Advances in prevention, treatment and nursing of anastomotic leakage following laparoscopic colorectal cancer surgery
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摘要:
结直肠癌是常见的消化系统恶性肿瘤之一，腹腔镜手术作为微创手术方式，具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点，逐渐成为消化道系统疾病治疗的主流选择。但是术后吻合口瘘仍然是该手术严重并发症之一，对患者的康复和预后造成影响。本综述旨在汇总和分析近年来腹腔镜结直肠癌术后吻合口瘘的相关研究，探讨其发生机制、危险因素、预防策略、治疗及护理措施，为临床实践提供科学依据和指导。
Abstract:Colorectal cancer is one of the common malignancies of the digestive system. Laparoscopic surgery, as a minimally invasive procedure, has advantages such as minimal trauma, rapid recovery, and shortened hospital stay, gradually becoming a main choice for treatment of digestive system diseases. However, anastomotic leakage remains one of the serious complications following this surgery, impacting patients'recovery and prognosis. This review aimed to summarize and analyze recent research on anastomotic leakage after laparoscopic colorectal cancer surgery, exploring its pathogenesis, risk factors, preventive strategies, treatment and nursing measures, in order to provide a scientific basis and guidance for clinical practice.
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近年来随着医学技术的进步，腹腔镜手术已成为治疗结直肠癌的主要方式之一，具有创伤小、恢复快、术后疼痛轻等优点[1-2]。然而，腹腔镜手术后吻合口瘘仍然是不可忽视的严重并发症，吻合口瘘的发生不仅增加术后并发症风险、延长住院时间、增加医疗费用，还可能导致创伤感染、电解质紊乱、营养不良等并发症，甚至增加肿瘤的远期局部复发概率，严重影响患者预后[3]。有效预防和处理吻合口瘘是需要解决的重要课题，临床针对手术技巧优化、预防性吻合口保护、术后护理等方面进行了大量研究，取得了一定进展，但仍存在很多值得探讨的问题[4-6]。本文拟通过阐述吻合口瘘发病机制和危险因素，探讨近年来腹腔镜结直肠癌术的预防、治疗和护理策略，为吻合口瘘的防治与护理提供参考。
1. 腹腔镜结直肠癌术后吻合口瘘的发生机制和危险因素
1.1 定义、发生机制与分级
