22.23 95.85±22.95 新生儿血乳酸/(mmol/L) 1.72±0.37 1.71±0.36 1.82±0.65 新生儿血碱剩余/(mmol/L) -10.93±2.85 -10.50±2.96 -9.65±4.68 新生儿血肌酸激酶/(U/dL) 247.50±85.19* 273.12±96.17 311.35±138.03 新生儿血肌酸激酶同工酶/(U/dL) 65.83±34.93 75.82±52.16 86.03±51.93 n表示娩出新生儿的例数。与对照组比较, *P < 0.05。
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