Efficacy observation of trans-Kambin's triangle bone grafting of injured vertebrae combined with posterior internal fixation in treatment of patients with thoracolumbar burst fracture
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摘要:目的 观察经安全三角区伤椎植骨联合后路内固定治疗胸腰椎爆裂性骨折的效果。方法 回顾性分析2017年1月—2019年12月脊柱外科收治的41例胸腰椎爆裂性骨折患者的临床资料, 按术式的不同分为研究组20例(经安全三角区伤椎植骨联合后路内固定)和对照组21例(单纯后路内固定)。比较2组患者手术时间、术中出血量、住院时间、骨折愈合时间，以及术前及术后伤椎前缘高度比、伤椎Cobb角、视觉模拟评分法(VAS)评分、腰背部Oswestry功能障碍指数(ODI)评分和并发症等。结果 研究组手术时间长于对照组，骨折愈合时间短于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。术后1周时，研究组伤椎前缘高度比大于对照组; 术后12个月及内固定取出后1个月时，研究组伤椎前缘高度比大于对照组, Cobb角小于对照组; 研究组伤椎前缘高度比和Cobb角的矫正度丢失均小于对照组，上述组间差异均有统计学意义(P < 0.05)。术后12个月及内固定取出后1个月时，研究组VAS评分、ODI评分均低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。2组患者术后切口均达到Ⅰ期愈合，随访期间未出现螺钉和连接棒断裂及其他并发症，末次随访时Frankel评级均为E级。结论 经安全三角区伤椎植骨联合后路内固定治疗胸腰椎爆裂性骨折效果显著，能维持伤椎前缘高度比和Cobb角，且安全性高，值得临床应用。Abstract:Objective To observe the effect of trans-Kambin's triangle bone grafting of injured vertebrae combined with posterior internal fixation in the treatment of patients with thoracolumbar burst fracture.Methods Clinical materials of 41 patients with thoracolumbar burst fractures in the Department of Spinal Surgery from January 2017 to December 2019 were analyzed retrospectively, and they were divided into study group (20 cases, treated with trans-Kambin's triangle bone grafting of injured vertebrae combined with posterior internal fixation) and control group (21 cases, only treated with posterior internal fixation) according to different operation methods. The operation time, intraoperative bleeding, hospital stay, fracture healing time, preoperative and postoperative height ratio of the anterior edge of the injured vertebra, Cobb angle of the injured vertebra, Visual Analogue Scale (VAS), Oswestry Dysfunction Index (ODI) of waist and back as well as complications were compared between the two groups.Results The operation time in the study group was significantly longer than that in the control group, while the fracture healing time was significantly shorter than that in the control group (P < 0.05). At 1 week after operation, the height ratio of the anterior edge of the injured vertebrae in the study group was greater than that in the control group; at 12 months after operation and 1 month after removal of internal fixation, the height ratios of the anterior edge of the injured vertebrae in the study group were greater than that in the control group, and the Cobb angle was smaller than that in the control group; the correct degree losses in the height ratio of the anterior edge of the injured vertebrae and the Cobb angle in the study group were smaller than those in the control group; the between-group differences mentioned above were statistically significant (P < 0.05). At 12 months after operation and 1 month after removal of internal fixation, the VAS scores and ODI scores of the study group were significantly lower than those of the control group (P < 0.05). The incision in both groups achieved primary healing after operation. During the follow-up, there were no fractures of screws and connecting rods and other complications, and all the patients scored grade E of Frankel rating at the last follow-up.Conclusion Trans-Kambin's triangle bone grafting of injured vertebrae combined with posterior internal fixation is effective in the treatment of patients with thoracolumbar burst fracture, which can maintain the height ratio of the anterior edge of the injured vertebra and Cobb angle with a high safety, so it is worthy of clinical application.
