Application effect of modified nasal cavity tamping system in elderly patients after nasal endoscopic surgery
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摘要:目的 观察改良鼻腔填塞系统在老年患者(≥60岁)功能性鼻内镜术(FESS)术后鼻腔填塞的应用效果。方法 选取行FESS治疗的72例老年患者为研究对象，根据不同鼻腔填塞情况分为研究组(使用改良鼻腔填塞系统)38例和对照组(使用膨胀海绵)34例。比较2组术前1 h与术后6 h血压和心率，记录2组术后6 h收缩压、血氧饱和度(SpO2)、心率、视觉模拟评分法(VAS)评分、鼻腔出血情况。比较抽取填塞物时2组疼痛程度、出血情况、术后1个月和3个月鼻腔Lund-Kennedy评分。结果 研究组术后6 h收缩压、心率与术前比较，差异无统计学意义(P > 0.05); 对照组收缩压及心率均高于术前，差异有统计学意义(P < 0.05)。研究组术后6 h收缩压、心率低于对照组, SpO2高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。研究组术后6 h轻中度鼻腔胀痛不适患者占比高于对照组，重度鼻腔胀痛不适患者占比低于对照组，抽取鼻腔填塞物时轻度和重度疼痛患者占比高于对照组，中度疼痛患者占比低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05); 术后6 h, 2组鼻腔出血侧严重程度比较，差异无统计学意义(P>0.05); 研究组抽取填塞物时中重度出血侧占比低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。结论 改良鼻腔填塞系统用于老年人鼻内镜术后填塞可改善术后疼痛、鼻塞情况，显著降低因术后疼痛不适诱发心脑血管疾病的风险。
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关键词:
- 改良鼻腔填塞系统 /
- 老年人 /
- 功能性鼻内镜手术 /
- Lund-Kennedy评分
Abstract:Objective To observe the application effect of modified nasal cavity tamping system in elderly patients (≥60 years old) after functional endoscopic sinus surgery (FESS).Methods A total of 72 patients treated with FESS were selected as study subjects. According to different tamping of nasal obstruction, they were divided into study group (modified nasal obstruction system, 38 cases) and control group (expanded sponge, 34 cases). Systolic pressure and heart rates were compared 1 h before surgery and 6 h after surgery in the two groups. Systolic pressure, blood oxygen saturation (SpO2), heart rate, Visual Analog Scale (VAS) score and nasal blood loss conditions were recorded 6 h after surgery in the two groups. Pain degree, blood loss, and Lund-Kennedy scores were compared between the two groups at 1 month and 3 months postoperatively.Results At 6 hours after operation, the systolic pressure and heart rate in the study group showed no significant differences when compared with those before operation (P>0.05), while the systolic pressure and heart rate in the control group were significantly higher than before operation (P < 0.05). The systolic pressure and heart rate in the study group were lower and SpO2 was higher than those in the control group (P < 0.05). The