Efficacy of modified transvaginal rectal repair for patients with rectocele
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摘要:目的
分析改良经阴道后壁切开直肠前突修补术(MTVRR)对中重度直肠前突(RC)患者的疗效。
方法回顾性分析行MTVRR治疗的21例女性RC患者的临床资料。术前及术后3、6、12、24个月, 采用便秘评分系统(CSS)量表评估患者的便秘症状，记录患者症状改善有效率。观察RC患者术后并发症发生情况。
结果21例患者顺利完成手术，手术时间为25~135 min, 平均为(83.14±30.39) min; 住院时间为10~21 d, 平均为(14.10±2.34) d。术后, 21例患者中, 1例患者失访。20例患者术后CSS量表评分低于术前，差异有统计学意义(P < 0.05)。20例患者术后3、6、12个月的便秘症状改善总有效率分别为100.00%、90.00%、80.00%。20例患者中, 15例患者完成术后24个月的随访，其术后CSS量表评分低于术前，差异有统计学意义(P < 0.05)。15例患者术后24个月便秘症状改善总有效率为80.00%。术后随访显示，无1例患者出现并发症。
结论MTVRR可改善中重度RC患者的便秘症状，且疗效较好。
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关键词:
- 便秘 /
- 直肠前突 /
- 改良经阴道后壁切开直肠前突修补术 /
- 便秘 /
- 便秘评分系统
Abstract:ObjectiveTo analyze the efficacy of modified transvaginal rectal repair (MTVRR) in patients with moderate to severe rectocele (RC).
MethodsA retrospective analysis was conducted on the clinical data of 21 female patients with RC who underwent MTVRR. The Constipation Scoring System (CSS) scale was used to assess patients' constipation symptoms before surgery and at 3, 6, 12 and 24 months after surgery, and the efficiency of symptom improvement was recorded. The occurrence of postoperative complications in RC patients was observed.
ResultsAll 21 patients successfully underwent the surgery, with surgical duration ranging from 25 to 135 minutes, with average of (83.14±30.39) minutes, and hospital stay ranging from 10 to 21 days, with average of (14.10±2.34) days. Postoperatively, one patient was lost during follow-up among 21 patients. The CSS scores of the remaining 20 patients were lower than those before surgery, with a statistically significant difference (P < 0.05). The overall effective rates of constipation symptom improvement at 3, 6 and 12 months postoperatively were 100.00%, 90.00% and 80.00%, respectively. Among 20 patients, 15 patients completed 24-month follow-up