Status of medication deviation in hospital-home transition period in elderly patients with chronic heart failure and its influencing factors
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摘要:目的
分析老年慢性心力衰竭(CHF)患者医院-家庭过渡期用药偏差的发生现状及其影响因素。
方法选取178例老年慢性心力衰竭患者为研究对象。收集患者的一般资料, 分析患者的8项版的Morisky服药依从性量表(MMAS-8)、合理用药自我效能量表(SEAMS)及家庭关怀度指数(APGAR)问卷。出院后1周, 记录患者用药偏差发生情况。分析老年CHF患者发生用药偏差的影响因素。
结果50例患者(28.09 %)在出院后1周内至少发生了1项用药偏差。178例患者共发生108例次用药偏差。用药偏差发生的类型以患者源性原因为主。年龄、出院医嘱药物数量、服药依从性、家庭关怀指数是用药偏差发生的影响因素(P < 0.05)。
结论老年CHF患者医院-家庭过渡期用药偏差发生情况不容乐观, 医护人员应加强对高龄、出院医嘱药物数量多、服药依从性差、家庭功能差患者的关注, 并及时采取针对性措施, 以保障用药安全。
Abstract:ObjectiveTo analyze the current situation and influencing factors of medication deviation in hospital-home transition period in elderly patients with chronic heart failure (CHF).
MethodsA total of 178 elderly patients with chronic heart failure were selected as the study objects. General information of patients was collected. The 8-item Morisky Medication Adherence Scale (MMAS-8), Self-Efficacy for Appropriate Medication Use Scale (SEAMS) and family APGAR index questionnaire were analyzed. The occurrence of medication deviation was recorded one week after discharge. The influencing factors of medication deviation in elderly patients with CHF were analyzed.
ResultsFifty patients (28.09 %) had at least one medication deviation within one week after discharge. A total of 108 cases of medication deviation occurred in 178 patients. The main type of medication deviation was patient-derived causes. Age, quantity of medication in discharge order, medication compliance and family care index were the influencing factors of medication deviation (P < 0.05).
ConclusionThe occurrence of medication bias in the hospital-family transition period of elderly CHF patients is not optimistic. Medical staff should pay more attention to patients with older-age, a large number of drugs prescribed by discharged doctors, poor medication compliance as well as poor family functions, and take timely targeted measures to ensure medication safety.
