Application effect of transthoracic echocardiography monitoring in percutaneous closure of patent foramen ovale
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摘要:目的
观察经胸超声心动图(TTE)监测引导在经皮卵圆孔未闭(PFO)封堵术中的应用效果。
方法回顾性分析98例PFO患者的资料, 患者均行介入封堵术。依据术中引导方式的不同分成X线组(n=50)和TTE组(n=48)。比较2组封堵情况、并发症发生情况、手术指标、右向左分流(RLS)分级情况以及合并偏头痛者的头痛改善情况。
结果98例PFO均成功完成封堵, 其中TTE组有2例因术中声窗欠佳, 加用经食道超声引导。TTE组手术时间长于X线组, 差异有统计学意义(P < 0.05)。术后, 2组RLS分级及偏头痛者头痛影响测验-6(HIT-6)评分低于术前, 差异有统计学意义(P < 0.05)。
结论单纯TTE引导的经皮PFO封堵术对PFO患者RLS、偏头痛的改善效果较好, 且能规避X线对医患所造成的辐射损伤。
Abstract:ObjectiveTo observe the effect of transthoracic echocardiography (TTE) monitoring in percutaneous closure of patent foramen ovale (PFO).
MethodsThe data of 98 patients with PFO were retrospectively analyzed. All patients underwent interventional plugging. They were divided into X-ray group (n=50) and TTE group (n=48) according to different intraoperative guidance methods. The occlusions, complications, surgical indexes, right-to-left shunt (RLS) grading and the improvement of headache in patients with migraine were compared between the two groups.
ResultsA total of 98 cases of PFO were successfully occluded, among which 2 cases in the TTE group received transesophageal ultrasound guidance due to poor intraoperative sound window. The operation time of the TTE group was significantly longer than that of the X-ray group (P < 0.05). After operation, RLS rating and Headache Impact Test-6 (HIT-6) score of migraine patients in the two groups were significantly lower than those before operation (P < 0.05).
ConclusionSimple TTE guided percutaneous PFO occlusion has a good improvement effect on RLS and migraine in PFO patients, and can avoid radiation damage caused by X-ray to doctors and patients.