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高能量损伤易导致脊椎骨折，胸腰段椎体因应力集中，发生骨折的概率更大[1-2]。胸腰椎爆裂性骨折的传统治疗方法是对椎体行切开复位内固定术，但存在术后椎体内骨缺损区较大、骨不愈合及内固定取出后矫正度丢失等问题[3]。本院脊柱外科开发了经安全三角区伤椎植骨联合后路内固定术式，能够在避开神经血管的情况下对伤椎进行充分植骨，矫正度和骨愈合率良好。本研究探讨经安全三角区伤椎植骨联合后路内固定治疗胸腰椎爆裂性骨折的临床效果，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选取2017年1月—2019年12月脊柱外科收治的41例胸腰椎爆裂性骨折患者为研究对象，按术式不同分为研究组20例(经安全三角区伤椎植骨联合后路内固定)和对照组21例(单纯后路内固定)。研究组男11例，女9例，年龄25~65岁; 对照组男11例，女10例，年龄23~64岁。2组患者年龄、性别分布以及病因、骨折椎体部位、Frankel分级比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性，见表 1。纳入标准: ①有明确外伤病史且伤后至手术时间 < 14 d者; ②年龄18~65岁者; ③ X线显示单一椎体骨折(T11、T12、L1、L2)者; ④椎体前缘压缩超过20%者; ⑤不伴有脊髓神经症状或伴随不完全症状(Frankel分级为C、D、E级)者。排除标准: ①多个椎体骨折者; ②严重骨质疏松症患者; ③合并脑梗死或严重并发症患者; ④病理性骨折患者; ⑤截瘫患者。本研究经医院伦理委员会审核批准。
表 1 2组患者一般资料比较[n(%)]一般资料 研究组(n=20) 对照组(n=21) 年龄/岁 50.45±8.53 47.95±9.70 性别 男 11(55.00) 11(52.38) 女 9(45.00) 10(47.62) 病因 高处坠落 8(40.00) 7(33.33) 摔伤 4(20.00) 2(9.52) 交通伤 7(35.00) 11(52.38) 砸伤 1(5.00) 1(4.76) 骨折椎体部位 T11 2(10.00) 2(9.52) T12 4(20.00) 4(19.05) L1 9(45.00) 9(42.86) L2 5(25.00) 6(28.57) Frankel分级 C级 2(10.00) 2(9.52) D级 13(65.00) 12(57.14) E级 5(25.00) 7(33.33) 1.2 手术方法
对照组予以切开复位内固定术，患者在全身麻醉成功后取俯卧位，取伤椎为中心，沿正中做纵行切口，沿肌间隙暴露伤椎及上下邻椎两侧椎弓根部, C臂透视下经椎弓根拧入螺钉; 安装横向调节杆后撑开复位伤椎椎体。有症状者从症状侧椎板间开窗探查，将椎体后壁骨块从硬膜囊前方推向椎体内。
研究组切开复位内固定减压过程与对照组相同，透视后选取椎体塌陷明显且术前椎体破裂严重的一侧，采用穿刺针经调节杆外缘和椎弓根上外侧缘交点处斜向内10~35 °、向下0~25 °穿刺。透视监测下可见正位在椎弓根内侧缘外，侧位在刚进入椎体椎弓根上1/4内时继续穿刺至侧位在椎体前1/3及椎体上1/3处，正位位于椎体中央1/3处，置换成7 mm植骨漏斗撬拨复位塌陷的椎体，将小块异体松质骨或自体髂骨块通过植骨漏斗植于椎体内，植骨量为5~10 mL。彻底止血后逐层缝合腰背筋膜、皮下组织及皮肤。
1.3 术后处理
患者术后常规使用抗生素预防感染24 h, 出院后第1个月绝对卧床，此后在腰围保护下下床活动，避免弯腰、负重和剧烈活动。鼓励患者在术后第1天开始进行踝泵运动和四肢肌肉等长收缩锻炼，防止肌肉萎缩和静脉血栓形成; 术后2周在医生的指导下开始在床上进行腰部肌肉强化训练，采用五点支撑法、小燕飞等方法。
1.4 观察指标
比较2组患者手术时间、术中出血量、住院时间、骨折愈合时间、术前及术后伤椎前缘高度比、伤椎Cobb角、视觉模拟评分法(VAS)评分、腰背部Oswestry功能障碍指数(ODI)评分和并发症等。
1.5 统计学方法
采用SPSS 26.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用独立样本t检验; 计数资料以百分比表示，采用χ2检验。P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