吻合口瘘是指术后损伤或吻合口处形成的异常通道，连接了消化道不同部分或消化道与其他器官，表现为结肠-直肠或结肠-肛管吻合部位的肠壁完整性的中断、缺损，导致肠内容物在异常通道中流动，漏入腹腔或其他组织间隙，进而引起感染、脓肿、腹膜炎甚至全身性炎症反应综合征[7]。吻合口瘘发生机制复杂，涉及局部和全身多个因素的相互作用，与吻合技术、手术操作、吻合口局部感染和吻合后张力过大等因素有关。根据口瘘发生时间不同，术后3 d内出现的为早期瘘，其发生多因手术吻合不严密、局部血供不良、吻合口张力异常或术中吻合器使用失误导致，发生率不足5%; 术后4~14 d发生的为中期瘘，发生原因复杂，可与吻合口局部感染、术区组织坏死、患者自身愈合能力不佳、咳嗽剧烈频繁等因素有关，术后频繁剧烈的咳嗽可增加呼吸道压力，传导到消化道致食管和胃腔内压力过大，同时术后大口吞咽过量饮食致使胃自身重力的牵拉，均可导致吻合口组织发生撕裂而形成吻合口瘘，发生率占术后吻合口瘘患者的75%~85%; 术后14 d以上出现的为晚期瘘，主要与术后吻合口护理不当引发感染或瘘口狭窄有关，发生率约10%[8]。
吻合口瘘根据临床症状可分为3级，其中A级为术后无特殊临床症状，仅可能在造口闭合前行影像学检查时发现，可能导致造口闭合延迟，对治疗效果无影响; B级为患者腹膜炎的临床表现常不典型或较局限，仅需抗感染及局部引流治疗即可; C级为有明显腹膜刺激征和其他腹腔感染临床症状，常需急诊手术干预[9]。吻合口瘘的早期诊断有助于及时处理，改善预后。
1.2 危险因素
直肠癌手术后吻合口瘘的发病率和死亡率较高，风险因素的识别有助于调整手术计划，并确定造口建设指征。性别是术后吻合口瘘发生的危险因素，男性患者发生率高于女性患者，或与男性骨盆狭窄导致手术难度大、手术时间长相关, KRYZAUSKAS M等[10]分析了左侧结直肠癌患者乙状结肠或直肠切除术后吻合口瘘发生情况，确定了男性、查尔森合并症指数评分>5和T3/T4期肿瘤是直肠切除术后吻合口瘘的危险因素。美国麻醉师协会(ASA)分级与吻合口瘘的发生密切相关, ARRON M N N等[11]分析了结肠癌癌症患者术后吻合口瘘发生因素，发现ASA≥3级为其危险因素，同时发现术前肿瘤进行新辅助治疗、急诊手术和多脏器切除亦是吻合口瘘发生的相关危险因素。ALHARBI R等[12]研究发现了较高的体质量指数(BMI)>30 kg/m2与吻合口瘘风险增加之间的潜在关联，可作为术后吻合口瘘发生的预测因素。BRISINDA G等[13]回顾性分析了直肠癌切除并结直肠双吻合术后吻合口瘘发生情况，确定了肠道准备不良、输血、中位年龄、预后营养指数﹤40分、肿瘤直径和术中出血量为吻合口瘘发生的危险因素，吻合位置、用于分割直肠的吻合器钉筒数量、环形吻合器直径、血管切片水平以及疾病分期与吻合口瘘发生相关，提示了患者临床体征、手术技术和病理因素均与吻合口瘘发生风险相关。此外，术前有糖尿病、肾功能不全、低蛋白血症等合并症，也会增加吻合口瘘发生率, KANG J等[14]对接受了大肠癌切除手术的患者资料进行了分析，发现合并症(糖尿病、转移性疾病、缺血性心脏病、缺血性中风)与吻合口瘘发生率较高有关。
手术技术的精细程度直接影响吻合口的质量，不当的手术操作如吻合技术不当、缝合不严密、吻合口张力过大或过小、缝合材料选择不当等技术因素，都会增加吻合口瘘的风险，手术过程中过度分离肠系膜或不当处理肠管血管，会造成吻合口周围组织血供不足，影响术后伤口愈合，从而增加了吻合口瘘的发生风险[15]; 吻合口与肛缘距离也是吻合口瘘发生的重要影响因素，该距离﹤5 cm可将吻合口瘘发生风险提高8倍[16]。由此可见，影响腹腔镜结直肠癌患者术后吻合口瘘发生的因素是多方面的，既有局部解剖和手术因素，也与患者自身的生理状态密切相关，临床实际中预防与治疗管理可依据危险因素实施。