after surgery, and the CSS score after surgery was lower than that before surgery, the difference was statistically significant (P < 0.05). The CSS scores of the remaining 15 patients were lower than those before surgery, with a statistically significant difference (P < 0.05). The overall effective rate of constipation symptom improvement at 24 months postoperatively was 80.00% among 15 patients. During postoperative follow-up, it revealed that no complications occurred in any patient.
ConclusionMTVRR can improve constipation symptoms in patients with RC, demonstrating good therapeutic efficacy.
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出口梗阻型便秘(OOC)是功能性便秘最常见的亚型，也称排粪梗阻综合征(ODS), 约占慢性便秘的60%[1]。OOC症状主要表现为排便困难、排便不尽感、排便时间延长以及需要手动辅助排便。OOC发病机制涉及多种盆底功能障碍及结构异常，包括直肠前突(RC)、直肠内脱垂(RI)、会阴下降、肠疝及耻骨直肠肌综合征等，而慢性便秘可加剧上述盆底障碍程度，形成恶性循环。RC是直肠前壁通过直肠阴道膈(RVS)的薄弱处向前凸入阴道的异常膨出，是OOC的主要原因之一，体现为女性阴道后壁支持组织的缺陷[2]。年龄增长、肥胖、激素水平下降、阴道分娩史以及盆底手术史等因素与RC的发生相关[3-6]。女性患者常以“手助排便(压迫阴道后壁或会阴部)”为主诉，伴随症状有排便费力、排便不尽等[7]。肛门指检时，可触及患者直肠前壁向阴道方向凸起。嘱患者行排便动作时，该凸起增大。确诊通常需采用排粪造影(DF), 该检查被视为金标准[8]。本研究探讨行改良经阴道后壁切开直肠前突修补术(MTVRR)的21例中重度(直肠前突深度>15 mm)RC患者的近期及远期治疗效果、并发症发生率及复发情况。
出口梗阻型便秘(OOC)是功能性便秘最常见的亚型，也称排粪梗阻综合征(ODS), 约占慢性便秘的60%[1]。OOC症状主要表现为排便困难、排便不尽感、排便时间延长以及需要手动辅助排便。OOC发病机制涉及多种盆底功能障碍及结构异常，包括直肠前突(RC)、直肠内脱垂(RI)、会阴下降、肠疝及耻骨直肠肌综合征等，而慢性便秘可加剧上述盆底障碍程度，形成恶性循环。RC是直肠前壁通过直肠阴道膈(RVS)的薄弱处向前凸入阴道的异常膨出，是OOC的主要原因之一，体现为女性阴道后壁支持组织的缺陷[2]。年龄增长、肥胖、激素水平下降、阴道分娩史以及盆底手术史等因素与RC的发生相关[3-6]。女性患者常以“手助排便(压迫阴道后壁或会阴部)”为主诉，伴随症状有排便费力、排便不尽等[7]。肛门指检时，可触及患者直肠前壁向阴道方向凸起。嘱患者行排便动作时，该凸起增大。确诊通常需采用排粪造影(DF), 该检查被视为金标准[8]。本研究探讨行改良经阴道后壁切开直肠前突修补术(MTVRR)的21例中重度(直肠前突深度>15 mm)RC患者的近期及远期治疗效果、并发症发生率及复发情况。
1. 资料与方法
1. 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2022年6月— 2023年8月在南京市中医院肛肠科行MTVRR治疗的21例女性中重度RC患者的临床资料。RC手术标准参考《便秘外科诊治指南(2017)》[9]、《出口梗阻型便秘诊治中国专家共识(2022版)》[1]。纳入标准: ①年龄18~75周岁者; ②符合《出口梗阻型便秘诊治中国专家共识(2022版)》[1]中OOC诊断标准者; ③直肠指诊时，直肠前下壁可触及一薄弱区突向阴道者; ④ DF结果显示为中重度RC(RC深度>15 mm)者; ⑤需手助排便者; ⑥经保守治疗6个月症状未见显著改善者; ⑦手术意愿强烈，与患者充分沟通后，患者仍坚持选择手术治疗。排除标准: ①合并肿瘤疾病者; ②合并严重脏器或血液疾病者; ③妊娠期、哺乳期者; ④慢传输型便秘(STC)者; ⑤近3个月内行盆底手术者; ⑥明显盆底失弛缓征者: 符合上述OOC诊断标准，直肠指诊时患者努挣动作导致肛直角减小; DF显示排便用力时肛直角显著减小; 肛门直肠压力测定(ARM)显示排便弛缓反射呈明显上升相，以上3项检查中至少符合2项。
