Application effect of transthoracic echocardiography monitoring in percutaneous closure of patent foramen ovale
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摘要:目的
观察经胸超声心动图(TTE)监测引导在经皮卵圆孔未闭(PFO)封堵术中的应用效果。
方法回顾性分析98例PFO患者的资料, 患者均行介入封堵术。依据术中引导方式的不同分成X线组(n=50)和TTE组(n=48)。比较2组封堵情况、并发症发生情况、手术指标、右向左分流(RLS)分级情况以及合并偏头痛者的头痛改善情况。
结果98例PFO均成功完成封堵, 其中TTE组有2例因术中声窗欠佳, 加用经食道超声引导。TTE组手术时间长于X线组, 差异有统计学意义(P < 0.05)。术后, 2组RLS分级及偏头痛者头痛影响测验-6(HIT-6)评分低于术前, 差异有统计学意义(P < 0.05)。
结论单纯TTE引导的经皮PFO封堵术对PFO患者RLS、偏头痛的改善效果较好, 且能规避X线对医患所造成的辐射损伤。
Abstract:ObjectiveTo observe the effect of transthoracic echocardiography (TTE) monitoring in percutaneous closure of patent foramen ovale (PFO).
MethodsThe data of 98 patients with PFO were retrospectively analyzed. All patients underwent interventional plugging. They were divided into X-ray group (n=50) and TTE group (n=48) according to different intraoperative guidance methods. The occlusions, complications, surgical indexes, right-to-left shunt (RLS) grading and the improvement of headache in patients with migraine were compared between the two groups.
ResultsA total of 98 cases of PFO were successfully occluded, among which 2 cases in the TTE group received transesophageal ultrasound guidance due to poor intraoperative sound window. The operation time of the TTE group was significantly longer than that of the X-ray group (P < 0.05). After operation, RLS rating and Headache Impact Test-6 (HIT-6) score of migraine patients in the two groups were significantly lower than those before operation (P < 0.05).
ConclusionSimple TTE guided percutaneous PFO occlusion has a good improvement effect on RLS and migraine in PFO patients, and can avoid radiation damage caused by X-ray to doctors and patients.