proportions of patients with mild and moderate nasal distending pain and discomfort sensation 6 h after surgeryin the study group were higher than those in the control group, the proportions of patients with severe nasal distending pain and discomfort were lower than that in the control group (P < 0.05). The proportions of patients with mild and severe nasal pain were higher in the study group than those in the control group, and the proportions of patients with moderate pain were lower than those in the control group (P < 0.05). At 6 h after operation, there was no significant difference in the severity of the bleeding sides of the nasal cavity between the two groups (P>0.05). The proportions of moderate and severe bleeding sides in the study group were lower than those in the control group (P < 0.05).Conclusion The modified nasal filling system used for postoperative nasal endoscopic filling in the elderly can improve postoperative pain and nasal congestion, and significantly reduce the risk of occurrence of cardiovascular and cerebrovascular diseases caused by postoperative pain and discomfort. -
功能性鼻内镜手术(FESS)可在清晰术野下清除鼻腔、鼻窦变组织，开放鼻窦，并保留正常黏膜，改善鼻腔、鼻窦通气与引流功能，且随着技术改进与成熟，对鼻腔、鼻窦创伤越来越小，目前鼻内镜技术成为鼻腔、鼻窦及相关外科疾病的首选治疗途径。鼻内镜手术后鼻腔填塞一般为常规处理方式，可以达到减少出血，避免鼻中隔血肿，防止鼻腔狭窄的目的[1]。虽然鼻内镜为微创手术，损伤较轻，但鼻内镜术后鼻腔填塞引起的疼痛往往无法忍受，研究[2-4]报道术后填塞及抽取填塞物导致的疼痛会出现一些严重并发症，尤其是伴随基础疾病如心脑血管疾病的老年患者，术后填塞疼痛不适感更容易诱发心脑血管意外。本研究采用自行研制的改良鼻腔填塞系统进行FESS术后鼻腔填塞，取得较为满意的临床效果，现报道如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选取2018年6月—2019年6月江苏省徐州市中心医院实施FESS治疗的72例患者为研究对象，根据不同鼻腔填塞情况分为研究组(使用改良鼻腔填塞系统)38例和对照组(使用膨胀海绵)34例。研究组38例采用改良鼻腔支撑填塞装置(实用新型专利: ZL 2018 2 1266 245.9), 其中男22例，女16例; 年龄60~78岁，平均(68.6±3.5)岁; 慢性鼻-鼻窦炎18例，鼻息肉18例，鼻腔鼻窦肿瘤2例。对照组34例采用膨胀海绵填塞，其中男20例，女14例; 年龄60~68岁，平均(65.2±4.3)岁; 慢性鼻-鼻窦炎18例，鼻息肉12例，鼻腔鼻窦肿瘤4例。2组一般临床资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。所有患者术前均行鼻窦CT(轴位联合冠状位)检查及鼻内镜检查，排除手术禁忌证患者。
1.2 手术方法
所有手术均在全身麻醉(简称全麻)下完成，并采用STORZ零度鼻内镜以及美敦力鼻科动力系统XPS3000完成。内镜下区分黏膜是否正常，尽量保留正常黏膜，活动性出血点给予双极电凝止血，尤其要对中鼻道妥善止血。研究组术毕鼻道使用可吸收止血海绵(美国强生公司)微填塞，总鼻道采用改良鼻腔填塞系统(食品级聚氯乙烯制作)，气囊充入约8 mL空气，再根据鼻腔张开程度调整气囊压力，以同样方法填塞对侧鼻腔，并予以妥善固定。对照组术毕则给予高分子膨胀海绵填塞鼻腔及中鼻道(医用多孔复合聚乙烯醇海绵STR3，威海世创医疗科技有限公司)，填塞位置与研究组一致。2组填塞完毕均送复苏室，清醒拔管后研究组转换接口接湿化装置，固定于患者头侧，送返病房后监测鼻腔出血情况，对气囊进行充放气微调，对照组不采取任何处理, 2组均于术后48 h时抽取填塞物。
1.3 观察指标
