Risk factors of aspiration during hospitalization in patients with ischemic stroke and establishment of a predictive model
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摘要:目的
探讨缺血性脑卒中(IS)患者住院期间误吸的危险因素并构建预测模型。
方法采用病例对照设计, 回顾性收集2022年3月-2023年10月在苏州大学附属苏州九院神经内科治疗的316例IS患者的临床资料。依据患者住院期间误吸情况分为病例组(住院期间发生误吸)89例和对照组(住院期间未发生误吸)227例。对2组资料进行单因素和多因素Logistic回归分析, 筛选出IS患者住院期间误吸的危险因素。采用R软件从2组中抽取70 %数据作为训练集(建立列线图模型), 剩余30 %数据作为测试集。采用受试者工作特征(ROC)曲线的曲线下面积(AUC)、校准曲线、决策曲线评估预测模型的价值。
结果病例组与对照组在年龄、美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分、病灶数、同型半胱氨酸(Hcy)水平、自主咳嗽、洼田饮水试验分级等方面比较, 差异有统计学意义(P < 0.05)。多因素Logistic回归分析结果表明, 年龄大(OR=2.201, 95 %CI: 1.254~3.865)、NIHSS评分高(OR=4.816, 95 %CI: 1.652~14.041)、多个病灶(OR=2.649, 95 %CI: 1.249~5.613)、Hcy高水平(OR=1.501, 95 %CI: 1.044~2.158)、自主咳嗽减弱或消失(OR=3.384, 95 %CI: 1.639~6.987)、洼田饮水试验分级高(OR=2.878, 95 %CI: 1.422~5.783)是IS患者住院期间误吸的危险因素(P < 0.05)。训练集中, 列线图模型预测IS患者住院期间误吸的AUC为0.872(95 %CI: 0.827~0.919), 在测试集中验证得到的AUC为0.859(95 %CI: 0.807~0.904)。校准曲线分析训练集的P=0.869, 测试集的P=0.898。训练集和测试集的决策曲线分析均显示模型有良好的临床适用性。
结论IS患者住院期间误吸风险与年龄大、NIHSS评分高、多个病灶、Hcy高水平、自主咳嗽减弱或消失、洼田饮水试验分级高有关。基于此构建的列线图预测模型可有效评估IS患者住院期间的误吸风险。
Abstract:ObjectiveTo explore the risk factors of aspiration during hospitalization in patients with ischemic stroke (IS) and establish a predictive model.
MethodsBased on the case-control design, clinical materials of 316 IS patients treated in the Department of Neurology of Suzhou Ninth Hospital Affiliated to Soochow University from March 2022 to October 2023 were retrospectively collected. According to incidence of aspiration during hospitalization, the patients were divided into case group with 89 cases (aspiration occurred during hospitalization) and control group with 227 cases (no aspiration occurred during hospitalization). Univariate and multivariate Logistic regression analyses were performed in both groups to screen out the risk factors of aspiration during hospitalization in IS patients. R software was used to extract 70 % of the data from the two groups as the training set (establishing a Nomogram model), and the remaining 30 % data was used as test set. Value of predictive model was evaluated by area under the curve (AUC) of the receiver operating characteristic (ROC) curve, calibration curve, and decision curve.
ResultsThere were significant differences in the terms of age, the National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) score, number of lesions, homocysteine (Hcy) level, spontaneous cough, and grading of Wada drinking water test between the case group and the control group (P < 0.05). Multivariate Logistic analysis showed that large age (OR=2.201, 95 %CI, 1.254 to 3.865), high NIHSS score (OR=4.816, 95 %CI, 1.652 to 14.041), multiple lesions (OR=2.649, 95 %CI, 1.249 to 5.613), high level of Hcy (OR=1.501, 95 %CI, 1.044 to 2.158), weakened or absent spontaneous cough (OR=3.384, 95 %CI, 1.639 to 6.987), and high grading of Wada drinking water test (OR=2.878, 95 %CI, 1.422 to 5.783) were the risk factors of aspiration during hospitalization in IS patients (P < 0.05). In the training set, the AUC of the Nomogram model for predicting aspiration during hospitalization in IS patients was 0.872 (95 %CI, 0.827 to 0.919), and was 0.859 (95 %CI, 0.807 to 0.904) in the test set. The calibration curve analysis showed that P value was 0.869 in the training set and 0.898 in the test set. The decision curve analysis for both the training set and test set showed that the Nomogram model was of good clinical applicability.
