Effect of degree of lower extremity arterial disease in treatment of diabetic foot ulcer with platelet-rich gel
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摘要:目的
探讨下肢动脉病变程度对富血小板凝胶治疗糖尿病足溃疡的影响。
方法选取糖尿病足溃疡患者129例为研究对象。根据踝肱指数和下肢动脉血管超声结果分为轻度组49例、中度组44例和重度组36例。3组患者均给予常规治疗联合富血小板凝胶治疗。比较3组患者治疗前后溃疡面积变化和肉芽面积变化。
结果3组治疗前后的溃疡面积及其差值比较，差异有统计学意义(P<0.05); 3组治疗前后的肉芽面积及其差值比较，差异有统计学意义(P<0.05)。溃疡面积差值与踝肱指数呈正相关(r=0.392, P<0.001), 与糖尿病病程呈负相关(r=-0.420, P<0.001); 肉芽面积差值与踝肱指数呈正相关(r=0.406, P<0.001), 与糖尿病病程呈负相关(r=-0.375, P<0.001)。
结论下肢动脉病变越严重，富血小板凝胶治疗糖尿病足溃疡的疗效越差。
Abstract:ObjectiveTo investigate the effect of degree of lower extremity arterial disease in treatment of diabetic foot ulcer with platelet-rich gel.
MethodsA total of 129 patients with diabetic foot ulcer were selected as the study objects. According to ankle-brachial index and lower extremity artery vascular ultrasound results, 49 cases were divided into mild group (49 cases), moderate group (44 cases) and severe group (36 cases). All patients in three groups were given conventional treatment combined with platelet-rich gel therapy. The changes of ulcer area and granulation area before and after treatment in three groups were compared.
ResultsThe ulcer area and its difference value before and after treatment among the three groups were statistically significant (P<0.05). The granulation tissue area and its difference value before and after treatment among the three groups showed statistical significance (P<0.05). The difference value in ulcer area was positively correlated with ankle-brachial index (r=0.392, P<0.001), and negatively correlated with diabetes course (r=-0.420, P<0.001); the difference value in granulation area was positively correlated with ankle-brachial index (r=0.406, P<0.001) and negatively correlated with diabetes course (r=-0.375, P<0.001).