患者年龄为40~72岁，平均为(55.24±7.96)岁; 体质量指数(BMI)为19.78~29.21 kg/m2, 平均为(23.73±3.09) kg/m2; 病程0.5~30.0年，平均(6.86±7.20)年; DF下RC深度16~42 mm, 平均(27.14±6.87) mm, 其中中度RC 16例，重度RC 5例。21例患者中，顺产19例(90.48%), 顺产和剖腹产1例(4.76%), 未生育1例(4.76%)。见表 1。
表 1 患者术前一般资料(n=21)[n(%)]资料 分类 数据 产次 0次 1(4.76) 1次 11(52.38) 2次 8(38.10) 4次 1(19.05) 既往盆底手术史 子宫切除术 3(14.29) 痔切除术 3(14.29) 卵巢囊肿切除术 1(4.76) 肛周脓肿切除术 1(4.76) 经阴道后壁膨出修补术 1(4.76) 绝经 12(57.14) 1.1 一般资料
回顾性分析2022年6月— 2023年8月在南京市中医院肛肠科行MTVRR治疗的21例女性中重度RC患者的临床资料。RC手术标准参考《便秘外科诊治指南(2017)》[9]、《出口梗阻型便秘诊治中国专家共识(2022版)》[1]。纳入标准: ①年龄18~75周岁者; ②符合《出口梗阻型便秘诊治中国专家共识(2022版)》[1]中OOC诊断标准者; ③直肠指诊时，直肠前下壁可触及一薄弱区突向阴道者; ④ DF结果显示为中重度RC(RC深度>15 mm)者; ⑤需手助排便者; ⑥经保守治疗6个月症状未见显著改善者; ⑦手术意愿强烈，与患者充分沟通后，患者仍坚持选择手术治疗。排除标准: ①合并肿瘤疾病者; ②合并严重脏器或血液疾病者; ③妊娠期、哺乳期者; ④慢传输型便秘(STC)者; ⑤近3个月内行盆底手术者; ⑥明显盆底失弛缓征者: 符合上述OOC诊断标准，直肠指诊时患者努挣动作导致肛直角减小; DF显示排便用力时肛直角显著减小; 肛门直肠压力测定(ARM)显示排便弛缓反射呈明显上升相，以上3项检查中至少符合2项。
患者年龄为40~72岁，平均为(55.24±7.96)岁; 体质量指数(BMI)为19.78~29.21 kg/m2, 平均为(23.73±3.09) kg/m2; 病程0.5~30.0年，平均(6.86±7.20)年; DF下RC深度16~42 mm, 平均(27.14±6.87) mm, 其中中度RC 16例，重度RC 5例。21例患者中，顺产19例(90.48%), 顺产和剖腹产1例(4.76%), 未生育1例(4.76%)。见表 1。
表 1 患者术前一般资料(n=21)[n(%)]资料 分类 数据 产次 0次 1(4.76) 1次 11(52.38) 2次 8(38.10) 4次 1(19.05) 既往盆底手术史 子宫切除术 3(14.29) 痔切除术 3(14.29) 卵巢囊肿切除术 1(4.76) 肛周脓肿切除术 1(4.76) 经阴道后壁膨出修补术 1(4.76) 绝经 12(57.14) 1.2 方法
1.2 方法
1.2.1 RC术前准备
① 完善术前检查。术前检查包括心电图、血尿粪常规、输血前常规、生化检查、凝血功能、ARM、DF、经会阴超声(TPUS)、盆底表面肌电(sEMG)等，明确手术指征，评估手术风险，排除手术禁忌证。②术前充分沟通。明确具体手术方案及其风险、所选麻醉方式及麻醉风险，说明术后可能出现的并发症(如出血、排尿困难、疼痛等)及其相应处理措施，以及手术后注意事项; 同时，疏导患者情绪，与其充分沟通，确保患者签署相关知情同意书。③完善术前准备。术前进行阴道冲洗，术前一晚口服泻剂进行肠道准备，并完成备皮工作。术前需禁食8 h, 禁饮6 h。
1.2.1 RC术前准备