ConclusionThe risk of aspiration during hospitalization in IS patients is related to large age, high NIHSS score, multiple lesions, high level of Hcy, weakened or absent spontaneous cough, and high grading of Wada drinking water test. The Nomogram predictive model established on these factors can effectively evaluate the risk of aspiration during hospitalization in IS patients.
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Keywords:
- ischemic stroke /
- aspiration /
- risk factors /
- Nomogram model /
- homocysteine /
- Wada drinking water test
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疾病患者非药物治疗管理中的核心部分。肺康复的场所主要是居家或社区康复，其原则应注重简单易懂、贴近生活。目前，很多“康复方案”都按照有氧、阻抗等方面进行设置，患者出院进行居家康复时，并不能很好的理解“方案”与生活之间的联系，锻炼依从性不高。“功能性体适能”是指身体心肺/肌肉系统、柔软、平衡以及力量的综合生理功能，包括柔韧、平衡、肌力等，可以反映个体的基本生活状况，尤其是在评估60岁以上老年人健康指标方面起到重要作用，可以反映老年人身体各个系统机能状况的衰退状态[2]。研究[3]发现，功能性体适能的很多内容也可以作为锻炼方法让患者进行练习。但目前国内根据功能性体适能指标来指导老年慢性阻塞性肺疾病患者进行居家康复锻炼的方案较少。本研究通过德尔菲法构建以功能性体适能指标为基础的老年慢性阻塞性肺疾病患者居家康复护理方案，以期为临床工作提供依据。
1. 资料与方法
1.1 研究小组
研究小组由1名护理部副主任、1名护士长、2名研究生护士和1名物理康复师组成，主要任务为进行文献检索，结合老年慢性阻塞性肺疾病患者日常生活需要[4]、疾病特点、体适能的核心指标[5], 构建老年慢性阻塞性肺疾病患者居家康复护理方案初稿。制订函询问卷，设定函询专家的纳排标准，对结果进行分析。本研究已获得中日友好医院临床研究伦理委员会批准(2022-KY-141)。
1.2 初步构建老年慢性阻塞性肺疾病患者的居家康复护理方案
1.2.1 文献检索
以“Functional Training” “Physical Fitness” “Chronic obstructive pulmonary disease” “Respiratory rehabilitation”等为关键词进行检索，在PubMed、Medline、EM base、Web of Science数据库进行文献检索，以“体适能”“呼吸康复”“慢性阻塞性肺疾病”“肺康复”、“康复方案”为主题词，检索维普、知网、万方等数据检索库，检索语言为中文、英文，检索时限为2017年1月1日—2022年12月31日。纳入文献包括呼吸康复相关的文献、临床实践指南、临床共识、系统评价资源等相关文章[6], 2名研究生护士对纳入文献等进行质量评价，查找老年慢性阻塞性肺疾病患者居家康复管理方案，对具体管理方案进行分析、汇总、整理[7], 形成问卷条目池，为构建护理方案提供理论依据。
1.2.2 研究小组会议
组织研究小组成员头脑风暴及文献分析，每次会议持续1.5~2.0 h。以功能性体适能指标为基础，初步构建老年慢性阻塞性肺疾病患者居家康复方案，确定研究框架，讨论并初步制订相关问卷，修订问卷条目。研究小组经过3次讨论，形成包括4个一级指标、10个二级指标和20个三级指标[8]的基于功能性体适能指标的老年慢性阻塞性肺疾病患者居家康复护理方案初稿。