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慢性心力衰竭(CHF)是各种心脏疾病发展的严重阶段，是老年人死亡的主要原因[1]。合理、有效、持续的药物治疗可以减轻心脏负荷，改善预后[2]。研究[3]报道, 40%~80%的患者存在少服、漏服、停药等服药依从性不佳行为。过渡期用药偏差是指在治疗场所变更的过渡期内，患者实际用药与医嘱药物治疗方案之间的偏差[4-5]。老年患者在医院-家庭过渡期用药偏差的发生率为14.1%~94.0%[6], 这是患者发生药物相关不良事件的重要原因之一[4]。减少老年患者用药偏差是改善预后的必要条件。本研分析老年CHF患者医院-家庭过渡期用药偏差的发生现状及其影响因素，以期为保障患者用药安全提供依据。
1. 对象与方法
1.1 研究对象
本研究通过便利抽样法，选取河南省人民医院老年医学科2022年1月—2023年3月收治的老年CHF患者为研究对象。纳入标准: ①符合《老年人慢性心力衰竭诊治中国专家共识(2021)》[7]的诊断标准者; ②出院后需服用至少1种药物者; ③知情同意并自愿参加者。排除标准: ①生活无法自理者; ②因各种原因无法沟通者; ③疾病终末期患者; ④出院后前往其他医院、疗养院继续治疗者。本研究为横断面调查研究，已通过河南省人民医院医学伦理委员会批准[(2022)伦审第(15)号]。
1.2 方法
1.2.1 研究工具
① 一般情况调查表，调查表由研究者自行设计而成，包括性别、民族、年龄、婚姻状态、文化程度、是否独居、主要照顾者、主要经济来源、月均用药费用及近6个月内用药史等。②用药偏差工具量表(MDT), 由SMITH J D等[8]编制，从医源性和患者源性共2个层面分析用药偏差发生的原因，是应用最为广泛的用药偏差评估工具。中文版量表的总评定者间的信度值为0.84, 总内容效度值为0.97[9]。③ 8项版的Morisky服药依从性量表(MMAS-8), 由MORISKY D E等[10]研制的评估出院患者服药依从性的工具，简易实用。2012年司在霞等[11]修订了中文版本，包括8个条目。总分为0~8分，得分越高代表服药依从性越好。得分＜6分表示依从性差, 6~＜8分表示依从性中等, 8分表示依从性好。该量表重测相关系数为0.95, 评定者间的一致性系数为0.92, 总Cronbach′s α系数为0.81。④合理用药自我效能量表(SEAMS), 共13个条目，用于测量患者13种不同情境下的用药自我效能，采用Likert 3级计分法，得分越高表示患者服药的自我效能越高。中文版SEAMS的Cronbach′s α系数为0.934[12]。⑤家庭关怀度指数(APGAR)问卷，包括5个条目[13], 分别体现为合作度、成长度、家庭适应度、情感度及亲密度。采用Likert 3级计分法，总分10分，得分越高代表家庭关怀度越好，中文版家庭APGAR问卷具有良好信效度[14]。
1.2.2 资料收集方法
由研究者向患者解释本研究的目的及出院后需要填写问卷的时间段，获得其知情同意。研究者采用统一的指导语向患者说明问卷填答的注意事项，每例患者独立填写。若由于文化程度限制或年龄较大无法填写时，由研究者协助其填写问卷内容。问卷填写完毕后当场检查回收，如有漏项，请患者及时补充遗漏项目。本研究于出院前收集患者的一般情况调查表、MMAS-8、SEAMS及APGAR。研究者于患者出院后1周进行电话随访，根据用药偏差工具量表收集患者用药偏差发生情况及用药偏差发生原因[4]。
1.3 统计学分析
使用SPSS 26.0统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料采用(x±s)表示; 不符合正态分布的以中位数或四分位数表示; 计数资料以[n(%)]描述。采用t检验、Mann-Whitney U秩和检验、χ2检验。采用Logistic回归分析法分析老年CHF患者发生用药偏差的影响因素。P＜0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
本研究发放问卷196份，在出院后1周，电话失访10例，拒绝回访3例，由于各种原因再次入院5例，回收有效问卷178份，有效回收率为90.82%。
2.1 老年CHF患者的一般资料
本研究共纳入178例老年CHF患者，患者平均年龄为(67.46±7.08)岁; 出院医嘱药物种类为(7.40±3.25)种, CHF患者其他一般资料见表 1。