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在世界范围内，近视的发病率呈逐年上升趋势，特别是中国、新加坡、日本等国家的学龄期青少年近视发病率更高[1]。中国近视发病率约50%[2]。伴随着近视的发生和发展，眼轴也会不断的增长，视网膜和脉络膜发生退行性改变，有可能导致严重的眼部病理变化，如近视性黄斑变性、青光眼等潜在致盲风险更高[3-4]。近年来，有关延缓近视发病和进展的研究较多，所涉及到的治疗方法包括户外活动、药物治疗、角膜塑形镜、渐变焦和双焦眼镜以及多点离焦镜等。国际近视研究院(IMI)[5-6]发布的《控制近视发生和发展的干预方法报告》详细介绍了各种近视防控方法的相关内容。研究[7]表明，长时间近距离用眼会促使睫状肌痉挛，导致调节能力下降、调节参数改变、视神经传导通路受影响而诱发调节性近视及轴性近视。有研究[8]证明正相对调节下降是近视眼发病的临床特征之一，也有研究[9]认为正相对调节与近视发展呈负相关，调节力越强则近视发展越慢，调节反应与近视发展无关。多区正向离焦镜片(DIMS)及高非球面微透镜镜片(HAL)可以有效延缓眼轴的发展，从而控制近视度数[10-11]。本研究探讨小学阶段患者群体佩戴多点离焦设计镜片对近视控制效果及双眼视功能的影响，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选取2023年1—6月到本院验配离焦眼镜的儿童及青少年共计214人，其中DIMS 100例, HAL 114例; 年龄7~13岁，平均年龄(10.10±2.00)岁; 男106例，女108例。纳入标准: ①年龄7~13岁者; ②遵医嘱全天佩戴并按时复查者; ③等效球镜(SE)为-0.75~6.00 D者; ④柱镜度数≤2.00 DC者; ⑤平均角膜曲率(K)为39.00~46.00 D者; ⑥矫正视力双眼均≥1.0者。排除标准: ①显性斜视者; ②有遗传类眼病相关家族史者，如高度病理性近视、圆锥角膜或合并其他眼病; ③既往有眼部手术史者; ④最近或接受过其他近视防控治疗手段者，如低浓度阿托品滴眼液、哺光仪等。
1.2 方法
采用主客观结合的综合验光法，先用电脑验光仪(型号为NIDEK ARK-1)和检影镜(型号为YZ24带状检影镜)获得初始屈光度，在此基础上使用综合验光仪(型号为NIDEK AOS-1500), 主观验光遵循最正之最佳视力(MPMVA)原则获得最佳视力最高正镜度。视力检查使用标准对数视力表。眼轴检查使用IOL-Master700(ZEISS), 测5次取平均值。各项视功能远近眼位(DLP/NLP)、调节性集合(AC/A)、双眼视功能调节反应(BCC)、正/负相对调节(PRA/NRA)检查使用综合验光仪(型号为NIDEK AOS-1500)。正常照明, DLP/NLP采用最好视力上一行视标为注视目标，常规右眼放置12 △BI(测量镜)，左眼放置6 △BU(分离镜)，为了控制调节嘱患者注视下面的视标并保持清晰，直到上下2个字母垂直对齐并保持稳定取2次平均值。AC/A测量常规选择梯度法进行，即在近眼位的基础上先加+1.00 D至2列视标垂直对齐，再加-1.00 D重复同样的方法, 2次差值除以2即得出AC/A数值。昏暗照明条件下，在远用屈光不正矫正基础上，设置近用瞳距，随后加上±0.50 D的交叉柱镜片，调整负柱镜轴位90 °, 正柱镜轴位180 °出示横竖线交叉视标，询问被检儿童横线和竖线的清晰程度，横线较清楚则逐渐增加正镜，竖线较清楚则逐渐增加负镜，调至横竖线等清晰，若不能等清晰，则以出现第1个竖线清晰的上一档为准。PRA/NRA测量时，正常照明，使患者注视40 cm近视力表最佳视力上一行视标，按照每2 s 0.25 D的速度逐渐增加正镜度/负镜度，记录所增加的正镜度/负镜度，即为正/负相对调节; 在检查过程中先检查NRA, 再检查PRA。纳入分析的这些患者要求每次都使用同一型号设备检查，诊室环境要求统一，严格按照MPMVA原则矫正并配镜，做好眼镜佩戴指导并严格依从1、3、6个月复查，全面做好用眼卫生宣教并告知随访注意事项及监测近视进展的意义。
1.3 统计学方法
采用SPSS 25.0软件进行统计学分析，计量资料进行正态分布检验，符合正态分布的采用(x±s)表示。采用独立样本t检验分析双眼各项数据的一致性, P>0.05提示双眼差异无统计学意义，选取右眼数据进行分析。戴镜6个月前后各参数比较采用配对t检验，不同离焦框镜间的控制效果各参数采用独立样本t检验。
2. 结果
在214例患者中，选择DIMS者100例(46.7%), 选择HAL者114例(53.3%); DIMS组中，女53例(53.0%), 男47例(47.0%); HAL组中，女55例(48.2%), 男59例(51.8%); 2组例数及性别分布比较，差异无统计学意义(x2=0.482, P>0.05), 具有可比性。