1.3 制订专家函询问卷
根据方案初稿的内容，选择相关专业的专家，拟定专家函询问卷，包括3个部分: 第1部分为问卷说明，简要说明本研究背景、目的及意义等[9]; 第2部分为专家基本情况，包括姓名、性别、年龄、职称、专家对该研究的熟悉程度及判断程度[8]; 第3部分为专家函询表，包括4个一级指标、10个二级指标和20个三级指标[9]的基于功能性体适能指标的老年慢性阻塞性肺疾病患者居家康复护理方案内容，条目认可程度依据Likert 5级评分法评分[10], 每个条目下设“修改意见栏”，以便专家提出修改意见[9]。
1.4 选择函询专家
函询专家纳入标准: ①从事医疗、护理、康复管理工作5年以上者; ②具有大学本科及以上学历，专业技术资格在中级及以上[8]者; ③科室开展肺康复工作1年以上，对功能性体适能指标有一定的认知者; ④自愿参与本研究者。
1.5 专家函询方法
最终纳入12名函询专家，采用邮件或微信的方式，共进行2轮函询。第1轮函询后由研究小组成员对资料进行整理汇总，根据专家建议对指标进行修改，修改后进行第2轮专家函询。经过2轮函询后，专家意见一致性较好，函询结束。本研究以条目评分均分≥3.50分、变异系数≤0.25、满分率≥20.00%为条目筛选标准[9]。
1.6 统计学分析
采用SPSS 20.0软件处理数据，通过专家积极程度、专家权威程度体现函询结果的可靠性。定量资料采用(x±s)描述，定性资料采用[n(%)]描述。专家积极程度以问卷有效回收率表示，专家权威程度以权威系数(Cr)表示[11-12]。
2. 结果
2.1 函询专家情况
共选取12名专家参与2轮函询，其中男2名，女10名; 年龄(38.00±1.54)岁; 工作年限(13.00±1.80)年; 医疗专家1名，护理专家7名，物理康复师2名，护理管理专家2名; 本科6名，硕士5名，博士1名; 副高级职称6名，中级职称6名(主管护师3名，主治医师1名，主管技师2名)。
2.2 专家积极程度
第1轮专家咨询共发放问卷12份，回收有效问卷10份，有效回收率为83.3%, 其中6位专家对条目提出了修改意见，提出意见率为60.0%。第2轮专家咨询发放问卷为12份，回收问卷10份，有效回收率为83.3%。其中2名专家对条目提出修改意见, 8名专家同意上一轮修改意见，提出意见率为20.0%。
2.3 专家Cr
Cr由判断系数(Ca)和熟悉程度(Cs)进行计算，一般要求Cr≥0.7, Cr越大表明结果越可信[13]。2轮专家函询Ca分别为0.91和0.92, Cs分别为0.88和0.89, 根据计算公式Cr=(Ca+Cs)/2得出2轮专家函询Cr分别为0.89和0.90, 说明本研究专家权威程度较高[14]。
2.4 函询结果与分析
经过2轮专家函询，结合专家意见和建议，小组讨论后修改如下: 一级指标不变。二级指标中，肌肉功能增加二级指标“患者体脂成分”，同时下面增加三级指标体质量指数(BMI)、肌肉量比例[15]。三级指标中，“上肢身体柔韧性”中增加“肘部后方牵拉”，“下肢身体柔韧性”中增加“坐姿体前屈”[16], “心肺有氧耐力”增加三级指标“1 min坐站转换测试” “3 min台阶测试”[17]。“手部肌肉功能”增加三级指标“握力计体位选择: 伸肘下垂位”“握力计体位选择: 屈肘位”[17]。身体柔韧度中，增加三级指标“臀大肌柔韧度测定”“股四头肌柔韧性”“腘绳肌柔韧性测定”“髋关节柔韧性测定”“亚洲蹲测定”[18]。平衡功能中，增加三级指标“站位转体、转身360°”[19]。最终形成包含4个一级指标、11个二级指标和33个三级指标的老年慢性阻塞性肺疾病患者居家康复护理方案。一级类目得分情况见表 1, 二级指标及三级指标见表 2。