① 完善术前检查。术前检查包括心电图、血尿粪常规、输血前常规、生化检查、凝血功能、ARM、DF、经会阴超声(TPUS)、盆底表面肌电(sEMG)等，明确手术指征，评估手术风险，排除手术禁忌证。②术前充分沟通。明确具体手术方案及其风险、所选麻醉方式及麻醉风险，说明术后可能出现的并发症(如出血、排尿困难、疼痛等)及其相应处理措施，以及手术后注意事项; 同时，疏导患者情绪，与其充分沟通，确保患者签署相关知情同意书。③完善术前准备。术前进行阴道冲洗，术前一晚口服泻剂进行肠道准备，并完成备皮工作。术前需禁食8 h, 禁饮6 h。
1.2.2 手术方法(图 1)
采用MTVRR, 麻醉满意后，患者取膀胱截石位。术前先留置导尿，常规消毒肛周、会阴部手术区域，消毒阴道及直肠下段。牵引器固定两侧大阴唇，充分暴露阴道后壁。使用含肾上腺素(1/200 000)的生理盐水10 mL进行阴道后壁黏膜下注射，可见该区域黏膜轻微浮起。术者以左手食指插入直肠作为引导，顶起阴道后壁的薄弱区域。使用电刀在该薄弱区黏膜做椭圆形切口，并用爱丽丝钳夹取、提起黏膜。然后，沿组织间隙轻柔地用电刀切除部分阴道后壁黏膜，予以稀释碘伏充分冲洗创面。采用D3-0可吸收线对直肠阴道隔及部分肌肉进行荷包缝合，在上下两端各做1个荷包; 游离两侧肌层并缝合关闭，包埋荷包后，再以间断缝合法关闭黏膜层，于阴道内置入碘伏纱布。术中切除组织送病理检查。患者术后安全返回病房。
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图 1 手术方式A: 暴露手术视野; B: 阴道后壁黏膜下注射含肾上腺素(1/200 000)的生理盐水; C: 阴道后壁薄弱区黏膜做椭圆形切口; D: 切除前突部分阴道后壁黏膜; E: 缝合RVS及部分肌肉; F: 游离两侧肌层缝合关闭; G: 单纯间断缝合关闭黏膜层。1.2.2 手术方法(图 1)
采用MTVRR, 麻醉满意后，患者取膀胱截石位。术前先留置导尿，常规消毒肛周、会阴部手术区域，消毒阴道及直肠下段。牵引器固定两侧大阴唇，充分暴露阴道后壁。使用含肾上腺素(1/200 000)的生理盐水10 mL进行阴道后壁黏膜下注射，可见该区域黏膜轻微浮起。术者以左手食指插入直肠作为引导，顶起阴道后壁的薄弱区域。使用电刀在该薄弱区黏膜做椭圆形切口，并用爱丽丝钳夹取、提起黏膜。然后，沿组织间隙轻柔地用电刀切除部分阴道后壁黏膜，予以稀释碘伏充分冲洗创面。采用D3-0可吸收线对直肠阴道隔及部分肌肉进行荷包缝合，在上下两端各做1个荷包; 游离两侧肌层并缝合关闭，包埋荷包后，再以间断缝合法关闭黏膜层，于阴道内置入碘伏纱布。术中切除组织送病理检查。患者术后安全返回病房。
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图 1 手术方式A: 暴露手术视野; B: 阴道后壁黏膜下注射含肾上腺素(1/200 000)的生理盐水; C: 阴道后壁薄弱区黏膜做椭圆形切口; D: 切除前突部分阴道后壁黏膜; E: 缝合RVS及部分肌肉; F: 游离两侧肌层缝合关闭; G: 单纯间断缝合关闭黏膜层。1.2.3 术后处理
患者术后禁食5 d, 监测血糖，留置尿管5 d, 给予补液以维持电解质平衡，实施抑酸护胃、抗感染(一般5 d)、止血等对症治疗; 每日使用生理盐水冲洗伤口，并置入碘伏纱条。
1.2.3 术后处理
患者术后禁食5 d, 监测血糖，留置尿管5 d, 给予补液以维持电解质平衡，实施抑酸护胃、抗感染(一般5 d)、止血等对症治疗; 每日使用生理盐水冲洗伤口，并置入碘伏纱条。
1.3 观察指标
术后由1名专业的盆底研究专家进行随访，该专家在手术过程中未参与。分别于术前及术后3、6、12个月，采用便秘评分系统(CSS)量表评估患者的便秘症状, CSS量表总分越高，表示便秘症状越严重。参照2002年《中药新药临床研究指导原则》[10]制定疗效评价标准: 按照尼莫地平法计算公式，症状改善有效率=(术前CSS量表评分-术后CSS量表评分)/术前CSS量表评分×100%。痊愈: 改善率≥95%; 显效: 改善率为70%~＜95%; 有效: 改善率为30%~＜70%; 无效: 改善率xt 30%。总有效率=(痊愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。
1.3 观察指标