戴镜前患者相关参数为: 年龄(10.10±2.00)岁，球镜(-2.35±1.46) D, 柱镜(-0.55±0.61) DC, SE(-2.62±1.58) D, BCC (0.24±0.36) D, NRA (2.40±0.30) D, PRA (-1.70±0.71) D, DLP (-2.41±3.01) △, NLP (-4.83±5.93) △, AC/A (3.57±1.99) △/D, 平均K (43.57±1.47) D, AL (24.41±0.94) mm。
佩戴6个月后与戴镜前比较，除NRA(t=-0.12, P>0.05)、NLP(t=-0.28，P>0.05)、AC/A(t=0.33, P>0.05)的差异无统计学意义外，其他参数如球镜、柱镜、SE、BCC、PRA、DLP、平均K、AL的差异均有统计学意义(P≤0.001), 见表 1。
表 1 总体各参数6个月后与戴镜前的差值比较(x±s)参数 差值 差值的95%CI t P 球镜/D -0.11±0.23 -0.14~-0.08 -7.27 ≤0.001 柱镜/DC -0.07±0.16 -0.09~-0.05 -6.60 ≤0.001 SE/D -0.15±0.24 -0.18~-0.12 -9.03 ≤0.001 BCC/D -0.15±0.46 -0.21~-0.09 -4.90 ≤0.001 NRA/D -0.00±0.45 -0.06~0.06 -0.12 0.908 PRA/D -0.50±0.70 -0.60~-0.39 -9.25 ≤0.001 DLP/△ 0.41±2.38 0.09~0.73 2.53 0.012 NLP/△ -0.11±5.43 -0.84~0.63 -0.28 0.777 AC/A/(△/D) 0.06±2.49 -0.28~0.39 0.33 0.744 平均K/D 0.07±0.28 0.03~0.11 3.60 ≤0.001 AL/mm 0.09±0.14 0.07~0.11 9.24 ≤0.001 SE: 等效球镜; BCC: 双眼视功能调节反应; NRA: 负相对调节;
PRA: 正相对调节; DLP: 远眼位; NLP: 近眼位;
AC/A: 调节性集合; K: 角膜曲率; AL: 眼轴。DIMS组与HAL组戴镜前各参数比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表 2。2组戴镜6个月后各参数差值比较，除AL差值(t=4.38, P≤0.001)有统计学意义外，其他参数差值均无统计学意义(P>0.05), 见表 3。
表 2 2组戴镜前相关参数比较(x±s)参数 DIMS组(n=100) HAL组(n=114) t P 年龄/岁 9.99±1.78 10.19±2.18 -0.75 0.455 球镜/D -2.30±1.33 -2.39±1.58 0.43 0.669 柱镜/DC -0.54±0.55 -0.57±0.68 0.36 0.716 SE/D -2.57±1.40 -2.67±1.73 0.47 0.639 BCC/D 0.20±0.31 0.28±0.41 -1.61 0.110 NRA/D 2.38±0.27 2.42±0.33 -0.93 0.351 PRA/D -1.79±0.72 -1.63±0.69 -1.73 0.085 DLP/△ -2.70±2.93 -2.17±3.08 -1.28 0.203 NLP/△ -5.15±6.18 -4.54±5.71 -0.75 0.454 AC/A/(△/D) 3.39±1.93 3.72±2.04 -1.21 0.226 平均K/D 43.61±1.36 43.53±1.57 0.38 0.708 AL/mm 24.36±0.88 24.45±0.99 -0.70 0.488 DIMS: 多区正向离焦镜片; HAL: 高非球面微透镜镜片。 