2. 腹腔镜结直肠癌术后吻合口瘘的预防策略与治疗方法
2.1 预防策略
针对腹腔镜结直肠癌术后吻合口瘘的高发风险，临床上采取了多种预防措施，取得了一定成效。预防策略主要包括术前准备、术中措施和术后管理。
术前管理从营养支持与控制感染方面进行。营养支持包括高蛋白、高热量饮食和必要的维生素、矿物质补充，对于存在明显营养不良的患者，术前一段时间的肠外或肠内营养支持是必要的，术前进行营养评估和支持，可显著降低术后吻合口瘘的发生率[17]。SHEN Y等[18]研究发现，术前营养风险筛查与针对性营养支持(肠外营养或肠内营养)，能够改善患者的免疫功能和组织愈合能力，降低吻合口瘘等胃肠并发症的发生率，最终加速术后恢复，提示术前营养干预在减少术后并发症方面的有效性。术前感染控制是预防吻合口瘘的另一关键措施，包括术前清洁肠道、使用抗生素预防感染等，清洁肠道可以减少肠道内容物中的细菌负荷，降低术后感染风险，在结直肠癌切除手术的预防性使用抗生素，可降低手术部位感染和吻合口瘘发生率[19]。通过减少细菌负荷，抗生素可以降低术后感染的风险，并改善患者的预后。术前感染控制不仅依赖于清洁肠道和抗生素的使用，还包括对手术环境、手术技术和术后护理的综合管理。对手术室进行严格的消毒、采用无菌技术以及优化术后照护等措施，都是降低感染风险的重要环节。
术中管理多体现于优化手术技术和加强监测。手术技术的精细程度直接影响吻合口的质量，操作医生应接受系统的培训，掌握先进的吻合技术，确保吻合口的严密性和血供，使用现代吻合器械(如环形吻合器)可以提高吻合的精确度和可靠性[20]。NAKANISHI R等[21]研究结果显示，三层环形缝合器吻合口破裂压力高，有助于降低癌症术后吻合口瘘的发生率。吻合器械的应用不仅提高了吻合的成功率，还降低了术后并发症的风险。术中实时监测吻合口的血供和张力，及时发现和处理可能的异常情况，采用如荧光血管造影等技术，可以直观评估吻合口的血供情况，提高术中识别和处理风险的能力，确保吻合口处于最佳状态，已被证明能显著降低吻合口瘘的发生率[22]。由此可见，术中精细化手术技术和加强监测，显著降低了吻合口瘘等术后并发症的发生，现代吻合器械的使用和系统的外科培训为外科医生提供了更为可靠的工具和技术支持，同时，实时监测技术的应用可增强对吻合口状况的即时评估能力。
术后早期识别和监测吻合口瘘的发生，有助于及时干预处理。常规术后影像学检查(如CT扫描)和生化指标(如炎性因子)的监测，有助于早期发现吻合口瘘发生与否，研究[23]发现，降钙素原(PCT)和C反应蛋白(CRP)是提示感染存在和严重程度的急性期反应物，正常水平的CRP和PCT值具有较高的阴性预测价值，术后第5天的CRP是结直肠手术中早期检测吻合口瘘发生的可靠标志物，在此时间节点上, CRP水平的升高提示需要进一步评估吻合口的状况，从而及时进行干预。术后早期肠内营养耐受性与吻合口瘘发生有一定关联，李莉莉等[24]研究发现，术后喂养不耐受患者的吻合口瘘发生率高于耐受者，术后肠内营养不耐受可导致吻合口瘘发生，提示了良好的肠内营养耐受性在术后恢复中的重要性。
2.2 治疗方法