比较2组术前1 h与术后6 h的血压、心率，记录术后6 h 2组血压、血氧饱和度(SpO2)、心率、视觉模拟评分法(VAS)评分、鼻腔出血情况。比较抽取填塞物时2组疼痛程度及出血情况。术后1、3个月，比较鼻腔Lund-Kennedy评分。按照VAS评分对患者鼻腔胀痛不适程度(术后6 h疼痛症状)的主观评价进行评估[5], VAS评分为0~3分为轻度, >3~7分为中度, >7~10分为重度。记录术后6 h鼻腔渗血情况(按侧为单位计算): 基本无出血(-); 轻度为少量渗血(+)，指无需干预可自行止血; 中度为较多出血(
1.4 统计学处理
所有数据采用统计学软件SPSS 19.0进行分析，计数资料采用X2检验，计量资料采用t检验以及非参数检验, P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 手术前后收缩压、SpO2、心率比较
术后6 h, 研究组收缩压、心率与术前比较，差异无统计学意义(P > 0.05); 对照组术后6 h与术前比较，差异有统计学意义(P < 0.05)。2组术后6 h收缩压、SpO2 < 95%频次、心率比较，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 1。
表 1 2组收缩压、SpO2、心率水平比较(x±s)组别 n 心率/(次/min) 收缩压/mmHg SpO2 < 95%频次/次 术前1 h 术后6 h 术前1 h 术后6 h 术后6 h 研究组 38 88.02±4.53 87.71±5.35# 127.33±6.60 126.46±5.77# 1.46±0.53# 对照组 34 88.06±4.64 97.46±6.08* 127.37±6.39 137.91±7.02* 1.80±0.57 SpO2: 血氧饱和度。与术前1 h比较, *P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。 2.2 2组术后疼痛、出血情况比较
研究组38例患者共59侧鼻孔行手术治疗，其中57侧出血，对照组34例患者共59侧鼻孔行手术治疗，其中57侧出血。对照组8例患者术后6 h未出现鼻腔胀痛不适情况。
研究组术后6 h轻中度鼻腔胀痛不适患者占比高于对照组，重度鼻腔胀痛不适患者占比低于对照组，抽取鼻腔填塞物时轻度和重度疼痛患者占比高于对照组，中度疼痛患者占比低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05); 术后6 h, 2组鼻腔出血侧严重程度比较，差异无统计学意义(P > 0.05); 研究组抽取填塞物时中重度出血侧占比低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 2。
表 2 2组术后疼痛、出血情况比较[n(%)]指标 研究组(n=38) 对照组(n=34) 术后6 h鼻腔胀痛不适情况 轻度 23(60.52)* 20(58.82) 中度 11(28.95)* 4(11.76) 重度 4(10.53)* 20(58.82) 抽取填塞物时疼痛程度 轻度 20(52.63)* 11(32.35) 中度 13(34.21)* 19(55.88) 重度 5(13.16)* 4(11.77) 术后6 h鼻腔出血侧 轻度 44(77.19) 45(78.94) 中度 12(21.05) 11(19.30) 重度 1(1.76) 1(1.76) 抽取鼻腔填塞物时出血侧 轻度 53(89.83)* 43(72.88) 中度 6(10.17)* 13(22.03) 重度 0* 3(5.09) 与对照组比较, *P < 0.05。 2.3 2组鼻黏膜水肿程度比较
术后1、6个月, 2组鼻黏膜水肿程度评分比较，差异无统计学意义(P > 0.05), 见表 3。
表 3 2组鼻黏膜水肿程度评分比较(x±s)分 组别 侧数 术后1个月 术后3个月 研究组 70 7.72±2.66 5.32±3.02 对照组 64 7.87±2.33 5.51±2.97 3. 讨论
老年人鼻腔鼻窦疾病病程长，常伴随多种基础疾病。徐隽彦等[3]报道显示，老年慢性鼻窦炎鼻息肉患者68例，其中23例(33.8%)患者伴有心脏疾病。临床工作中，伴高血压、糖尿病、脑梗死等疾病的老年患者术后发生心脑血管意外事件的风险高于青年患者，且手术创面及鼻腔填塞导致的疼痛会诱发严重应激反应，导致交感-肾上腺系统兴奋，从而引发一系列生理指标变化，如血压增高、心率加快、心肌耗氧量增加，从而诱发心血管意外事件。此外，疼痛可导致患者下床活动减少，增加呼吸系统疾病并发症和血栓发生率[7]。采用传统方法填塞鼻腔后患者不能经鼻呼吸，可导致不同程度肺及循环功能改变，如CO2升高，支气管张力增加，肺顺应性减低，肺阻力加大，影响肺容量、气流量及肺泡内气体交换量，从而加重心血管系统负担，引起鼻心发射。鼻心反射为三叉神经心反射的一个临床亚型，可导致短时间内患者心率及血压下降，若患者无心脑血管基础病，发生该反射后愈合良好，但伴有心脏传导阻滞的患者可能会发生致死性心跳骤停。杨名保等[2]研究发现，因鼻腔填塞诱发鼻心反射3例，笔者在临床上也曾治疗1例心脏传导阻滞术后鼻腔填塞而诱发心跳呼吸骤停患者，常规心肺复苏及药物抢救效果不佳，手术室给予体外膜氧合才抢救成功。因此，减轻老年患者术后疼痛及不适是避免出现心脑血管并发症的关键。为减少填塞导致的并发症，张佳凤等[8]认为，初次手术，无凝血功能障碍、糖尿病、风湿病及血压稳定患者，应于术前做好充分准备(抗生素及激素静脉滴注3 d), 术后均可尝试总鼻道不填塞。研究[9-10]显示，老年患者往往鼻息肉鼻窦炎病程长，病变范围广，且伴随高血压、糖尿病、脑梗等基础疾病，术后填塞疼痛及各种不适容易诱发心脑血管意外，长期服用抗凝药等情况也会导致鼻腔不填塞术后出血风险较高，一旦再次出血无麻醉状态下再次填塞更易诱发意外事件的发生。