表 3 2组戴镜前与戴镜6个月后各参数的差值比较(x±s)参数 变化差值 差值及其95%CI t P DIMS组(n=100) HAL组(n=114) 球镜/D -0.14±0.23 -0.09±0.21 -0.04(-0.11~0.02) -1.46 0.145 散光/DC -0.09±0.17 -0.06±0.14 -0.02(-0.07~0.02) -1.06 0.291 SE/D -0.18±0.25 -0.12±0.22 -0.06(-0.12~0.01) -1.72 0.086 BCC/D -0.10±0.42 -0.20±0.47 0.10(-0.02~0.23) 1.67 0.096 NRA/D 0.02±0.44 -0.02±0.44 0.04(-0.08~0.16) 0.72 0.471 PRA/D -0.43±0.74 -0.55±0.82 0.12(-0.09~0.33) 1.14 0.258 DLP/△ 0.43±2.52 0.39±2.25 0.04(-0.60~0.68) 0.11 0.914 NLP/△ 0.08±5.92 -0.26±4.98 0.34(-1.12~1.81) 0.46 0.646 AC/A/(△/D) 0.30±2.47 -0.16±2.48 0.46(-0.21~1.14) 1.37 0.173 平均K/D 0.04±0.18 0.09±0.34 -0.05(-0.13~0.02) -1.45 0.148 AL/mm 0.13±0.15 0.05±0.11 0.08(0.05~0.12) 4.38 0.001 3. 讨论
本研究涉及的2种设计离焦镜片，其中DIMS中央9 mm为光学区，光学区周边蜂窝状排布396个+3.33 D微透镜，每个微透镜直径为1.03 mm, 通过大量正向离焦控制近视屈光度进展，延缓眼轴增长速度[10-12]; HAL镜片控制原理是基于梯队离焦理论，其核心技术是在镜片上隐形分布1 021个高非球面微透镜，这些微透镜分布在11圈同心圆星环上，使光线在视网膜前方形成聚焦的光束带，并产生减缓眼轴增长的信号区。研究[11, 13]证明，非球面微透镜眼镜片能有效减缓近视进展和眼轴伸长，减缓近视加深的速度。本研究结果显示，在佩戴离焦镜片6个月后，球镜和眼轴增长分别为(-0.11±0.23) D、(0.09±0.14) mm, 差异有统计学意义(P<0.05)。LAM C S Y等[10]研究报道分别佩戴离焦镜与单光镜6个月后近视患者球镜和眼轴的增长量，离焦镜组为(-0.13±0.01) D、(0.03±0.01) mm, 单光镜组为(-0.37±0.04) D、(0.20±0.01) mm; 与戴单光镜相比，戴离焦镜6个月近视减缓(-0.24±0.05) D, 眼轴延缓(0.16±0.02) mm, 离焦镜与单光镜相比在控制近视度数和延缓眼轴增长方面有显著差异。
鉴于眼轴长度使用光学生物识别方法进行测量，与屈光度数相比，其波动性小，精准度高。2023年IMI[14]建议使用眼轴长度作为衡量近视防控效果的首选指标。《眼轴长度在近视防控管理中的应用专家共识(2023)》[15]指出, 6~10岁儿童1年眼轴安全增长值≤0.25 mm。本研究发现HAL延缓眼轴增长防控效果优于DIMS, 与GUO H等[16]研究结果高度一致。PRA是指双眼保持集合不变的情况下能做出来的最大调节反应，正常值为(-2.37±1.00) D[17]。PRA是维持看近清晰、持久的重要因素，可以提高准确性和舒适性，减少调节滞后影响的远视性离焦，延缓近视的增长[18-19]。龚胜等[20]研究显示PRA越高，近视增长的速度越慢。王义辉等[21]临床研究表明，佩戴离焦镜片1年后PRA正常组变化差值为(-0.01±0.96) D, 边缘组为(-0.56±0.34) D, 不良组为(-0.76±0.60) D, 不同PRA组戴镜前后PRA均有不同程度的提升。研究[22]表明，佩戴角膜塑形镜后PRA增强，PRA增强是角膜塑形镜延缓近视进展的重要机制之一。本研究显示佩戴离焦镜后PRA增高，与上述报道结果一致。
BCC正常值为(+0.25~+0.75) D, BCC>+0.75 D为调节滞后，为负值时诊断为调节超前[17]。阅读距离是儿童近视者调节反应的影响因素之一。目前中国儿童学业较重，近距离用眼较多，阅读距离越近者，调节滞后越明显，物体成像在视网膜后形成远视性离焦越明显，调节滞后可能是近视发生发展的促进因素[23-26]。研究[27-29]表明，青少年及成人中近视眼较正视眼调节滞后更明显，调节滞后是近视发生发展的因素之一。本研究显示佩戴离焦镜后BCC调节滞后量减少。NLP影响近视调节滞后的幅度，外隐斜使调节滞后量相对减少，内隐斜使调节滞后量相对增多[26]。AC/A异常是近视发生发展的重要因素。近视患者较正视眼患者在近距离时因调节和集合等眼部参数发生了改变，导致BCC降低和内隐斜倾向，二者相互作用导致高AC/A, 从而使视网膜成像呈远视离焦，导致眼轴趋于近视化延长[30-31]。本研究发现佩戴2种离焦镜片6个月均有利于平衡眼位，提高调节力。