对于术后吻合口瘘已发生患者，需采取及时有效的治疗方案干预。保守治疗适用于临床表现较轻、瘘口较小且无严重感染症状的患者，其主要目标是控制感染、促进自愈和维持营养支持。临床治疗可选择抗生素控制感染，必要时根据细菌培养结果调整抗生素种类, GREWAL S等[19]研究发现，特异性抗生素在降低吻合口瘘发生率方面效果优于广谱抗生素。其次，经皮或经肛门置管引流可以及时排除腹腔积液和肠道分泌物，减轻局部感染和炎症反应，促进愈合，FELSENSTEIN M等[25]在胰胃吻合术后吻合口瘘发生患者中应用内引流，证实了即使在没有脓肿形成的情况下，内部引流用于临床相关胰瘘术后早期治疗的有效性; YIN Q F等[26]证实了经瘘口鼻胃放置集水坑引流管是一种安全有效的治疗胸内食管胃吻合口瘘方案。再者，实施术后营养支持，可选择性采用肠外营养(避免经口摄入，减轻肠道负担，通过静脉补充营养)与肠内营养(逐步恢复肠内营养，促进肠道功能恢复)，术后需早期评估患者肠内营养的耐受性，并制定相应干预措施，以降低吻合口瘘发生[24]。
外科干预适用于保守治疗无效、瘘口较大、伴有严重感染或全身症状显著的患者，其目的是通过手术手段彻底解决瘘口问题，防止并发症发生[27]。当瘘口较大或伴有显著的全身症状时，手术干预是防止病情恶化的重要措施。在瘘口周围组织条件良好的情况下直接进行吻合口修补是首选的外科干预方式, DHANASEKARA C S等[28]研究发现，肠系膜斗柄损伤具有更高的吻合口瘘风险，术后针对性修复可明显改善吻合口瘘发生率，且小肠吻合口瘘矫正指数更高，效果更佳。对于瘘口较大或修补困难的情况，可能需要切除病变部位，待病情好转后再行肠道重建，适用于病变较为复杂的患者，以有效清除病灶并降低并发症风险。ALBULESCU E L等[29]证实了有保护性回肠造口术在预防和治疗选择性直肠癌症手术后吻合口瘘中的有效性; CHOI S I等[30]研究表明，内镜下真空辅助闭合术在胃切除术后吻合口瘘治疗中安全有效; PIH G Y等[31]发现内镜下切口在全胃切除术后吻合口狭窄中的治疗效果优于球囊扩张术，更为安全有效。对大面积创面或持续渗漏的患者，可行创面清洗、引流管植入等措施，以控制感染, DENG S H等[32]评估了内镜下全覆盖自膨胀金属支架和国产真空海绵辅助引流在癌症根治术后吻合口狭窄伴瘘中的效果，治疗后1年内患者未再发任何并发症，表明该法是一种安全有效、微创的治疗方案。
腹腔镜结直肠癌术后吻合口瘘的治疗应因病而异，根据具体情况采取保守治疗或外科干预，及时的处理对于提高治愈率、改善预后至关重要。
3. 腹腔镜结直肠癌术后吻合口瘘的护理管理
护理干预在吻合口瘘的预防和治疗中也起着至关重要的作用。术前护理包括健康教育、营养评估及危险因素评估与预警干预，可以增强患者的自我管理意识，促进积极配合治疗。术前根据检查结果，结合患者实际评估术后吻合口瘘发生相关危险因素，针对术前营养状况不佳者给予静脉营养支持，视情况加用红细胞悬液和人血白蛋白以纠正贫血状况和低蛋白血症; 肿瘤直径较大者可预先以新辅助化疗，缩小病灶直径; 肠道存在血运不足、水肿等吻合危险因素者，可增加术前肠道准备措施，给予活血消肿药物; 术前存在心、肺、肝、肾等疾病者，可加用术前低流量持续吸氧、相关药物服用等措施，以改善患者基础体征，提升切除手术和吻合成功率。快速通道手术护理是通过优化护理流程、缩短患者术后恢复时间、降低并发症发生率的一种管理方法，在结直肠癌腹腔镜手术中可缩短排气时间，减少术后禁食、脱水时间和住院时间，且不增加并发症发生率，并在减少胃导管留置时间和咽喉疼痛方面具有一定优势[33]; 快速康复外科方案强调多学科的协作，较传统管理方案能显著减轻患者炎症反应和疼痛，缩短住院时间，一定程度上减少并发症发生[34], 均可为患者的早期恢复提供有利条件，减轻医疗资源的压力，临床可选择合理的护理方案进行或联合进行管理。