ConclusionThe more severe the lower extremity artery lesionsis, the worse the therapeutic effect of platelet-rich gel on diabetic foot ulcer will be.
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糖尿病患者易发生糖尿病足溃疡，其是导致患者截肢和死亡的重要因素[1-2]。下肢动脉病变属于外周动脉疾病，其表现为动脉管腔狭窄，严重时表现为完全闭塞，进而引起下肢缺血、缺氧、感染、溃疡，甚至坏疽[3-4]。糖尿病合并下肢动脉病变是导致糖尿病足溃疡的重要原因，常规治疗糖尿病足溃疡的方法包括局部清创引流、扩张血管、控制感染等，但治疗效果不佳，可能与下肢动脉病变有关[5-6]。富血小板凝胶是将血凝酶加入含有血小板的血浆中形成的凝胶，具有抑制细菌繁殖、降低溃疡创面中基质金属蛋白酶含量及调节溃疡创面中蛋白水解酶平衡的作用，同时含有高浓度活化血小板和大量纤维蛋白，能促进溃疡创面修复和再生，进而促进溃疡愈合[7-8]。本研究探讨不同程度下肢动脉病变对富血小板凝胶治疗糖尿病足溃疡的影响，以期为临床治疗提供参考。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选取2020年3月—2023年3月本院收治的糖尿病足溃疡患者129例为研究对象。纳入标准: ①符合糖尿病足诊治标准[9]者; ② Wangner分级为2~3级[10]者; ③患者及家属均知情本研究内容，且依从性好; ④踝肱指数[11]为0.40~1.30者; ⑤下肢动脉血管超声提示患足发生血管病变者。排除标准: ①患有严重肝肾疾病、恶性肿瘤或其他部位严重感染者; ②溃疡部位需截肢或不是由于糖尿病引起的溃疡者; ③患有严重精神疾病者; ④踝肱指数<0.40者。本研究获得伦理委员会批准。
根据踝肱指数和下肢动脉血管超声结果将患者分为轻度组、中度组和重度组。轻度组49例，踝肱指数为0.90~1.29, 下肢动脉血管超声结果显示血管壁粗糙，内-中膜偏厚[颈动脉内中膜厚度(IMT) >1.0 mm]、未见斑块形成，血管管腔内血流信号充盈; 中度组44例，踝肱指数为0.70~0.89, 下肢动脉血管超声结果显示动脉斑块形成，血管管腔内血流充盈缺损部位的血管管腔狭窄率<50%; 重度组36例，踝肱指数为0.40~0.69, 下肢动脉血管超声结果显示动脉血管管腔狭窄，狭窄率为50%以上或完全闭塞。
1.2 方法
3组患者入院后均采取控制血糖等常规治疗，包括纠正患者贫血症状以及低蛋白血症，改善患者电解质紊乱以及酮症酸中毒。使用胰岛素控制患者血糖水平，并预防性应用抗生素预防感染、扩张血管、抗凝以改善患者预后。对于Wangner 2~3级患者予以手术清创，逐次清除坏死组织，避免清创过度，使感染加重。局部形成脓腔及窦道者及早切开引流，感染较重者进行细菌培养和药敏试验，根据药敏结果予以相应抗生素治疗。参照陈丽等[12]方法根据溃疡面积大小采集静脉血，每1 cm2溃疡面积需采集10 mL静脉血，进行2次离心提取，再以10∶1的比例将血凝酶和血浆混合，配制富血小板凝胶以备用。清理患者溃疡创面坏死组织，排净脓液，并用生理盐水将溃疡创面清洗干净，之后用注射器将富血小板凝胶注入到溃疡处，并将其均匀铺开，覆盖住溃疡创面，富血小板凝胶凝结成膜后，无菌敷料覆盖在上面，包扎固定敷料。依据创面情况每周换药2~3次，共治疗4周。
1.3 观察指标
① 踝肱指数测定: 治疗前，采用多普勒血流探测仪(杭州远想医疗有限公司，型号D1)检测所有患者的踝肱指数。②下肢动脉血管超声检查: 治疗前，使用彩色多普勒超声检查仪器(迈瑞医疗国际有限公司，型号: Resona 8T)对患者下肢动脉进行超声检查。③治疗前后溃疡面积变化: 使用相机拍照记录治疗前后溃疡面积，使用ImageJ图像处理软件计算治疗前后面积差值。④治疗前后肉芽面积变化: 使用相机拍照记录治疗前后肉芽面积，使用ImageJ图像处理软件计算治疗前后面积差值。
1.4 统计学分析
采用SPSS 22.0统计学软件处理数据，以(x±s)表示计量资料，采用单因素方差分析; 以[n(%)]表示计数资料，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 患者一般资料比较
3组的糖尿病病程、踝肱指数比较，差异有统计学意义(P<0.05), 3组其他资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表 1。