本研究的创新性在于针对佩戴离焦框镜的青少年，进行全面的双眼视功能分析，尤其是戴镜前后DLP/NLP、AC/A等差异性探讨，取得了较好的结果，由此推断除离焦原理外，视功能的改善在离焦眼镜的防控效果上也起到了一定的促进作用，进而对选择离焦框架有一定的临床指导意义。本研究的局限性: ①针对开展研究纳入试验对象的年龄、基础眼位、用眼行为(如近距离用眼时长，户外活动时长，佩戴眼镜的时长)等方面需要再严谨[32-33]。②本研究观察周期短，离焦设计框架眼镜长期持续佩戴是否会在后期出现控制效果减弱，以及停止佩戴后是否反弹(加速近视增长)等，均是近视防控手段需考虑的重要因素。
综上所述，佩戴离焦眼镜对近视的控制、延缓眼轴的增长、双眼视功能的平衡均有一定的积极作用。
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表 1 2组一般资料比较(x±s)[n(%)]
指标 分类 TTE组(n=46) X线组(n=50) χ2/t P 性别 男 12(26.09) 16(32.00) 0.405 0.524 女 34(73.91) 34(68.00) 年龄/岁 45.76±6.18 46.38±7.10 0.455 0.650 体质量指数/(kg/m2) 22.57±2.38 22.79±2.56 0.435 0.665 PFO直径/cm 0.21±0.06 0.22±0.07 0.748 0.456 RLS分级 2级 28(60.87) 28(56.00) 0.481 0.631 3级 18(39.13) 22(44.00) 合并卒中 6(13.04) 9(18.00) 0.446 0.504 合并偏头痛 23(50.00) 27(54.00) 0.154 0.695 有饮酒史 15(32.61) 19(38.00) 0.304 38.00 有吸烟史 14(30.43) 18(36.00) 0.334 0.563 封堵器使用型号 18 mm 3(6.52) 5(10.00) 0.710 0.701 25 mm 32(69.57) 31(62.00) 30 mm 11(23.91) 14(28.00) PFO: 卵圆孔未闭; RLS: 右向左分流。 
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表 2 2组手术时间及术后住院时间比较(x±s)
组别 n 手术时间/min 术后住院时间/d TTE组 46 25.33±5.71* 2.52±0.64 X线组 50 21.16±4.30 2.36±0.58 与X线组比较, * P < 0.05。
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表 3 2组RLS分级情况比较[n(%)]
时点 分级 TTE组(n=46) X线组(n=50) Z P 术前 0级 0 0 0.481 0.631 1级 0 0 2级 28(60.87) 28(56.00) 3级 18(39.13) 22(44.00) 术后 0级 12(26.09) 14(28.00) 0.380 0.704 1级 29(63.04) 32(64.00) 2级 5(10.87) 4(8.00) 3级 0 0
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表 4 2组偏头痛患者HIT-6评分比较(x±s)
分 组别 n 术前 术后1个月 术后3个月 F P TTE组 23 72.04±5.22 54.43±4.27 41.57±3.13 292.068 < 0.001 X线组 27 71.81±4.75 53.78±4.04 40.63±3.51 330.193 < 0.001 t — 0.163 0.552 0.991 — — P — 0.871 0.583 0.326 — —
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