术后由1名专业的盆底研究专家进行随访，该专家在手术过程中未参与。分别于术前及术后3、6、12个月，采用便秘评分系统(CSS)量表评估患者的便秘症状, CSS量表总分越高，表示便秘症状越严重。参照2002年《中药新药临床研究指导原则》[10]制定疗效评价标准: 按照尼莫地平法计算公式，症状改善有效率=(术前CSS量表评分-术后CSS量表评分)/术前CSS量表评分×100%。痊愈: 改善率≥95%; 显效: 改善率为70%~＜95%; 有效: 改善率为30%~＜70%; 无效: 改善率xt 30%。总有效率=(痊愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。
1.4 统计学分析
采用SPSS 25.0软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以(x±s)描述，行独立样本t检验, 2组间比较行成对样本t检验; 计数资料以[n(%)]描述，组间比较行χ2检验; P < 0.05为差异有统计学意义。
1.4 统计学分析
采用SPSS 25.0软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以(x±s)描述，行独立样本t检验, 2组间比较行成对样本t检验; 计数资料以[n(%)]描述，组间比较行χ2检验; P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2. 结果
2.1 手术相关指标
21例患者顺利完成手术，手术时间为25~135 min, 平均为(83.14±30.39) min; 住院时间为10~21 d, 平均为(14.10±2.34) d。
2.1 手术相关指标
21例患者顺利完成手术，手术时间为25~135 min, 平均为(83.14±30.39) min; 住院时间为10~21 d, 平均为(14.10±2.34) d。
2.2 便秘症状改善情况
21例患者中, 1例患者失访。20例患者术前及术后3、6、12个月CSS量表评分数据完整。该20例患者术后CSS量表评分低于术前，差异有统计学意义(P < 0.05); 术后3、6、12个月便秘症状改善总有效率分别为100.00%、90.00%、80.00%。术后24个月, 20例患者中，15例患者完成随访，随访期间CSS量表评分数据完整。该15例患者术后CSS量表评分低于术前，差异有统计学意义(P < 0.05)。该15例患者术后24个月便秘症状改善总有效率为80.00%。见表 2、表 3。
表 2 患者术前与术后CSS量表评分比较(x±s)分 n 术前CSS量表评分 术后CSS量表评分 20 17.85±1.66 5.60±1.90*a 20 17.85±1.66 8.90±3.52*b 20 17.85±1.66 9.50±4.07*c 15 18.27±1.34 9.40±3.91*d a: 术后3个月; b: 术后6个月; c: 术后12个月; d: 术后24个月。与术前比较, *P < 0.05。 表 3 患者术后便秘症状改善情况[n(%)]时点 n 痊愈 显效 有效 无效 总有效 术后3个月 20 0 11(55.0) 9(45.0) 0 20(100.0) 术后6个月 20 0 4(20.0) 14(70.0) 2(10.0) 18(90.0) 术后12个月 20 0 3(15.0) 13(65.0) 4(20.0) 16(80.0) 术后24个月 15 0 3(20.0) 9(60.0) 3(20.0) 12(80.0) 2.2 便秘症状改善情况
21例患者中, 1例患者失访。20例患者术前及术后3、6、12个月CSS量表评分数据完整。该20例患者术后CSS量表评分低于术前，差异有统计学意义(P < 0.05); 术后3、6、12个月便秘症状改善总有效率分别为100.00%、90.00%、80.00%。术后24个月, 20例患者中，15例患者完成随访，随访期间CSS量表评分数据完整。该15例患者术后CSS量表评分低于术前，差异有统计学意义(P < 0.05)。该15例患者术后24个月便秘症状改善总有效率为80.00%。见表 2、表 3。
表 2 患者术前与术后CSS量表评分比较(x±s)分 n 术前CSS量表评分 术后CSS量表评分 20 17.85±1.66 5.60±1.90*a 20 17.85±1.66 8.90±3.52*b 20 17.85±1.66 9.50±4.07*c 15 18.27±1.34 9.40±3.91*d a: 术后3个月; b: 术后6个月; c: 术后12个月; d: 术后24个月。与术前比较, *P < 0.05。 表 3 患者术后便秘症状改善情况[n(%)]时点 n 痊愈 显效 有效 无效 总有效 术后3个月 20 0 11(55.0) 9(45.0) 0 20(100.0) 术后6个月 20 0 4(20.0) 14(70.0) 2(10.0) 18(90.0) 术后12个月 20 0 3(15.0) 13(65.0) 4(20.0) 16(80.0) 术后24个月 15 0 3(20.0) 9(60.0) 3(20.0) 12(80.0) 2.3 并发症发生情况