表 1 老年CHF患者的一般情况(n=178)一般资料 分类 例数(构成比) 一般资料 分类 例数(构成比) 性别 男 145(81.46) 居住地 城市 118(66.29) 女 33(18.54) 乡镇 41(23.03) 文化程度 小学以下 9(5.06) 农村 19(10.67) 小学 22(12.36) 医保类型 省市医保 140(78.65) 初中 56(31.46) 新农合 33(18.54) 高中/中专 50(28.09) 自费 4(2.25) 本科/大专 21(11.80) 经济来源 退休金和储蓄 134(75.28) 研究生 20(11.24) 政府补助 8(4.49) 婚姻状况 已婚 157(88.20) 子女赡养 35(19.66) 离异 7(3.93) 其他 1(0.56) 丧偶 14(7.87) 月均药物费用 ＜500元人民币 83(46.63) 民族 汉族 175(98.31) 500~1 000元人民币 73(41.01) 回族 2(1.12) ＞1 000元人民币 22(12.36) 其他 1(0.56) 出院后主要照顾者 保姆 13(7.30) 居住情况 独居 10(5.62) 子女 20(11.24) 与配偶居住 23(12.92) 自我照顾 108(60.67) 与子女居住 107(60.11) 配偶 37(20.79) 与配偶、子女同住 38(21.35) 2.2 老年CHF患者MMAS-8、SEAMS及APGAR得分情况
老年CHF患者SEAMS得分为(22.88±6.91)分; MMAS-8得分为(4.30±2.05)分，依从性良好者51例(28.65%), 依从性较差者127例(71.35%); APGAR问卷得分为(5.08±2.27)分，家庭功能较好者45例(25.28%), 中度障碍者95例(53.37%), 严重障碍者38例(21.35%)。
2.3 老年CHF患者医院-家庭过渡期用药偏差发生情况
50例患者(28.09%)在出院后1周内至少发生了1项用药偏差。178例患者共发生108例次用药偏差，其中16例患者发生1项偏差, 17例患者发生2项偏差, 13例患者发生3项偏差, 1例患者发生4项偏差, 3例患者发生5项及5项以上偏差。用药偏差的类型主要集中在次数减少、漏服药物及药物替代，见表 2。老年CHF患者医院-家庭过渡期用药偏差发生的类型以患者源性原因居多(66.68%), 见表 3。
表 2 老年CHF患者发生用药偏差的类型用药偏差类型 例次/例 百分比/% 次数增加 2 1.85 次数减少 20 18.52 漏服药物 17 15.74 非规律服药 7 6.48 剂量增加 8 7.41 剂量减少 9 8.33 方法错误 2 1.85 药物替代 13 12.04 时间错误 9 8.33 种类减少 12 11.11 种类增多 5 4.63 重复用药、配伍禁忌等 4 3.70 合计 108 100.00 表 3 老年CHF患者用药偏差发生原因用药偏差原因 分类 例次/例 百分比/% 患者源性 无症状，没必要服用 8 7.41 症状好转而加药或减药 17 15.74 自觉药物无效 5 4.63 身体不适，自行减药或加药 6 5.56 药物吃完后未及时开药 5 4.63 经济原因 2 1.85 疾病导致患者执行力差(如: 残疾致使取药不便) 1 0.93 听从他人或广告介绍而改变用药 3 2.78 遗忘 25 23.15 合计 72 66.68 医源性 中间停服的药物未注明停服日期 2 1.85 出院带药清单内容难辨识 5 4.63 医务人员未讲明药物用法，致患者自行猜测决定 9 8.33 就诊医院/药房无某种药物 15 13.89 不同药物的取药时间不统一 1 0.93 其他 4 3.70 合计 36 33.33 2.4 老年CHF患者医院-家庭过渡期发生用药偏差的单因素分析
将老年CHF患者的一般资料、MMAS-8得分、SEAMS得分及APGAR问卷得分作为自变量，用药偏差发生情况作为因变量，进行单因素分析，结果显示，患者年龄、文化程度、出院后主要照顾者、出院时医嘱药物种类多、MMAS-8得分、SEAMS得分及APGAR问卷得分为发生用药偏差的影响因素(P＜0.0.5), 见表 4。
