Relationship of impaired glucose regulation with slow flow or no reflow during percutaneous coronary intervention in patients with ST segment elevation myocardial infarction
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摘要:目的
探讨糖调节受损(IGR)与ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术中慢血流或无复流(SF/NRF)的关系。
方法回顾性收集本院2021年10月-2022年10月收治的80例有SF/NRF的STEMI患者及84例无SF/NRF的STEMI患者的临床资料, 包括空腹血糖、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、心肌肌钙蛋白Ⅰ(cTnⅠ)、纤维蛋白原、左心室射血分数(LVEF)、D-二聚体、尿酸、同型半胱氨酸、中性粒细胞绝对值与淋巴细胞绝对值比值(NLR)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)以及餐后2 h血糖水平。采用Logistic回归模型分析影响STEMI患者PCI术中SF/NRF发生的影响因素; 采用受试者工作特征(ROC)曲线分析空腹血糖、餐后2 h血糖水平对STEMI患者PCI术中SF/NRF的诊断价值。
结果与非SF/NRF组相比, SF/NRF组cTnⅠ、纤维蛋白原、HDL-C水平升高, 收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、NLR水平降低, 差异有统计学意义(P < 0.05)。与非SF/NRF组相比, SF/NRF组支架直径、支架长度、胸痛至导管室时间更长, 差异有统计学意义(P < 0.05)。SF/NRF组空腹血糖、餐后2 h血糖水平高于非SF/NRF组, 差异有统计学意义(P < 0.05)。Logistic回归分析显示, 空腹血糖、餐后2 h血糖水平是STEMI患者PCI术中SF/NRF发生的影响因素, 且二者联合诊断STEMI患者PCI术中SF/NRF的曲线下面积(AUC)高于空腹血糖、餐后2 h血糖水平单独诊断的AUC(Z=3.272、4.369, P均 < 0.001)。
结论IGR与STEMI患者PCI术中SF/NRF有关, 空腹血糖、餐后2 h血糖水平是STEMI患者SF/NRF发生的影响因素。
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关键词:
- 糖调节受损 /
- ST段抬高型心肌梗死 /
- 慢血流或无复流 /
- 空腹血糖 /
- 餐后2小时血糖
Abstract:ObjectiveTo investigate the relationship between impaired glucose regulation (IGR) and slow flow or no reflow (SF/NRF) during percutaneous coronary intervention (PCI) in patients with ST segment elevation myocardial infarction (STEMI).
MethodsClinical materials of 80 STEMI patients with SF/NRF and 84 STEMI patients without SF/NRF in the hospital from October 2021 to October 2022 were retrospectively collected, including blood glucose, total cholesterol (TC), triglyceride (TG), cardiac troponin Ⅰ (cTnⅠ), fibrinogen, left ventricular ejection fraction (LVEF), D-dimer, uric acid, homocysteine, the ratio of absolute value of neutrophils to absolute value of lymphocytes (NLR), low density lipoprotein cholesterol (LDL-C), high density lipoprotein cholesterol (HDL-C) and 2 h postprandial blood glucose level. Logistic regression model was used to analyze the influencing factors of SF/NRF in STEMI patients with PCI; the receiver operating characteristic (ROC) curve was used to analyze the diagnostic value of fasting blood glucose and 2 h postprandial blood glucose levels for SF/NRF in STEMI patients with PCI.
ResultsCompared with non-SF/NRF group, the levels of cTnⅠ, fibrinogen and HDL-C in SF/NRF group were significantly higher, while the levels of systolic blood pressure (SBP), diastolic blood pressure (DBP) and NLR were significantly lower (P < 0.05). Compared with non-SF/NRF group, the stent diameter, stent length and the time from chest pain to catheter room in SF/NRF group were significantly longer (P < 0.05). The levels of fasting blood glucose and 2 h postprandial blood glucose in SF/NRF group were significantly higher than those in non-SF/NRF group (P < 0.05). Logistic regression analysis showed that fasting blood glucose and 2 h postprandial blood glucose were the influencing factors of SF/NRF in STEMI patients with PCI, and the area under the curve (AUC) of the combination of the two indicators for diagnosis of SF/NRF in STEMI patients during PCI was significantly higher than that by fasting blood glucose and 2 h postprandial blood glucose alone (Z=3.272, 4.369, P < 0.001).