表 1 患者一般资料比较(x±s)[n(%)]一般资料 分类 轻度组(n=49) 中度组(n=44) 重度组(n=36) F/χ2 P 性别 男 29(59.18) 23(52.27) 19(52.78) 0.551 0.759 女 20(40.82) 21(47.73) 17(47.22) Wangner分级 2级 26(53.06) 24(54.55) 13(36.11) 3.357 0.196 3级 23(46.94) 20(45.45) 23(63.89) 年龄/岁 61.32±10.26 61.43±11.42 63.54±11.68 0.502 0.608 糖尿病病程/年 5.83±3.42 8.11±3.87 10.87±4.26 18.064 < 0.001 踝肱指数 1.11±0.12 0.79±0.08 0.57±0.11 285.253 < 0.001 2.2 治疗前后溃疡面积比较
3组治疗前后的溃疡面积及其差值比较，差异有统计学意义(P<0.05), 见表 2。
表 2 治疗前后溃疡面积比较(x±s)cm2 组别 溃疡面积 治疗前 治疗后 差值 轻度组(n=49) 9.67±3.12 3.31±1.25 4.39±1.69 中度组(n=44) 8.34±2.89 4.87±2.08 2.65±1.13 重度组(n=36) 6.99±2.76 5.04±2.17 1.29±0.35 F 8.652 12.125 65.713 P > 0.001 > 0.001 > 0.001 2.3 治疗前后肉芽面积比较
3组治疗前后的肉芽面积及其差值比较，差异均有统计学意义(P<0.05), 见表 3。
表 3 治疗前后肉芽面积比较(x±s)cm2 组别 肉芽面积 治疗前 治疗后 差值 轻度组(n=49) 5.34±2.56 7.64±2.14 1.92±0.85 中度组(n=44) 3.76±1.97 5.62±1.84 1.46±0.61 重度组(n=36) 1.17±0.58 3.43±1.66 0.86±0.32 F 46.22 50.403 27.084 P < 0.001 < 0.001 < 0.001 2.4 相关性分析
溃疡面积差值与踝肱指数呈正相关(r=0.392, P<0.001), 与糖尿病病程呈负相关(r=-0.420, P<0.001); 肉芽面积差值与踝肱指数呈正相关(r=0.406, P<0.001), 与糖尿病病程呈负相关(r=-0.375, P<0.001), 见表 4。
表 4 相关性分析指标 糖尿病病程 踝肱指数 溃疡面积差值 r -0.420 0.392 P < 0.001 < 0.001 肉芽面积差值 r -0.375 0.406 P < 0.001 < 0.001 3. 讨论
糖尿病足溃疡为糖尿病常见并发症，其发病机制较复杂，溃疡病变过程时间较久，对患者身心健康均有较大影响。下肢动脉病变是导致糖尿病足溃疡不愈合和截肢的重要预测因素，研究[13]指出, 50%以上的糖尿病足溃疡患者存在下肢动脉病变。下肢血管病变程度影响糖尿病足溃疡的创面愈合、截肢和病死率。研究[14-15]发现，合并下肢动脉病变的糖尿病足溃疡患者的溃疡愈合率显著低于无下肢动脉病变患者，且合并下肢动脉病变的糖尿病足溃疡患者发生心肌梗死、中风和心血管死亡的风险是无下肢动脉病变患者的3~6倍。在治疗糖尿病足溃疡时，需考虑下肢动脉病变的影响，早筛查、早诊断、早治疗，可有利于改善糖尿病足溃疡的治疗效果。
本研究结果显示, 3组治疗前后溃疡面积及其差值比较，差异均有统计学意义(P<0.05); 3组治疗前后肉芽面积及其差值比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。上述结果提示下肢动脉病变越严重，肉芽组织生长越慢，溃疡创面愈合效果就越差。分析原因为肉芽组织新生和溃疡创面的愈合都依赖于下肢血液循环。富血小板凝胶中的血小板激活后，可释放大量促进创面愈合的细胞因子和生物因子，促进新生毛细血管形成，增加下肢血流量。血管血流量大小与血管内径大小相关，当血管内径因下肢动脉病变导致血管管腔内径逐渐狭窄，甚至完全闭塞时，血管中的血液充盈量也会减少[14-15]。血管内-中膜增厚、粥样斑块或血栓形成，会导致下肢血液循环不畅。在创面损伤的修复中，血流供应减少，组织缺氧，细胞增殖减慢，局部组织发生坏死越严重，使创面细菌大量繁殖，通过表面皮肤侵入深部组织，产生炎症反应，从而影响肉芽组织的新生，导致溃疡面积恢复缓慢，延长了溃疡创面愈合的时间[16-17]。