表 1 一级类目得分情况(x±s)一级指标 赋值分/分 变异系数/% 满分率/% 身体柔韧度 4.8±0.4 7.2 83.3 肌肉功能 4.9±0.7 14.7 91.6 平衡能力 5.0±0 0 100.0 有氧耐力 5.0±0 0 100.0 表 2 二级指标及三级指标二级指标 三级指标 上肢身体柔韧度 抓背试验及训练 肘部后方牵拉 下肢身体柔韧度 座椅前伸试验 坐姿体前屈 上肢肌肉功能 30 s手臂屈曲试验 双臂抬举试验 下肢肌肉功能 30 s座椅站立试验 蹲起试验 臀大肌柔韧度测定 股四头肌柔韧性 腘绳肌柔韧性测定 亚洲蹲测定 手部肌肉功能 握力器 握力计体位选择: 伸肘下垂位 握力计体位选择: 屈肘位 腰部核心肌群肌肉功能 单桥运动 双桥运动 体侧运动 体脂成分 体质量指数 身体肌肉含量 身体脂肪含量 静态平衡能力 双脚站立并联-半联-串联试验 单腿直立平衡试验 身体前倾试验 站位转体、转身360 ° 动态平衡能力 3 m步行往返试验 4 m步行速度试验 心肺有氧耐力 6 min步行试验 2 min原地踏步试验 1 min坐站转换测试 3 min台阶测试 摄氧量 最大摄氧量 最大通气量 3. 讨论
3.1 方案构建的科学性
本研究以临床实践与文献研究为基础，对老年慢性阻塞性肺疾病患者居家康复护理进行文献分析、整合及证据提炼，采用JBI循证评价工具进行质量评价，保证纳入证据为高质量[7]。在此基础上，结合老年慢性阻塞性肺疾病患者日常生活需要和疾病特点[20]，以功能性体适能指标作为框架继续讨论，初步在理论依据的基础上，构建制定老年慢性阻塞性肺疾病患者的居家康复护理方案。此外，2轮函询所涉及的专家研究领域有一定交叉，地区来源较广泛，有一定代表性，且2轮函询中专家的积极程度与权威程度均较高，使指标更加完善，方案的临床科学性提高。因此，基于功能性体适能指标的老年慢性阻塞性肺疾病患者居家康复护理方案具有科学性和可靠性。
3.2 方案构建的临床意义
功能性体适能是衡量老年人健康状况的可靠指标。功能性体适能是指身体能够独立安全的完成每日正常身体活动，而不会产生过度疲劳，包括身体柔韧度、肌肉功能、平衡能力和有氧耐力[21]。功能性体适能的内容与日常生活密切相关，例如散步、穿衣、如厕、吃饭等。随着年龄增长，老年慢性阻塞性肺疾病患者机体各方面机能下降[22], 再加上动则喘憋，呼吸费力，导致这类人群错误采取限制活动的方式来应对[23], 使机体就处于恶性循环。研究[24]显示，老年人卧床休息10 d, 就会导致下肢肌肉组织丢失1 kg, 反而加重肌肉萎缩，减少肌肉的储氧、用氧能力，这种恶性循环使得老年慢性阻塞性肺疾病患者日常活动能力受到较大影响。因此，功能性体适能的训练对老年人的生活非常重要，应该倡导患者进行适当的活动锻炼，保持足够肌力、身体柔韧性和耐力来完成日常活动[25], 从而提高自己的健康状况。本研究以功能性体适能的指标为框架，梳理相关指标，建立老年慢性阻塞性肺疾病患者居家康复护理方案，将指标作用“关口前移”，方案内容与日常活动相结合，简便易行，易掌握，保证了临床实施过程中的可实现性。
3.3 方案临床实施的建议
功能性体适能从执行生活功能的基础项目为出发点，帮助患者进行锻炼，增强身体活动能力。研究[26]指出，执行走路、爬楼梯等与行动能力相关动作的运动方案，有助于锻炼衰弱老年患者的股四头肌的肌力与身体功能。因此，以功能性体适能的指标为框架构建的老年慢性阻塞性肺疾病患者居家康复方案，对提高老年患者的活动能力有帮助作用。例如，通过测试可以判断老年人是否存在平衡障碍和障碍程度，预测发生跌倒的可能性[27], 再给予针对性的康复锻炼，为潜在和亚临床平衡障碍提供有价值的临床资料[28]。但在方案的实施过程中，要考虑患者的性别、年龄、病情情况、认知理解接受能力[29]以及锻炼过程中的风险防范等因素。同时，还要考虑到患者坚持进行方案锻炼的依从性，采用电话随访、微信上传锻炼视频的方式[30], 帮助患者坚持运动锻炼，提高日常生活能力，改善生活质量。本课题组会对该方案进行临床应用，验证其实用性和可操作性，并不断修改完善。
本研究在临床实践与文献研究的基础上，将指标作用“关口前移”，构建基于功能性体适能指标的老年慢性阻塞性肺疾病患者居家康复运动锻炼的方案，该方案具有可实施性、科学性、创新性。
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图 3 预测模型的校准曲线分析