ConclusionIGR is related to SF/NRF during PCI in STEMI patients, and fasting blood glucose and 2 h postprandial blood glucose levels are the influencing factors of SF/NRF in STEMI patients.
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脊柱俯卧位手术患者因麻醉状态、禁饮禁食、手术时间长、特殊的强迫体位等影响，降低了机体的反射性保护作用，易发生压力性损伤(PI)[1]。计算机导航技术于1995年应用于脊柱外科，显著提高了骨科置钉精准度，降低了辐射强度[2]。研究[3-6]表明，天玑骨科机器人可以显著提高置钉准确性和手术安全性，目前已在骨盆、脊柱、四肢等多部位手术中得到广泛应用。然而，在天玑机器人系统应用过程中，机器人精准导航定位后禁止移动的强迫体位，也增加了脊柱俯卧位PI的发生风险。国内外学者研究各种皮肤保护方法，如WENK M等[7]采用了面部保护装置，其不同面区压力均不超过30 mmHg。本研究探讨改良“三位一体”皮肤受压部位防护方法的应用效果，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选取2019年7月—2020年4月在本院行脊柱机器人后路脊柱椎间融合器植入植骨融合手术的患者61例。纳入标准: ①择期脊柱机器人后路脊柱椎间融合器植入植骨融合手术患者; ②年龄18~80岁者; ③手术时间2~6 h者; ④接受全身麻醉且美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ~Ⅱ级者; ⑤术前体温正常者。排除标准: ①术前合并糖尿病者; ②术前体质量指数(BMI)>30 kg/m2者; ③术前合并甲状腺功能异常者; ④近期有发热或感染病史者; ⑤严重营养不良者。脱落标准: ①术中出血量>1 000 mL者; ②其他因素退出研究者。最终纳入61例患者，随机分为观察组31例和对照组30例。本研究获得本院伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性，见表 1。
表 1 2组患者一般资料比较(x±s)[n(%)]一般资料 观察组(n=31) 对照组(n=30) 年龄/岁 57.65±10.70 57.63±14.02 体质量指数/(kg/m2) 24.17±2.63 23.65±3.24 Braden评分/分 12.66±2.43 12.50±2.25 平均动脉压/mmHg 88.76±8.87 91.56±11.23 手术时间/h 3.62±1.25 3.64±1.67 出血量/mL 325.81±242.17 421.83±569.76 D-二聚体/(mg/L) 1.66±4.91 1.46±2.61 低体温 1(3.22) 0 1.2 方法
观察组患者在全身麻醉插管前，在手术麻醉系统中填报Braden评分，记录系统自动导出的分值，患者在俯卧位身体着力点的骨隆突处或肌肉、脂肪较薄处(如头面部、前胸部、髂部)涂抹石蜡油2次(头面部涂抹石蜡油时间在麻醉插管固定后)，使其形成皮肤保护膜。嘱患者在手术推床上完成麻醉，医护人员根据人体力学原理，运用滚动的方法将患者进行轴线翻身，卧于经亲水助剂处理后的熔喷无纺布的硅凝胶垫上。患者俯卧于脊柱手术床上，实现患者过床与体位安置同时进行[8]。检查受压部位情况，尤其防止眼睛受压。
对照组术前评估及翻身方法同观察组。在患者相应部位先涂抹液体敷料(赛肤润)，涂抹受压部位中间局部，外周不涂; 粘贴脂质水胶泡沫敷料(13 cm×13 cm), 完成头盔式面部保护，待翻身时卧于硅凝胶头垫上; 采用相同方法保护好前胸部、髂部受压部位皮肤。2组手术和体位摆放均由同一脊柱专科组医生和同一项目组护士完成。该专科组主刀医生均为骨科主任医师，有丰富的手术经验; 护士长期从事骨科专科手术配合，有着丰富的临床经验。
1.3 评价指标
观察2组患者术后皮肤受压状况(包括皮肤压痕、红斑、水疱、破损等)，比较2组PI发生情况、黏胶性皮肤损伤发生率。
1.4 统计学分析
采用SPSS 18.0进行统计分析，连续变量采用(x±s)表示，正态分布定量资料采用t检验分析，定性资料通过卡方检验或Fisher确切概率法进行分析，等级资料、非正态分布定量资料通过秩和检验进行分析, P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