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皮罗序列征(PRS)是以先天性小下颌、舌后坠及吸气性呼吸道梗阻为特征的一组临床综合征[1]。PRS患儿会有不同程度的腭及舌骨形态异常，出生时就会出现下颌短小、呼吸困难和喂养困难，因此患儿一旦确诊为PRS，需及时采取合理的干预治疗措施[2]。目前对于需要改善呼吸困难及喂养困难的PRS患儿，下颌骨牵张成骨术(MDO)是较为有效且被多数外科医生所接受的方法[3-4]。MDO通过牵引器的延长使下颌扩大和前伸，改善患儿呼吸和喂养症状。但是部分MDO术后患儿在双侧下颌已经充分延长到位、呼吸困难显著缓解的情况下，仍需要长时间的鼻饲喂养，对于这类患儿需尽早进行护理干预。间歇性经口至食管管饲法通过每日多次经口置管，模仿吞咽动作从而刺激咽部及食管蠕动，提高了对吞咽和摄食的注意力，有利于康复早期介入[5-7]。口周按摩运动能改善经口喂养进程，加强吸吮所必须的口腔肌肉力量，提高吞咽反射的灵活性，改善吞咽困难[8]。本研究探讨间歇性经口至食管管饲法联合口周按摩在PRS婴儿吞咽障碍中的应用价值，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选取2021年3月—2022年9月就诊南京医科大学附属儿童医院行MDO治疗的PRS患儿92例为观察对象，采用分层随机化法分为观察组和对照组，每组46例。纳入标准: ①月龄 < 6个月，并不伴有神经系统疾病、消化系统疾病、先天性心脏病等其他疾病; ②行MDO治疗且无明显术后并发症; ③术后不能经口喂养; ④生命体征稳定; ⑤患儿家属知情同意。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性，见表 1。
表 1 2组一般资料比较(x±s)[n(%)]组别 n 月龄/月 性别 体质量/kg 男 女 观察组 46 2.4±1.53 30(65.22) 16(34.78) 4.32±0.76 对照组 46 2.8±1.44 27(58.70) 19(41.30) 4.39±0.71 1.2 方法
于2组患儿入组后对患儿家属宣教PRS专科知识、常规护理技能、治疗措施等知识。2组患儿均进行MDO治疗，术后5 d进行牵张延长，每天1次，每侧延长0.8~1.2 mm/d, 延长10~15 d, 3个月固定期。牵引器在使用时注意保护其外露牵引臂，避免过度挤压导致牵引器脱落。对照组采用经鼻胃管间断喂养进行干预，将导管经过患儿鼻腔插入胃中，在管内灌注奶液(多数奶液为奶粉配制液，部分患儿为母乳)，将奶液灌注于容器，通过鼻饲管打入，为患儿提供营养。依据患儿月龄每次灌注量在20~100 mL, 每隔2~3 h喂养1次，每日喂奶量在200~1 000 mL。使用安抚奶嘴进行非营养性吸吮。观察组采用间歇性经口至食管管饲法联合口周按摩进行干预，具体如下: ①对护理人员进行口周按摩、经口至食管管饲法等培训，考核合格后进行操作。口周按摩据相关文献[9]中口周按摩方法进行，每次喂养前护理人员使用左手将患儿头部抬起，右手拇指以及食指顺时针以及逆时针在患儿双侧面颊反复运动2 min, 再对患儿下颌处皮肤按摩1 min, 再对患儿承浆穴进行顺时针以及逆时针按摩1 min; 将右手食指及拇指置于患儿左右口角下0.5 cm处按摩1 min，再对患儿左右口角上0.5 cm处按摩1 min; 将右手食指及拇指置于患儿人迎穴上下按摩1 min, 整个口周按摩过程结束。婴儿皮肤较为脆弱，且下颌处有牵引架，因此按摩时应注意力度，避免用力过度对患儿皮肤、牵引器造成损伤。②口周按摩结束时继续对患儿进行感觉刺激，护理人员通过棉签在患儿舌弓、咽后壁等位置进行刺激，若患儿出现呕吐反应停止刺激，休息10 s继续下一步刺激。使用安慰奶嘴诱导患儿进行吞咽动作，患儿吸吮时可增加阻力，每天进行1次，每次训练3组。③护理人员对患儿进行屈颈训练，使患儿被动形成吞咽动作，从而提高患儿吸吮能力，减少漏奶。④训练结束后对患儿进行喂养，采用间歇性经口至食管管饲法，将患儿营养管经口腔缓慢插入食管上端，使用专用注射器将食物间歇式注入。按医嘱定时定量予鼻饲奶，插管后利用助食器缓慢注入奶液, 1次/3 h, 8次/d, 每日总喂奶量控制在150~180 mL/kg。后续依据患儿进食特点循序渐进增加灌注量。2组持续干预1个月。
1.3 观察指标
营养状况: 于干预前、干预1个月后测量患儿体质量指数(BMI)，并采集患儿静脉血利用血常规分析仪检测患儿血清血红蛋白(Hb)、总蛋白(TP)、白蛋白(ALB)水平。临床指标: 记录2组患儿住院时间、开始进口喂养时间、全肠胃喂养时间。吞咽情况: 干预1个月后根据流奶情况、奶量残留、喂奶时间等情况评估2组患儿吞咽情况。并发症: 记录2组患儿干预期间持续呛咳、肺部感染、呛奶窒息等发生情况。
1.4 统计学分析
采用SPSS 21.0统计学软件处理，正态检验的计量数据用(x±s)表示，组内比较行配对t检验，组间比较行独立样本t检验; 计数数据用[n(%)]表示，行χ2检验。P < 0.05表示差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 营养状况比较
干预1个月后, 2组BMI、Hb、TP、ALB均升高，且观察组高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 2。