研究组手术时间长于对照组，骨折愈合时间短于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 2。术后1周时，研究组伤椎前缘高度比大于对照组; 术后12个月及内固定取出后1个月时，研究组伤椎前缘高度比大于对照组, Cobb角小于对照组; 研究组伤椎前缘高度比和Cobb角的矫正度丢失均小于对照组; 上述组间差异均有统计学意义(P < 0.05), 见表 3。术后12个月及内固定取出后1个月时，研究组VAS评分、ODI评分均低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 4。2组患者术后切口均达到Ⅰ期愈合，随访期间未出现螺钉和连接棒断裂，未发生其他并发症，末次随访时Frankel评分均为E级。
表 2 2组患者手术相关指标比较(x±s)指标 研究组(n=20) 对照组(n=21) 手术时间/min 122.85±39.54* 84.14±34.30 术中出血量/mL 162.00±35.92 149.05±26.06 住院时间/d 12.51±3.55 12.01±4.27 骨折愈合时间/月 3.03±0.36* 3.61±0.50 与对照组比较, *P < 0.05。 表 3 2组患者影像学指标比较(x±s)时点/指标 伤椎前缘高度比/% Cobb角/° 研究组 对照组 研究组 对照组 术前 65.85±12.85 66.53±11.69 14.67±5.13 14.42±7.16 术后1周 96.58±2.91* 92.62±3.45 6.17±4.20 6.70±3.96 术后12个月 96.20±4.14* 91.91±4.91 7.75±4.70* 10.40±3.82 内固定取出后1个月 95.35±3.55* 90.44±4.35 8.69±5.14* 11.20±4.01 矫正度丢失 1.43±1.12* 2.35±1.44 2.13±1.17* 4.58±2.23 与对照组比较, *P < 0.05。 表 4 2组患者手术前后VAS评分及ODI评分比较(x±s)分 时点 VAS评分 ODI评分 研究组 对照组 研究组 对照组 术前 7.05±1.00 7.05±0.74 80.00±9.04 80.38±7.28 术后1周 3.45±0.61 3.67±0.66 44.70±5.52 46.48±6.35 术后12个月 1.16±0.38* 1.86±0.51 21.26±3.07* 25.47±4.89 内固定取出后1个月 0.64±0.35* 0.96±0.51 14.93±4.89* 18.56±3.28 VAS: 视觉模拟评分法; ODI: Oswestry功能障碍指数。与对照组比较, *P < 0.05。 3. 讨论
胸腰椎爆裂性骨折是指发生在胸腰段的高能量脊椎骨折，约占脊椎骨折的50%。脊椎的稳定性主要由前中柱维持，当发生压缩严重的椎体爆裂性骨折时，脊柱将丧失稳定性，导致腰背痛，严重时导致肌力和感觉减退等神经压迫症状[4]。胸腰椎爆裂性骨折主要采取手术治疗，以恢复骨折椎体高度、维持前中柱稳定性为治疗目的。
单纯切开复位内固定术是治疗胸腰椎爆裂性骨折的经典术式之一，其利用钉棒系统将骨折椎体复位并维持椎体稳定[5], 同时利用前纵韧带、椎间盘纤维环和后纵韧带的牵拉作用来维持脊椎解剖位置，解除脊髓压迫。单纯切开复位内固定术具有操作简单、复位效果显著、创伤较小等优势，但其主要恢复椎体外形，椎体内压缩的松质骨并未得到恢复，容易形成椎体内空腔，引起“蛋壳效应”[6-8]。因此，单纯切开复位内固定术患者随访期内易发生椎体高度和Cobb角的丢失以及骨不愈合，进而导致腰背痛复发，甚至出现钉棒松动、断裂[9]。