本研究显示，溃疡面积差值与踝肱指数呈正相关(P<0.001), 与糖尿病病程呈负相关(P<0.001); 肉芽面积差值与踝肱指数呈正相关(P<0.001), 与糖尿病病程呈负相关(P<0.001), 与莫嘉敏等[18]研究结果一致，提示踝肱指数越低，溃疡面积差值和肉芽面积差值越低; 糖尿病病程越长，溃疡面积差值和肉芽面积差值越低。分析原因为机体长期处于高血糖状态时，血管受到血糖影响会产生大量糖基化质物，损害血管壁，导致足部神经及血管血流供应不足，局部组织容易发生缺血、缺氧、坏死，长期组织坏死使创面细菌增生，不利于溃疡创面愈合[17-18]。踝肱指数是踝动脉收缩压和肱动脉收缩压的比值，其是目前筛查下肢血管病变最简单易行的方法。健康人的踝肱指数范围在0.9~1.3, 若踝肱指数<0.9则表明下肢动脉处于缺血状态。研究[19]显示，踝肱指数越低，下肢动脉病变越严重，血管堵塞越严重，下肢血流受到的影响越大，创面愈合能力越低。因此，对合并下肢动脉病变的糖尿病足溃疡患者，应在治疗前明确下肢血流情况并采取相应治疗措施，以改善下肢动脉病变，恢复下肢供血，促进糖尿病足溃疡的恢复。本研究仍存在一定局限，本研究为单中心研究，且样本量较少，今后需扩大样本量，进行多中心联合研究深入探讨。
综上所述，下肢动脉病变程度对富血小板凝胶治疗糖尿病足溃疡具有重要影响。下肢动脉病变越严重，血小板凝胶治疗糖尿病足溃疡的疗效越差。因此，在糖尿病足溃疡治疗过程中，应行早期下肢动脉病变筛查和治疗。
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表 1 患者一般资料比较(x±s)[n(%)]
一般资料 分类 轻度组(n=49) 中度组(n=44) 重度组(n=36) F/χ2 P 性别 男 29(59.18) 23(52.27) 19(52.78) 0.551 0.759 女 20(40.82) 21(47.73) 17(47.22) Wangner分级 2级 26(53.06) 24(54.55) 13(36.11) 3.357 0.196 3级 23(46.94) 20(45.45) 23(63.89) 年龄/岁 61.32±10.26 61.43±11.42 63.54±11.68 0.502 0.608 糖尿病病程/年 5.83±3.42 8.11±3.87 10.87±4.26 18.064 < 0.001 踝肱指数 1.11±0.12 0.79±0.08 0.57±0.11 285.253 < 0.001 
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表 2 治疗前后溃疡面积比较(x±s)
cm2 组别 溃疡面积 治疗前 治疗后 差值 轻度组(n=49) 9.67±3.12 3.31±1.25 4.39±1.69 中度组(n=44) 8.34±2.89 4.87±2.08 2.65±1.13 重度组(n=36) 6.99±2.76 5.04±2.17 1.29±0.35 F 8.652 12.125 65.713 P > 0.001 > 0.001 > 0.001
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表 3 治疗前后肉芽面积比较(x±s)
cm2 组别 肉芽面积 治疗前 治疗后 差值 轻度组(n=49) 5.34±2.56 7.64±2.14 1.92±0.85 中度组(n=44) 3.76±1.97 5.62±1.84 1.46±0.61 重度组(n=36) 1.17±0.58 3.43±1.66 0.86±0.32 F 46.22 50.403 27.084 P < 0.001 < 0.001 < 0.001
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表 4 相关性分析
指标 糖尿病病程 踝肱指数 溃疡面积差值 r -0.420 0.392 P < 0.001 < 0.001 肉芽面积差值 r -0.375 0.406 P < 0.001 < 0.001
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