表 2 2组营养状况比较(x±s)组别 时点 BMI/(kg/m2) Hb/(g/L) TP/(g/L) ALB/(g/L) 对照组(n=46) 干预前 18.32±1.20 105.33±8.12 47.75±5.76 27.77±4.36 干预后 20.30±1.22* 112.74±9.46* 51.68±6.33* 30.59±4.68* 观察组(n=46) 干预前 18.26±1.16 103.64±7.62 47.39±5.69 28.42±4.26 干预后 21.58±1.26*# 118.76±10.36*# 55.28±6.74*# 33.46±4.37*# BMI: 体质量指数; Hb: 血红蛋白; TP: 总蛋白; ALB: 白蛋白。与干预前比较, *P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。 2.2 临床指标比较
干预1个月后，观察组住院时间、开始进口喂养时间、全肠胃喂养时间均短于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 3。
表 3 2组临床指标比较(x±s)d 组别 n 住院时间 开始进口喂养时间 全肠胃喂养时间 对照组 46 24.39±3.31 17.25±3.24 20.48±3.29 观察组 46 21.48±3.11* 14.26±3.16* 16.79±2.32* 与对照组比较, *P < 0.05。 2.3 吞咽情况比较
干预1个月后，观察组平均喂奶残留量、流奶例数少于对照组，喂奶时间短于对照组，吮吸行为例数多于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 4。
表 4 2组吞咽情况比较(x±s)[n(%)]组别 n 平均喂奶残留量/mL 平均喂奶时间/min 流奶 吮吸行为 对照组 46 12.79±2.31 36.79±4.65 17(36.96) 30(65.22) 观察组 46 10.26±2.18* 32.26±4.43* 8(17.39)* 40(86.96)* 与对照组比较, *P < 0.05。 2.4 并发症发生情况比较
观察组患儿并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 5。
表 5 2组并发症发生情况比较[n(%)]组别 n 喂奶呛咳 喂养相关肺部感染 呛奶窒息 合计 对照组 46 11(23.92) 3(6.52) 3(6.52) 17(36.96) 观察组 46 5(10.87) 2(4.35) 1(2.17) 8(17.39)* 与对照组比较, *P < 0.05。 3. 讨论
PRS患儿因呼吸和喂养问题均需进行外科治疗。MDO虽然可显著改善PRS患儿呼吸困难和喂养困难[10], 但在一些病例中，患儿术后仍需长时间的鼻饲喂养，其主要原因可能为吞咽功能不全。正常吞咽包括口腔准备期、咽部期等多个动态过程，需要多块肌肉协同发挥作用，任何一个步骤出现阻碍可导致吞咽障碍发生[11]。吞咽障碍常表现为喂奶时间过长、呕吐、食物逆流、吮吸中断超过3次等特征[12]。本研究通过探究间歇性经口至食管管饲法联合口周按摩在PRS患儿吞咽障碍中的应用效果，进一步明确PRS患儿MDO术后其干预方案优化的必要性，以期为患儿术后康复方案探寻新方法，提高临床治疗效果。
本研究结果显示，观察组患儿干预后营养相关指标、吮吸行为例数显著高于或多于对照组，其平均喂奶残留量、流奶例数、喂奶时间均显著少于或短于对照组，表明间歇性经口至食管管饲法联合口周按摩能有效改善PRS患儿吞咽障碍症状，改善患儿营养状态。以往针对吞咽障碍患儿主要通过留置胃管给予食物，虽然可以保证及时为患儿提供营养，但长期留置胃管易增加通气障碍、口腔感染的发生，此外通过鼻饲进行喂养也是给予患儿营养的常用方法，但鼻饲喂养减少口腔吞咽行为，口腔缺少刺激，对患儿后续口腔吞咽功能发育不利，影响患儿吞咽呼吸的协调。口周按摩用于吞咽障碍患儿首先具有简单、易操作等特点，护理人员通过对患儿舌咽、下颌肌肉、软腭、呼吸肌等进行轻捏按摩和刺激，一方面可改善患儿口腔组织的感知和反馈系统，另一方面可促进与吞咽和呼吸相关肌肉群协调运作以及口腔吞咽反射的建立，改善吞咽障碍症状[13-14]。另外护理人员使用棉签刺激患儿咽腭、咽后壁等，增强患儿口腔感觉刺激，使用安慰奶嘴诱导患儿进行吞咽动作，引导患儿模拟进食行为，促进吞咽功能完善[15-17]。PRS患儿吞咽障碍主要发生在口咽期，间歇性经口至食管管饲法置管时将置管置入食管上段，未进入胃内，不影响患儿贲门闭合，能避免食物反流导致的误吸、吸入性肺炎、窒息等，且每餐进食量逐渐增加，能满足患儿能量需求[18-19]。因此使用间歇性经口至食管管饲法联合口周按摩对PRS患儿的干预效果显著，能有效缓解患儿吞咽障碍。另外，虽然观察组各项营养指标优于对照组，但干预后2组患儿BMI、ALB均处于正常范围，而Hb、TP均处于偏低水平，因此这也说明了2种喂养方法均可改善患儿PRS营养水平，但未来还需进一步深入研究，提高干预效率。