Brier: Brier分数，用于衡量预测的概率分布与实际观测结果的差异程度; Emax: 最大偏移量; Eavg: 最小偏移量;
U: U检验，其对应P值为S: p。S: p>0.05表示校准度检验通过。Brier分数越低表示模型的预测性能越好, Emax、Eavg越小表明模型与理想模型越接近。表 1 IS患者住院期间误吸的单因素分析(x±s)[n(%)]
临床资料 分类 病例组(n=89) 对照组(n=227) t/χ2 P 年龄/岁 59.98±4.75 57.19±4.14 5.164 ＜0.001 性别 男 51(57.30) 138(60.79) 0.324 0.569 女 38(42.70) 89(39.21) 体质量指数/(kg/m2) 23.85±1.28 23.63±1.12 1.507 0.133 吸烟史 有 26(29.21) 55(24.23) 0.833 0.361 无 63(70.79) 172(75.77) 饮酒史 有 37(41.57) 87(38.33) 0.283 0.595 无 52(58.43) 140(61.67) 合并高血压 是 31(34.83) 66(29.07) 0.996 0.318 否 58(65.17) 161(70.93) 合并糖尿病 是 25(28.09) 58(25.55) 0.213 0.645 否 64(71.91) 169(74.45) NIHSS评分/分 13.04±2.17 11.33±2.06 6.538 ＜0.001 病变部位 脑干 37(41.57) 72(31.72) 2.748 0.097 基底 25(28.09) 48(21.15) 1.736 0.188 丘脑 4(4.49) 13(5.73) 0.191 0.662 小脑 10(11.24) 24(10.57) 0.029 0.864 顶叶 20(22.47) 39(17.18) 1.179 0.278 额叶 8(8.99) 25(11.01) 0.280 0.597 枕叶 18(20.22) 33(14.54) 1.528 0.216 病灶数 单个 62(69.66) 203(89.43) 18.457 ＜0.001 多个 27(30.34) 24(10.57) Alb/(g/L) 34.56±5.01 35.29±5.53 1.083 0.279 Hcy/(μmol/L) 18.24±3.27 14.86±2.62 9.593 ＜0.001 hs-CRP/(mg/L) 3.35±0.98 3.19±0.83 1.463 0.145 自主咳嗽 正常 26(29.21) 152(66.96) 37.031 ＜0.001 减弱或消失 63(70.79) 75(33.04) 洼田饮水试验/级 3.15±0.54 2.14±0.38 18.740 ＜0.001 NIHSS: 美国国立卫生研究院卒中量表; Alb: 白蛋白; Hcy: 同型半胱氨酸; hs-CRP: 超敏C反应蛋白。 
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表 2 IS患者住院期间误吸的多因素Logistic回归分析结果
变量 β SE Wald χ2 P OR(95%CI) 年龄 0.789 0.287 7.558 0.006 2.201(1.254~3.865) 美国国立卫生研究院卒中量表评分 1.572 0.546 8.289 0.004 4.816(1.652~14.041) 多个病灶 0.974 0.383 6.467 0.011 2.649(1.249~5.613) 同型半胱氨酸 0.406 0.185 4.816 0.028 1.501(1.044~2.158) 自主咳嗽减弱或消失 1.219 0.370 10.854 0.001 3.384(1.639~6.987) 洼田饮水试验分级 1.057 0.356 8.816 0.003 2.878(1.422~5.783)
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