表 4 178例老年CHF患者医院-家庭过渡期发生用药偏差的单因素分析[n(%)][M(P25, P75)]因素 分类 发生用药偏差 χ2/Z P 否 是 性别 男 104(81.25) 41(82.00) 0.013 0.908 女 24(18.75) 9(18.00) 学历 小学以下 2(1.56) 7(14.00) 小学 18(14.06) 4(8.00) 初中 38(29.69) 18(36.00) 高中/中专 41(32.03) 9(18.00) 本科/大专 15(11.72) 6(12.00) 研究生 14(10.94) 6(12.00) 婚姻状态 已婚 115(89.84) 42(84.00) 1.651 0.438 离异 5(3.91) 2(4.00) 丧偶 8(6.25) 6(12.00) 民族 汉族 126(98.44) 49(98.00) 3.342 0.188 回族 2(1.56) 0 其他 0 1(2.00) 居住情况 独居 7(5.47) 3(6.00) 3.206 0.361 与配偶居住 13(10.16) 10(20.00) 与子女居住 80(62.50) 27(54.00) 与配偶、子女同住 28(21.88) 10(20.00) 居住地 城市 89(69.53) 29(58.00) 4.245 0.120 乡镇 29(22.66) 12(24.00) 农村 10(7.81) 9(18.00) 医保类型 省市医保 100(78.13) 40(80.00) 4.299 0.231 新农合 26(20.31) 7(14.00) 自费 2(1.56) 2(4.00) 离休干部 0 1(2.00) 主要经济来源 退休金和储蓄 93(72.66) 41(82.00) 2.245 0.523 政府补助 7(5.47) 1(2.00) 子女赡养 27(21.09) 8(16.00) 其他 1(0.78) 0 照顾者 保姆 8(6.25) 5(10.00) 39.758 ＜0.001 子女 3(2.34) 17(34.00) 自我照顾 90(70.31) 18(36.00) 配偶 27(21.09) 10(20.00) 药物费用 ＜500元人民币 61(47.66) 22(44.00) 2.047 0.359 500~1 000元人民币 54(42.19) 19(38.00) ＞1 000元人民币 13(10.16) 9(18.00) 年龄/岁 64.0(61.0, 68.0) 74.0(67.0, 79.0) -6.530 ＜0.001 出院医嘱药物种类/种 6.0(4.5, 8.0) 10.0(9.0, 12.0) -6.661 ＜0.001 合理用药自我效能量表得分/分 24.5(20.0, 30.0) 15.0(13.0, 18.3) -7.235 ＜0.001 8项版的Morisky服药依从性量表得分/分 5.0(4.0, 6.0) 2.0(1.0, 3.0) -7.665 ＜0.001 家庭关怀度指数问卷得分/分 6.0(5.0, 7.0) 3.0(1.0, 4.0) -8.208 ＜0.001 2.5 老年CHF患者医院-家庭过渡期发生用药偏差的Logistic回归分析
本研究以是否发生医院-家庭过渡期用药偏差作为因变量，将单因素分析中有统计学意义的变量作为自变量，进行Logistic回归分析法。多元回归分析结果显示，年龄、出院医嘱药物种类、MMAS-8得分及APGAR问卷得分为老年CHF患者医院-家庭过渡期发生用药偏差的影响因素(P＜0.05), 见表 5。
表 5 178例老年CHF患者医院-家庭过渡期发生用药偏差的多因素分析变量 B SE Wald P Exp(B) Exp(B)的95%CI 下限 上限 年龄 0.093 0.040 5.354 0.021 1.098 1.014 1.188 出院医嘱药物种类 0.196 0.089 4.882 0.027 1.217 1.022 1.449 8项版的Morisky服药依从性量表得分 -0.396 0.158 6.244 0.012 0.673 0.494 0.918 家庭关怀度指数问卷得分 -0.438 0.151 8.441 0.004 0.646 0.480 0.867 3. 讨论
3.1 老年CHF患者医院-家庭过渡期用药偏差发生情况
178例老年CHF患者共发生108例次用药偏差，用药偏差发生率低于老年2型糖尿病[4]患者。患者源性因素为用药偏差发生的主要原因，与既往相关研究一致[4, 15-16]。“遗忘”为最常见的发生原因，其次为“症状好转而加药或减药”。老年患者往往需遵守复杂的治疗方案，药物的种类及服用方法较为繁琐，易遗忘服用某种药物[17]。此外，老年患者多存在用药知识缺乏的问题，常根据自身状况及主观意识增减药物用量，甚至停药[4]。因此，医护应加强用药宣教，促进患者的用药准确性。
最常见的医源性用药偏差发生原因为“就诊医院/药房无某种药物”，其次为“医务人员未讲明药物用法，致患者自行猜测决定”，与张雪梅等[18]研究结果相似。患者出院后多选择距离较近的医院或药店购买药物，易出现与出院医嘱药物不同剂量规格的情况。此外，由于医护未能详细讲解药物的用法，或老年患者记忆力下降，误以为医护未讲明药物服用方法，导致患者在过渡期可能出现自行猜测服用药物的情况。医护需为老年患者及其主要照护者提供详细的纸质版用药指导，在出院后通过随访促进患者规律服药，确保服药的信息及注意事项能准确传达。