本研究结果发现，观察组住院时间、开始进口喂养时间均显著短于对照组，并发症发生率显著低于对照组，说明间歇性经口至食管管饲法联合口周按摩能有效促进PRS患儿康复。临床通过间歇性喂养将营养管经口插入患儿食管上端，使用专用注射器间歇式注入奶液，患儿食管下端受到刺激产生蠕动，促进食物流动，从而减少误食误吸行为，降低患儿并发症发生风险，而常规的胃管或经鼻喂养不仅增加口腔感染风险，同时在操作时需在患儿口周粘贴胶布，患儿皮肤娇嫩，皮肤屏障功能弱，长期粘贴胶带易造成皮肤受损、皮疹等，另外若留置胃管还可导致食管黏膜损伤，破坏胃肠道内环境，进而导致机体免疫力降低[20-21]。有报道[22]表示经鼻管饲法泵奶的并发症发生率较低，本研究与之不符，这可能由样本量较少导致，未来研究将进一步扩大样本量对相关结果进行深入探究。
综上所述，间歇性经口至食管管饲法联合口周按摩对PRS婴儿干预效果显著，可有效缓解患儿吞咽功能不全症状，改善患儿营养状态，降低并发症发生率，促进患儿恢复。
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表 1 2组一般资料比较(x±s)[n(%)]
指标 分类 TTE组(n=46) X线组(n=50) χ2/t P 性别 男 12(26.09) 16(32.00) 0.405 0.524 女 34(73.91) 34(68.00) 年龄/岁 45.76±6.18 46.38±7.10 0.455 0.650 体质量指数/(kg/m2) 22.57±2.38 22.79±2.56 0.435 0.665 PFO直径/cm 0.21±0.06 0.22±0.07 0.748 0.456 RLS分级 2级 28(60.87) 28(56.00) 0.481 0.631 3级 18(39.13) 22(44.00) 合并卒中 6(13.04) 9(18.00) 0.446 0.504 合并偏头痛 23(50.00) 27(54.00) 0.154 0.695 有饮酒史 15(32.61) 19(38.00) 0.304 38.00 有吸烟史 14(30.43) 18(36.00) 0.334 0.563 封堵器使用型号 18 mm 3(6.52) 5(10.00) 0.710 0.701 25 mm 32(69.57) 31(62.00) 30 mm 11(23.91) 14(28.00) PFO: 卵圆孔未闭; RLS: 右向左分流。 
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表 2 2组手术时间及术后住院时间比较(x±s)
组别 n 手术时间/min 术后住院时间/d TTE组 46 25.33±5.71* 2.52±0.64 X线组 50 21.16±4.30 2.36±0.58 与X线组比较, * P < 0.05。
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表 3 2组RLS分级情况比较[n(%)]
时点 分级 TTE组(n=46) X线组(n=50) Z P 术前 0级 0 0 0.481 0.631 1级 0 0 2级 28(60.87) 28(56.00) 3级 18(39.13) 22(44.00) 术后 0级 12(26.09) 14(28.00) 0.380 0.704 1级 29(63.04) 32(64.00) 2级 5(10.87) 4(8.00) 3级 0 0
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表 4 2组偏头痛患者HIT-6评分比较(x±s)
分 组别 n 术前 术后1个月 术后3个月 F P TTE组 23 72.04±5.22 54.43±4.27 41.57±3.13 292.068 < 0.001 X线组 27 71.81±4.75 53.78±4.04 40.63±3.51 330.193 < 0.001 t — 0.163 0.552 0.991 — — P — 0.871 0.583 0.326 — —
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