截至2024年9月20日，随访时间为13~27个月，期间无患者出现任何并发症，且无死亡病例报告。
2.3 并发症发生情况
截至2024年9月20日，随访时间为13~27个月，期间无患者出现任何并发症，且无死亡病例报告。
3. 讨论
RC是OOC的常见原因，通常被视为一种解剖结构异常。在临床上, RC通常采用DF、TPUS、ARM、sEMG等方法进行评估。相关研究[11-12]表明, RC较严重患者未必伴有便秘症状。研究[13]发现，排便造影剂残留与否的RC患者在排便时间、手助排便需求或直肠排便压方面无显著差异。因此，临床诊断需综合病史、体格检查、影像学检查及功能学检查结果，以甄别出需要治疗的患者群体, RC(直肠便秘/直肠疾病，具体根据上下文确定)的手术入路方式取决于其位置: 若病变累及中低位RC且不伴盆腔疾病，可选择经肛、会阴或阴道入路; 若病变位于高位RC, 则应选择经腹入路[14]。传统经阴道直肠修复术(TVRR)手术方式为: 麻醉满意后，暴露阴道后壁，并注射稀释的肾上腺素使阴道后壁黏膜浮起，经阴道做“I”形或倒“T”形切口，沿解剖间隙剥离阴道后壁黏膜。然后，然后横向或纵向连续缝合肌层，最后以单纯间断缝合方式关闭黏膜层。FERRARI L等[15]回顾性分析了215例接受TVRR患者的术后情况。其中, 24例患者在院内出现并发症，主要包括尿潴留、肠梗阻和尿路感染。术后30 d, 并发症发生情况如下: 14例尿潴留, 2例阴道血肿, 11例阴道感染，另有1例患者因直肠阴道瘘再次入院，并接受了腹腔镜环形结肠造口术。
本研究将TVRR手术方式进行改良，具体改良步骤为: ①阴道后壁黏膜的剥离方式: “I”形/倒“T”形切口改良为椭圆形切口，适当扩大修补薄弱区的范围; ②缝合方式: 第1层采用双荷包缝合巩固RVS; 第2层游离两侧肌层再加固缝合; 第3层缝合阴道后壁黏膜。采用多重加固技术处理RVS, 可使其获得更坚实的支撑，并有效减少术后伤口感染及再次手术的风险。本研究显示, 21例患者顺利完成手术，其中20例患者(1例失访)术前及术后3、6、12个月CSS量表评分数据完整。该20例患者术后CSS量表评分显著低于术前(P < 0.05), 其术后3、6、12个月便秘症状改善总有效率分别为100.00%、90.00%、80.00%。术后24个月, 20例患者中, 15例患者完成随访，随访期间CSS量表评分数据完整。该15例患者术后CSS量表评分显著低于术前(P < 0.05), 其术后24个月便秘症状改善总有效率为80.00%。本研究发现，患者术后便秘症状随时间推移再次出现。术后随访3个月，有效的20例患者中，其术前ARM测定结果显示, 12例手助排便消失，其中8例排便弛缓反射正常; 另外8例患者症状虽改善但仍需手助排便，其中5例术前肛管静息压高[(79.40±5.08) mmHg, 1 mmHg=0.133 kPa]。术后随访12个月，其术前ARM测定结果显示, 4例无效患者中, 2例排便弛缓反射异常(水平相，示括约肌放松不全)。结合上述结果进行分析，临床可根据ARM对排便协调障碍分型[16-17]。正常: 直肠推动力正常，同时肛管压力降低; Ⅰ型: 直肠推动力正常，肛管压力矛盾升高; Ⅱ型: 直肠推动力不足，肛管压力矛盾升高; Ⅲ型: 直肠推动力正常，肛管压力下降≤20%且松弛不良; Ⅳ型: 直肠推动力不足，肛管压力下降≤20%且松弛不良。手术虽能纠正RC患者的结构缺陷，但随时间推移，“前突”症状可能复发。推测其复发原因与排便弛缓反射异常(水平相)及肛门静息压升高有关。上述与SUN G等[18]研究结论相似，即RC的大小与肛门静息张力的升高之间存在“恶性循环”的关系。
本研究存在若干局限性：首先，本研究为一项单中心、回顾性研究，且样本量较少; 其次，术后影像学及功能学评估尚不充分，缺乏客观指标的支持。未来还需规范方法学，扩大样本量，并考虑多学科合作以全面解决患者问题。此外，需加强术后随访，收集更完整、系统的临床数据，以优化该技术在临床实践中的应用。