观察组头面部、左侧髋部、右侧髋部的PI发生率低于对照组，差异均有统计学意义(P < 0.05), 见表 2。观察组黏胶性皮肤损伤发生率为0, 对照组为16.67%(5/30), 差异有统计学意义(P < 0.05)。
表 2 头面部PI发生情况比较[n(%)]部位 组别 Ⅰ期压疮 Ⅱ期压疮 发生情况 头面部 观察组(n=31) 2(6.45) 0 2(6.45)* 对照组(n=30) 6(20.00) 3(10.00) 9(30.00) 左侧髂部 观察组(n=31) 1(3.22) 0 1(3.22)* 对照组(n=30) 3(10.00) 3(10.00) 6(20.00) 右侧髂部 观察组(n=31) 1(3.22) 0 1(3.22)* 对照组(n=30) 1(3.33) 4(13.33) 5(16.67) 前胸部 观察组(n=31) 0 0 0 对照组(n=30) 2(6.67) 0 2(6.67) 与对照组比较, *P < 0.05。 3. 讨论
俯卧位是脊柱外科最常用的手术体位，但较仰卧位更易发生术中PI, 尤其以前额、颧骨、下颌、髂部、前胸壁等受压部位发生率最高[9-10]。预防脊柱机器人俯卧位手术中PI是手术室要研究解决的重要护理问题[11]。GOODWIN CR等[12]应用三钉Mayfeld颅骨夹固定患者头部，使得患者的头面部向下悬空，可以避免PI, 但对颅骨本身也是创伤，所以三钉颅骨夹未在骨科使用。
本研究采用改良“三位一体”防护方法，其具有成本低、易于临床推广等优点。功能性敷料比普通敷料昂贵，且不在医疗保险范围内，会影响到敷料的使用。本研究改良防护用品是由石蜡油、中间为经亲水助剂处理后的熔喷无纺布、硅凝胶垫3个部分组成。受压部位均匀涂抹液体石蜡油可形成皮肤保护膜，降低手术操作过程中所产生的垂直重力、摩擦力对皮肤的损伤; 经亲水助剂处理后的熔喷无纺布为柔软、透气、吸水性好的面料，可吸收患者汗液，防止接触部位长时间不透气而潮湿、移位; 硅凝胶是一种以聚氨酯为原材料的胶垫，能改善局部供血供氧，降低受压部位的剪切力和摩擦力，不含乳胶，无变态反应[13]。但硅凝胶垫的缺点是透气性和吸水性差，患者皮肤易处于潮湿状态，增加了发生PI的风险。
研究[14]报道液体敷料能有效降低患者头面部PI的发生率，在保证防护效果的同时提高患者的舒适度; 脂质水胶泡沫敷料则具有较好的预防PI效果。本研究采用的泡沫敷料四周有黏胶，为了使泡沫敷料粘贴牢固，液体敷料涂抹面积有限，只能涂抹受压部位的中间局部，外周不涂。由于长时间手术操作及自身重力加压，局部潮湿、不透气，撕揭泡沫敷料处时易发生黏胶性皮肤损伤[15]。本研究还发现，液体敷料(赛肤润)用于术后皮肤压红喷涂效果明显。本研究2组前胸部PI发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05), 可能是因为前胸壁平坦、宽阔，受力面积较大，术中发生移位及剪切力和摩擦力增加的概率要小。
对于围术期脊柱机器人俯卧位手术患者，除了需要多学科团队合作以提高对PI的认知[16-17], 术前还要用合适的压疮评估表准确进行术前评估[18], 术中优化手术配合流程[19-21], 缩短患者俯卧位时间。尝试研发和应用PI临床决策支持系统，利用数据平台，设计人机交互规则，进而实现动态评估预警、智能判读推荐、实时监测分析等功能，提高PI风险评估及时率、预防措施落实率，降低PI发生率[22]。
综上所述，对于手术时间>2 h的脊柱机器人俯卧位手术患者，推荐使用改良的“三位一体”PI防护方法，其具有临床效果好、黏胶性皮肤损伤风险低、操作简便等优势。
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表 1 2组一般资料比较(x±s)[n(%)]
一般资料 非SF/NRF组(n=80) SF/NRF组(n=84) t/χ2 P 年龄/岁 57.50±5.95 57.00±5.85 0.543 0.588 性别 男 42(52.50) 44(52.38) 0 0.988 女 38(47.50) 40(47.62) 体质量指数/(kg/m2) 22.53±2.45 22.45±2.38 0.212 0.832 高血压 是 20(25.00) 23(27.38) 0.120 0.729 否 60(75.00) 61(72.62) 心肌肌钙蛋白Ⅰ/(ng/L) 15.32±1.68 19.45±2.40 12.709 < 0.001 总胆固醇/(mmol/L) 4.92±0.57 4.85±0.52 0.822 0.412 甘油三酯/(mmol/L) 1.40±0.28 1.39±0.27 0.233 0.816 纤维蛋白原/(g/L) 3.10±0.33 3.45±0.35 6.582 < 0.001 左心室射血分数/% 42.23±4.62 41.12±4.47 