目前，鼻腔填塞材料以膨胀海绵为主，主要缺点是鼻腔填塞后患者普遍出现头胀痛、张口呼吸、咽喉干痛、溢泪等一系列不适反应[11-12]。本研究认为，采用改良的填塞方法及材料能够缓解术后疼痛不适。WEBER R等和BABU A R等[1, 13]认为，鼻腔填塞物理论上应兼顾以下几点: ①不能引起附加创伤; ②材料不能有刺激性、毒性等; ③应为伤口周围创造一个湿润的环境，预防伤口与填塞物粘连; ④预防瘢痕形成而引起的迟发性鼻腔狭窄。中国国内也有学者将改良鼻咽通气管[14-15]用于鼻内镜术后填塞，既达到了填塞的目的，也缓解了鼻塞的不适感。陈苗苗等[16]研究发现, FESS术后鼻腔应尽量减少填塞物或不填塞，对患者术后舒适度以及疾病转归具有积极意义。本研究采用自制改良鼻腔填塞装置进行鼻内镜术后填塞38例，与传统膨胀海绵比较有明显优势。
研究组术后6 h及抽取鼻腔填塞物时VAS评分低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05); 术后6 h鼻腔出血量比较，差异无统计学意义(P>0.05); 研究组抽取鼻腔填塞物时出血量少于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。本研究说明，改良鼻腔填塞系统能通过动态调节气囊体积与压力，不造成鼻腔过度压迫，缓解疼痛; 通过湿化装置代替鼻腔湿化功能，避免经口呼吸过度干燥而引发的不适感。几乎绝大部分患者认为，抽取鼻腔填塞物是整个围术期最痛苦的过程[17-19]，抽取时需放掉气囊气体，局部损伤更小，疼痛感明显减轻，也减少了抽鼻腔时患者出血量，缓解了患者的心理恐惧，术后患者鼻黏膜恢复情况良好。本研究结果表明，研究组术后6 h血压、心率与术前比较，差异无统计学意义(P>0.05); 对照组术后6 h与术前比较，差异有统计学意义(P < 0.05); 2组术后6 h收缩压、SpO2 < 95%频次、心率比较，差异有统计学意义(P < 0.05)。术后，患者通常需转入麻醉复苏室等待清醒，拔管后如采取经口呼吸，可造成氧合效率低，全身供氧效果差，本研究结果也证实了这一点。
综上所述，临床采用改良填塞装置可减轻患者术后及鼻腔抽取时的疼痛程度，增加供氧量，避免心率及血压出现较大波动，进而有效避免心脑血管意外事件的发生。
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表 1 2组收缩压、SpO2、心率水平比较(x±s)
组别 n 心率/(次/min) 收缩压/mmHg SpO2 < 95%频次/次 术前1 h 术后6 h 术前1 h 术后6 h 术后6 h 研究组 38 88.02±4.53 87.71±5.35# 127.33±6.60 126.46±5.77# 1.46±0.53# 对照组 34 88.06±4.64 97.46±6.08* 127.37±6.39 137.91±7.02* 1.80±0.57 SpO2: 血氧饱和度。与术前1 h比较, *P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。 
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表 2 2组术后疼痛、出血情况比较[n(%)]
指标 研究组(n=38) 对照组(n=34) 术后6 h鼻腔胀痛不适情况 轻度 23(60.52)* 20(58.82) 中度 11(28.95)* 4(11.76) 重度 4(10.53)* 20(58.82) 抽取填塞物时疼痛程度 轻度 20(52.63)* 11(32.35) 中度 13(34.21)* 19(55.88) 重度 5(13.16)* 4(11.77) 术后6 h鼻腔出血侧 轻度 44(77.19) 45(78.94) 中度 12(21.05) 11(19.30) 重度 1(1.76) 1(1.76) 抽取鼻腔填塞物时出血侧 轻度 53(89.83)* 43(72.88) 中度 6(10.17)* 13(22.03) 重度 0* 3(5.09) 与对照组比较, *P < 0.05。
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表 3 2组鼻黏膜水肿程度评分比较(x±s)
分 组别 侧数 术后1个月 术后3个月 研究组 70 7.72±2.66 5.32±3.02 对照组 64 7.87±2.33 5.51±2.97
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