3.2 老年CHF患者医院-家庭过渡期用药偏差的影响因素
年龄越大发生用药偏差的风险越高，与国外研究[19]结果一致。年龄是用药依从性的重要因素[20]。老年患者认知理解能力减退，自我管理能力及依从性降低，其是发生用药偏差的高危人群。医护应关注高龄患者的用药偏差管理干预，修正用药偏差，保障安全。出院医嘱药物数量越多，发生用药偏差的可能性越大，与相关研究[4, 21]结果一致。服药偏差与患者服用药片数量的增加有关[22], 每多服用1种药物，用药偏差的发生风险约增加2倍[23]。医护可在保证治疗效果的同时，对老年人进行处方优化，如简化药物方案、统一服药时间等，保证临床获益。服药依从性越差，发生用药偏差的可能性越高，与相关研究[4, 21]结果一致。理想的服药依从性是良好治疗效果及预后的前提[24]。医护可采取正向心理干预、行为干预等综合干预措施，通过出院后的定期随访、反复提醒强化教育等策略改善患者的用药依从性[45], 减少用药偏差发生。家庭功能是用药偏差发生的影响因素，与常陆等[21]研究结果一致。家庭成员和照护者提供的社会支持是影响依从性的重要因素[25]。家庭功能较差的患者容易产生负面消极态度。因此，临床医护应关注老年患者的家庭功能状态，与患者及家属及时进行用药方法的沟通，以改善家庭功能、提高社会支持，减少用药偏差的发生。本研究仅调查了出院1周用药偏差发生情况，未来还需延长调查周期，分析出院后用药偏差轨迹，以明确其纵向发展变化，为后期相关研究提供依据。
综上所述，老年CHF患者出院后1周内用药偏差发生率较高，年龄、出院医嘱药物数量、服药依从性及家庭功能是其影响因素，医护人员应积极针对上述因素预见性提供干预措施，以改善用药偏差发生情况，保障用药安全及质量。
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表 1 老年CHF患者的一般情况(n=178)
一般资料 分类 例数(构成比) 一般资料 分类 例数(构成比) 性别 男 145(81.46) 居住地 城市 118(66.29) 女 33(18.54) 乡镇 41(23.03) 文化程度 小学以下 9(5.06) 农村 19(10.67) 小学 22(12.36) 医保类型 省市医保 140(78.65) 初中 56(31.46) 新农合 33(18.54) 高中/中专 50(28.09) 自费 4(2.25) 本科/大专 21(11.80) 经济来源 退休金和储蓄 134(75.28) 研究生 20(11.24) 政府补助 8(4.49) 婚姻状况 已婚 157(88.20) 子女赡养 35(19.66) 离异 7(3.93) 其他 1(0.56) 丧偶 14(7.87) 月均药物费用 ＜500元人民币 83(46.63) 民族 汉族 175(98.31) 500~1 000元人民币 73(41.01) 回族 2(1.12) ＞1 000元人民币 22(12.36) 其他 1(0.56) 出院后主要照顾者 保姆 13(7.30) 居住情况 独居 10(5.62) 子女 20(11.24) 与配偶居住 23(12.92) 自我照顾 108(60.67) 与子女居住 107(60.11) 配偶 37(20.79) 与配偶、子女同住 38(21.35) 
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表 2 老年CHF患者发生用药偏差的类型
用药偏差类型 例次/例 百分比/% 次数增加 2 1.85 次数减少 20 18.52 漏服药物 17 15.74 非规律服药 7 6.48 剂量增加 8 7.41 剂量减少 9 8.33 方法错误 2 1.85 药物替代 13 12.04 时间错误 9 8.33 种类减少 12 11.11 种类增多 5 4.63 重复用药、配伍禁忌等 4 3.70 合计 108 100.00
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表 3 老年CHF患者用药偏差发生原因