1.564 0.120 D-二聚体/(mg/L) 0.65±0.14 0.70±0.26 1.523 0.130 尿酸/(μmol/L) 382.12±64.30 401.36±66.38 1.884 0.061 同型半胱氨酸/(μmol/L) 14.54±1.63 13.95±2.41 1.827 0.069 低密度脂蛋白胆固醇/(mmol/L) 3.00±0.41 2.95±0.31 0.884 0.378 高密度脂蛋白胆固醇/(mmol/L) 1.00±0.21 1.12±0.23 3.484 0.001 收缩压/mmHg 135.08±15.36 125.41±13.45 4.295 < 0.001 舒张压/mmHg 82.41±9.27 75.36±8.41 5.105 < 0.001 中性粒细胞绝对值与淋巴细胞绝对值比值/% 6.65±1.41 4.82±0.58 10.962 < 0.001 SF/NRF: 慢血流或无复流。 
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表 2 2组患者手术相关指标比较(x±s)[n(%)]
指标 非SF/NRF组(n=80) SF/NRF组(n=84) 恶性心律失常 24(30.00) 18(21.43) 支架直径/mm 3.25±0.42 3.46±0.47* 支架长度/mm 28.56±3.41 32.43±3.85* 胸痛至导管室时间/h 8.24±0.95 9.39±1.64* 血栓抽吸 28(35.00) 42(50.00) SF/NRF: 慢血流或无复流。与非SF/NRF组比较, * P < 0.05。
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表 3 2组糖代谢指标比较(x±s)
mmol/L 组别 n 空腹血糖 餐后2 h血糖 非SF/NRF组 80 5.92±0.39 9.01±0.63 SF/NRF组 84 6.53±0.52* 10.50±1.17* SF/NRF: 慢血流或无复流。与非SF/NRF组比较, * P < 0.05。
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表 4 Logistic回归分析影响STEMI患者PCI术中SF/NRF的影响因素
影响因素 单因素分析 多因素分析 B SE OR 95%CI P B SE OR 95%CI P 心肌肌钙蛋白Ⅰ 0.934 0.321 2.544 1.356~4.772 0.004 0.273 0.255 1.314 0.797~2.166 0.284 高密度脂蛋白胆固醇 1.118 0.266 3.058 1.816~5.150 < 0.001 0.390 0.356 1.477 0.735~2.968 0.273 收缩压 0.993 0.414 2.698 1.198~6.074 0.017 0.992 0.582 2.696 0.862~8.436 0.088 舒张压 1.274 0.347 3.574 1.810~7.055 < 0.001 0.826 1.320 2.285 0.172~30.373 0.531 中性粒细胞绝对值与淋巴细胞绝对值比值 1.208 0.241 3.347 2.087~5.368 < 0.001 1.584 0.252 4.872 2.973~7.984 < 0.001 支架直径 1.424 0.574 4.152 1.348~12.790 0.013 1.603 1.962 4.967 0.106~232.371 0.414 支架长度 1.538 0.177 4.656 3.291~6.587 < 0.001 1.166 2.290 3.209 0.036~285.534 0.611 纤维蛋白原 1.581 0.685 4.858 1.269~18.601 0.021 0.674 0.476 1.963 0.772~4.990 0.156 胸痛至导管室时间 1.481 0.625 4.398 1.292~14.972 0.018 1.617 2.674 5.039 0.027~951.698 0.545 空腹血糖 1.715 0.825 5.559 1.103~28.006 0.038 1.798 0.511 6.035 2.217~16.430 < 0.001 餐后2 h血糖 1.790 0.536 5.989 2.095~17.124 0.001 1.762 0.632 5.824 1.688~20.100 0.005
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