安全三角又称Kambin三角，是一个三维的三角形区域，前缘为出口神经根，内侧缘为硬膜囊和走行根，底缘为上终板，后缘为上关节突，故经此区域可避开重要的神经和血管[10-11]。经安全三角下缘椎弓根上缘处植入植骨漏斗，从一侧穿刺，可穿刺至伤椎对侧前1/3处，较经椎弓根植骨范围更大。植骨漏斗可撬拨复位塌陷的椎体，更好地恢复椎体高度; 同时可调整多个方向进行植骨，更好地重建伤椎前中柱稳定性，获得较好的矫正度和骨愈合率，减少术后因骨缺损及骨不愈合导致的并发症[12-13]。本研究中，研究组患者经安全三角区植骨，其手术时间长于对照组(采取切开复位内固定术)，但骨折愈合时间更短，说明经安全三角区植骨能够更好地促进椎体空腔愈合; 随访期内，研究组伤椎前缘高度比均大于对照组，且取出内固定后的伤椎前缘高度比丢失率低于对照组，说明撬拨复位和空腔内植骨有效重建了椎体前中柱的稳定性和高度，避免了“蛋壳效应”[7]; 研究组术后12个月、内固定取出1个月时的Cobb角均小于对照组，且取出内固定后Cobb角丢失度小于对照组，说明经安全三角区植骨可使脊柱内固定系统支撑更为牢固，骨折愈合效果更佳; 研究组术后12个月及内固定取出1个月时的VAS评分、ODI评分均小于对照组，同时随访期内未出现螺钉和连接棒断裂等并发症，说明经安全三角区植骨的安全性较高。
综上所述，经安全三角区伤椎植骨联合后路内固定治疗胸腰椎爆裂性骨折效果显著，能维持伤椎前缘高度比和Cobb角，且安全性高，值得临床应用。
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表 1 2组患者一般资料比较[n(%)]
一般资料 研究组(n=20) 对照组(n=21) 年龄/岁 50.45±8.53 47.95±9.70 性别 男 11(55.00) 11(52.38) 女 9(45.00) 10(47.62) 病因 高处坠落 8(40.00) 7(33.33) 摔伤 4(20.00) 2(9.52) 交通伤 7(35.00) 11(52.38) 砸伤 1(5.00) 1(4.76) 骨折椎体部位 T11 2(10.00) 2(9.52) T12 4(20.00) 4(19.05) L1 9(45.00) 9(42.86) L2 5(25.00) 6(28.57) Frankel分级 C级 2(10.00) 2(9.52) D级 13(65.00) 12(57.14) E级 5(25.00) 7(33.33) 
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表 2 2组患者手术相关指标比较(x±s)
指标 研究组(n=20) 对照组(n=21) 手术时间/min 122.85±39.54* 84.14±34.30 术中出血量/mL 162.00±35.92 149.05±26.06 住院时间/d 12.51±3.55 12.01±4.27 骨折愈合时间/月 3.03±0.36* 3.61±0.50 与对照组比较, *P < 0.05。
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表 3 2组患者影像学指标比较(x±s)
时点/指标 伤椎前缘高度比/% Cobb角/° 研究组 对照组 研究组 对照组 术前 65.85±12.85 66.53±11.69 14.67±5.13 14.42±7.16 术后1周 96.58±2.91* 92.62±3.45 6.17±4.20 6.70±3.96 术后12个月 96.20±4.14* 91.91±4.91 7.75±4.70* 10.40±3.82 内固定取出后1个月 95.35±3.55* 90.44±4.35 8.69±5.14* 11.20±4.01 矫正度丢失 1.43±1.12* 2.35±1.44 2.13±1.17* 4.58±2.23 与对照组比较, *P < 0.05。
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表 4 2组患者手术前后VAS评分及ODI评分比较(x±s)
分 时点 VAS评分 ODI评分 研究组 对照组 研究组 对照组 术前 7.05±1.00 7.05±0.74 80.00±9.04 80.38±7.28 术后1周 3.45±0.61 3.67±0.66 44.70±5.52 46.48±6.35 术后12个月 1.16±0.38* 1.86±0.51 21.26±3.07* 25.47±4.89 内固定取出后1个月 0.64±0.35* 0.96±0.51 14.93±4.89* 18.56±3.28 VAS: 视觉模拟评分法; ODI: Oswestry功能障碍指数。与对照组比较, *P < 0.05。
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