用药偏差原因 分类 例次/例 百分比/% 患者源性 无症状，没必要服用 8 7.41 症状好转而加药或减药 17 15.74 自觉药物无效 5 4.63 身体不适，自行减药或加药 6 5.56 药物吃完后未及时开药 5 4.63 经济原因 2 1.85 疾病导致患者执行力差(如: 残疾致使取药不便) 1 0.93 听从他人或广告介绍而改变用药 3 2.78 遗忘 25 23.15 合计 72 66.68 医源性 中间停服的药物未注明停服日期 2 1.85 出院带药清单内容难辨识 5 4.63 医务人员未讲明药物用法，致患者自行猜测决定 9 8.33 就诊医院/药房无某种药物 15 13.89 不同药物的取药时间不统一 1 0.93 其他 4 3.70 合计 36 33.33
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表 4 178例老年CHF患者医院-家庭过渡期发生用药偏差的单因素分析[n(%)][M(P25, P75)]
因素 分类 发生用药偏差 χ2/Z P 否 是 性别 男 104(81.25) 41(82.00) 0.013 0.908 女 24(18.75) 9(18.00) 学历 小学以下 2(1.56) 7(14.00) 小学 18(14.06) 4(8.00) 初中 38(29.69) 18(36.00) 高中/中专 41(32.03) 9(18.00) 本科/大专 15(11.72) 6(12.00) 研究生 14(10.94) 6(12.00) 婚姻状态 已婚 115(89.84) 42(84.00) 1.651 0.438 离异 5(3.91) 2(4.00) 丧偶 8(6.25) 6(12.00) 民族 汉族 126(98.44) 49(98.00) 3.342 0.188 回族 2(1.56) 0 其他 0 1(2.00) 居住情况 独居 7(5.47) 3(6.00) 3.206 0.361 与配偶居住 13(10.16) 10(20.00) 与子女居住 80(62.50) 27(54.00) 与配偶、子女同住 28(21.88) 10(20.00) 居住地 城市 89(69.53) 29(58.00) 4.245 0.120 乡镇 29(22.66) 12(24.00) 农村 10(7.81) 9(18.00) 医保类型 省市医保 100(78.13) 40(80.00) 4.299 0.231 新农合 26(20.31) 7(14.00) 自费 2(1.56) 2(4.00) 离休干部 0 1(2.00) 主要经济来源 退休金和储蓄 93(72.66) 41(82.00) 2.245 0.523 政府补助 7(5.47) 1(2.00) 子女赡养 27(21.09) 8(16.00) 其他 1(0.78) 0 照顾者 保姆 8(6.25) 5(10.00) 39.758 ＜0.001 子女 3(2.34) 17(34.00) 自我照顾 90(70.31) 18(36.00) 配偶 27(21.09) 10(20.00) 药物费用 ＜500元人民币 61(47.66) 22(44.00) 2.047 0.359 500~1 000元人民币 54(42.19) 19(38.00) ＞1 000元人民币 13(10.16) 9(18.00) 年龄/岁 64.0(61.0, 68.0) 74.0(67.0, 79.0) -6.530 ＜0.001 出院医嘱药物种类/种 6.0(4.5, 8.0) 10.0(9.0, 12.0) -6.661 ＜0.001 合理用药自我效能量表得分/分 24.5(20.0, 30.0) 15.0(13.0, 18.3) -7.235 ＜0.001 8项版的Morisky服药依从性量表得分/分 5.0(4.0, 6.0) 2.0(1.0, 3.0) -7.665 ＜0.001 家庭关怀度指数问卷得分/分 6.0(5.0, 7.0) 3.0(1.0, 4.0) -8.208 ＜0.001
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表 5 178例老年CHF患者医院-家庭过渡期发生用药偏差的多因素分析
变量 B SE Wald P Exp(B) Exp(B)的95%CI 下限 上限 年龄 0.093 0.040 5.354 0.021 1.098 1.014 1.188 出院医嘱药物种类 0.196 0.089 4.882 0.027 1.217 1.022 1.449 8项版的Morisky服药依从性量表得分 -0.396 0.158 6.244 0.012 0.673 0.494 0.918 家庭关怀度指数问卷得分 -0.438 0.151 8.441 0.004 0.646 0.480 0.867
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