综上所述, MTVRR是治疗RC的一种安全有效方法，能有效缓解患者便秘症状且术后疗效持久。但由于潜在病理生理机制未完全明确，症状复发的情况仍会发生。因此，建议在术前完善肛管直肠动力学检查，并根据检查结果制订个性化的保守治疗方案，以纠正异常的生理功能。若保守治疗无效，则应结合患者的影像学及功能学检查结果，拟定个性化的手术方案。
3. 讨论
RC是OOC的常见原因，通常被视为一种解剖结构异常。在临床上, RC通常采用DF、TPUS、ARM、sEMG等方法进行评估。相关研究[11-12]表明, RC较严重患者未必伴有便秘症状。研究[13]发现，排便造影剂残留与否的RC患者在排便时间、手助排便需求或直肠排便压方面无显著差异。因此，临床诊断需综合病史、体格检查、影像学检查及功能学检查结果，以甄别出需要治疗的患者群体, RC(直肠便秘/直肠疾病，具体根据上下文确定)的手术入路方式取决于其位置: 若病变累及中低位RC且不伴盆腔疾病，可选择经肛、会阴或阴道入路; 若病变位于高位RC, 则应选择经腹入路[14]。传统经阴道直肠修复术(TVRR)手术方式为: 麻醉满意后，暴露阴道后壁，并注射稀释的肾上腺素使阴道后壁黏膜浮起，经阴道做“I”形或倒“T”形切口，沿解剖间隙剥离阴道后壁黏膜。然后，然后横向或纵向连续缝合肌层，最后以单纯间断缝合方式关闭黏膜层。FERRARI L等[15]回顾性分析了215例接受TVRR患者的术后情况。其中, 24例患者在院内出现并发症，主要包括尿潴留、肠梗阻和尿路感染。术后30 d, 并发症发生情况如下: 14例尿潴留, 2例阴道血肿, 11例阴道感染，另有1例患者因直肠阴道瘘再次入院，并接受了腹腔镜环形结肠造口术。
本研究将TVRR手术方式进行改良，具体改良步骤为: ①阴道后壁黏膜的剥离方式: “I”形/倒“T”形切口改良为椭圆形切口，适当扩大修补薄弱区的范围; ②缝合方式: 第1层采用双荷包缝合巩固RVS; 第2层游离两侧肌层再加固缝合; 第3层缝合阴道后壁黏膜。采用多重加固技术处理RVS, 可使其获得更坚实的支撑，并有效减少术后伤口感染及再次手术的风险。本研究显示, 21例患者顺利完成手术，其中20例患者(1例失访)术前及术后3、6、12个月CSS量表评分数据完整。该20例患者术后CSS量表评分显著低于术前(P < 0.05), 其术后3、6、12个月便秘症状改善总有效率分别为100.00%、90.00%、80.00%。术后24个月, 20例患者中, 15例患者完成随访，随访期间CSS量表评分数据完整。该15例患者术后CSS量表评分显著低于术前(P < 0.05), 其术后24个月便秘症状改善总有效率为80.00%。本研究发现，患者术后便秘症状随时间推移再次出现。术后随访3个月，有效的20例患者中，其术前ARM测定结果显示, 12例手助排便消失，其中8例排便弛缓反射正常; 另外8例患者症状虽改善但仍需手助排便，其中5例术前肛管静息压高[(79.40±5.08) mmHg, 1 mmHg=0.133 kPa]。术后随访12个月，其术前ARM测定结果显示, 4例无效患者中, 2例排便弛缓反射异常(水平相，示括约肌放松不全)。结合上述结果进行分析，临床可根据ARM对排便协调障碍分型[16-17]。正常: 直肠推动力正常，同时肛管压力降低; Ⅰ型: 直肠推动力正常，肛管压力矛盾升高; Ⅱ型: 直肠推动力不足，肛管压力矛盾升高; Ⅲ型: 直肠推动力正常，肛管压力下降≤20%且松弛不良; Ⅳ型: 直肠推动力不足，肛管压力下降≤20%且松弛不良。手术虽能纠正RC患者的结构缺陷，但随时间推移，“前突”症状可能复发。推测其复发原因与排便弛缓反射异常(水平相)及肛门静息压升高有关。上述与SUN G等[18]研究结论相似，即RC的大小与肛门静息张力的升高之间存在“恶性循环”的关系。
本研究存在若干局限性：首先，本研究为一项单中心、回顾性研究，且样本量较少; 其次，术后影像学及功能学评估尚不充分，缺乏客观指标的支持。未来还需规范方法学，扩大样本量，并考虑多学科合作以全面解决患者问题。此外，需加强术后随访，收集更完整、系统的临床数据，以优化该技术在临床实践中的应用。
综上所述, MTVRR是治疗RC的一种安全有效方法，能有效缓解患者便秘症状且术后疗效持久。但由于潜在病理生理机制未完全明确，症状复发的情况仍会发生。因此，建议在术前完善肛管直肠动力学检查，并根据检查结果制订个性化的保守治疗方案，以纠正异常的生理功能。若保守治疗无效，则应结合患者的影像学及功能学检查结果，拟定个性化的手术方案。