术后护理侧重于严密监测、伤口护理和心理支持。密切监测患者生命体征，如体温、心率、血压等变化，及时发现并处理异常情况; 密切观察引流管引流情况，定期检查伤口愈合情况，发现异常及时处理; 早期采用肠外营养，通过中心静脉或外周静脉给予营养支持，以减少肠道负担，定期监测电解质、血糖、血脂等指标，调整营养液配方; 病情稳定后，逐步恢复肠内营养，选择易消化、低纤维、高蛋白的营养液，逐渐增加肠内营养的比例，直至完全过渡到经口摄入。定期评估患者的疼痛程度，使用标准化疼痛评分工具，记录疼痛的性质、部位和持续时间，根据疼痛评估结果，合理使用镇痛药物，如非甾体抗炎药或阿片类药物，注意药物的副作用和相互作用，及时调整药物剂量和种类。定期评估患者的心理状态，关注其情绪变化和心理需求，对焦虑、抑郁等心理问题及时干预，必要时请心理医生会诊; 与患者及其家属保持良好的沟通，宣讲病情和治疗方案，减轻患者的心理负担，鼓励患者表达情绪和担忧，提供情感支持，增强其治愈信心。护理管理中可选用如“5A”护理(询问、评估、建议、协助和访问)联合心理护理，可有效缓解结直肠癌根治术患者围术期的心理压力，提高机体免疫功能，缓解癌因性疲劳，预防和控制吻合口瘘等并发症发生，提高患者的临床生活质量[6]; 术后早期营养穴位按压护理可促进结直肠癌手术患者早期胃肠功能恢复，减少并发症发生率[35]; 再者，术后加强卫生管理措施也可降低严重腹泻和吻合口瘘发生率[36]; 临床护理路径在癌症无管禁食快速康复中的疗效显著，可提高护理服务质量，体现优质护理理念，提高术后患者的生活质量[37]。
此外，出院后的饮食指导和术后随访也是护理工作的重要组成部分，调整生活方式，戒烟禁酒、适量运动; 向患者及家属认真细致地宣教居家注意事项，制订详细的出院指导方案，包括饮食、活动、用药等，避免油腻和刺激性食物，鼓励患者多饮水，保持大便通畅，预防便秘; 建立定期随访机制，及时发现并处理并发症，监测瘘口愈合情况和身体恢复情况[38]。系统的护理干预，可以有效降低吻合口瘘的发生率，提高患者的术后恢复效果。
4. 展望
近年来，可生物降解材料在医疗植入物领域备受关注，动物实验[39]结果显示，镁基吻合钉在结肠组织的拉伸试验、耐腐蚀性测试、张力稳定性及吻合口瘘和狭窄等并发症试验中表现出良好效果，在胃肠道切除和吻合手术中有巨大潜力。
再生医学的发展为改善吻合口愈合带来了希望，研究[40]发现干细胞衍生的分泌蛋白组可以促进组织再生，而不受干细胞移植的安全性和伦理限制，负载间充质干细胞衍生分泌组的纤维蛋白胶可加速手术吻合口部位的细胞增殖、血管生成和巨噬细胞M2极化，还可减轻吻合口处的炎症反应和细胞凋亡，作为一种加速肠吻合处愈合的无细胞疗法，具有巨大临床应用价值。此外，白细胞富血小板纤维蛋白再生材料[41]、内镜辅助磁力压迫吻合术[42]在促进结直肠癌术后吻合口愈合中也具有显著效果，由此推测，腹腔镜结直肠癌术后吻合口瘘的预防和治疗技术未来或将朝着手术技术优化、生物学材料及吻合技术改进等方向发展，有望进一步提高结直肠癌术治疗效果，改善患者预后。
5. 小结
吻合口瘘是腹腔镜结直肠癌术后常见的严重并发症，其发生与患者的基础疾病、营养状况、手术技巧、护理管理等因素有关。腹腔镜结直肠癌术后吻合口瘘的防治与护理是一个复杂的问题，需要临床、科研和护理人员的共同努力，通过联合术前精准评估、手术技术改进以及新型生物材料和药物应用，可有效预防或减少吻合口瘘的发生; 多学科协作和个体化护理方案将进一步提升护理质量，促进患者全面康复。随着医学科技的不断进步，腹腔镜结直肠癌术后吻合口瘘的预防和治疗技术将不断发展，为患者提供更优质的医疗服务，提升其生存质量和预后。
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