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图 1 手术方式
A: 暴露手术视野; B: 阴道后壁黏膜下注射含肾上腺素(1/200 000)的生理盐水; C: 阴道后壁薄弱区黏膜做椭圆形切口; D: 切除前突部分阴道后壁黏膜; E: 缝合RVS及部分肌肉; F: 游离两侧肌层缝合关闭; G: 单纯间断缝合关闭黏膜层。
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图 1 手术方式
A: 暴露手术视野; B: 阴道后壁黏膜下注射含肾上腺素(1/200 000)的生理盐水; C: 阴道后壁薄弱区黏膜做椭圆形切口; D: 切除前突部分阴道后壁黏膜; E: 缝合RVS及部分肌肉; F: 游离两侧肌层缝合关闭; G: 单纯间断缝合关闭黏膜层。
表 1 患者术前一般资料(n=21)[n(%)]
资料 分类 数据 产次 0次 1(4.76) 1次 11(52.38) 2次 8(38.10) 4次 1(19.05) 既往盆底手术史 子宫切除术 3(14.29) 痔切除术 3(14.29) 卵巢囊肿切除术 1(4.76) 肛周脓肿切除术 1(4.76) 经阴道后壁膨出修补术 1(4.76) 绝经 12(57.14) 
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表 1 患者术前一般资料(n=21)[n(%)]
资料 分类 数据 产次 0次 1(4.76) 1次 11(52.38) 2次 8(38.10) 4次 1(19.05) 既往盆底手术史 子宫切除术 3(14.29) 痔切除术 3(14.29) 卵巢囊肿切除术 1(4.76) 肛周脓肿切除术 1(4.76) 经阴道后壁膨出修补术 1(4.76) 绝经 12(57.14)
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表 2 患者术前与术后CSS量表评分比较(x±s)
分 n 术前CSS量表评分 术后CSS量表评分 20 17.85±1.66 5.60±1.90*a 20 17.85±1.66 8.90±3.52*b 20 17.85±1.66 9.50±4.07*c 15 18.27±1.34 9.40±3.91*d a: 术后3个月; b: 术后6个月; c: 术后12个月; d: 术后24个月。与术前比较, *P < 0.05。
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表 2 患者术前与术后CSS量表评分比较(x±s)
分 n 术前CSS量表评分 术后CSS量表评分 20 17.85±1.66 5.60±1.90*a 20 17.85±1.66 8.90±3.52*b 20 17.85±1.66 9.50±4.07*c 15 18.27±1.34 9.40±3.91*d a: 术后3个月; b: 术后6个月; c: 术后12个月; d: 术后24个月。与术前比较, *P < 0.05。
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表 3 患者术后便秘症状改善情况[n(%)]
时点 n 痊愈 显效 有效 无效 总有效 术后3个月 20 0 11(55.0) 9(45.0) 0 20(100.0) 术后6个月 20 0 4(20.0) 14(70.0) 2(10.0) 18(90.0) 术后12个月 20 0 3(15.0) 13(65.0) 4(20.0) 16(80.0) 术后24个月 15 0 3(20.0) 9(60.0) 3(20.0) 12(80.0)
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表 3 患者术后便秘症状改善情况[n(%)]
时点 n 痊愈 显效 有效 无效 总有效 术后3个月 20 0 11(55.0) 9(45.0) 0 20(100.0) 术后6个月 20 0 4(20.0) 14(70.0) 2(10.0) 18(90.0) 术后12个月 20 0 3(15.0) 13(65.0) 4(20.0) 16(80.0) 术后24个月 15 0 3(20.0) 9(60.0) 3(20.0) 12(80.0)
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