Effects of different deflation modes for endotracheal tube cuff on coughing response and hemodynamics during extubation
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摘要:目的
探讨气管导管套囊不同放气方式对拔管期呛咳反应及血流动力学的影响。
方法选取90例择期气管插管全身麻醉手术患者作为研究对象, 随机分为研究组和对照组, 每组45例。研究组将气管导管套囊的气囊端经三通分别连接注射器和无液压力计, 拔管前抽吸套囊, 使套囊内压下降3 cmH2O/s; 对照组拔管时使用注射器一次性快速抽尽套囊内气体。记录2组患者拔管期呛咳反应发生率及严重程度, 记录全麻诱导前(T0)、套囊放气前(T1)、放气后即刻(T2)、拔管后1 min(T3)、拔管后3 min(T4)、拔管后5 min(T5)时点的平均动脉压(MAP)、心率(HR), 并记录2组患者不良反应发生情况。
结果2组患者拔管期呛咳反应的起始时刻均为气管导管套囊放气即刻; 研究组患者呛咳反应发生率和严重程度均低于对照组, 差异有统计学意义(P < 0.05)。与对照组比较, 研究组T2~T4时点MAP降低, T2~T5时点HR降低, 差异有统计学意义(P < 0.05)。研究组拔管后咽部不适发生率为6.67 %, 低于对照组的26.67 %, 差异有统计学意义(P < 0.05); 2组拔管后通气不足发生率比较, 差异无统计学意义(P>0.05)。
结论以恒定速度缓慢降低气管导管套囊压力的方法可以降低呛咳发生率和严重程度, 减少术后拔管并发症, 稳定血流动力学, 效果优于一次性快速抽尽套囊内气体法。
Abstract:ObjectiveTo investigate the effects of different deflation methods of endotracheal tube cuff on coughing response and hemodynamics during extubation.
MethodsNinety patients undergoing elective surgery for endotracheal intubation under general anesthesia were selected as study subjects and randomly divided into study group and control group, with 45 patients in each group. In the study group, the cuff end of the endotracheal tube cuff was connected to a syringe and a non-liquid pressure gauge through a three-way stopcock. Before extubation, the cuff was aspirated to decrease the cuff pressure at a rate of 3 cmH2O/s. In the control group, the gas in cuff was rapidly deflated by aspirating all the gas inside with a syringe during extubation. The incidence and severity of coughing response during extubation were recorded in both groups. Mean arterial pressure (MAP) and heart rate (HR) were recorded before induction of general anesthesia (T0), before cuff deflation (T1), immediately after cuff deflation (T2), 1 minute after extubation (T3), 3 minutes after extubation (T4), and 5 minutes after extubation (T5). Adverse events were also recorded in both groups.
ResultsThe coughing response during extubation started immediately after cuff deflation in both groups. The incidence and severity of coughing response were lower in the study group than in the control group (P < 0.05). Compared with the control group, values of MAP were lower at T2 to T4 and values of HR were lower at T2 to T5 in the study group (P < 0.05). The incidence of post-extubation pharyngeal discomfort was 6.67 % in the study group, which was lower than 26.67 % in the control group (P < 0.05). There was no significant difference in the incidence of post-extubation hypoventilation between the two groups (P>0.05).
ConclusionThe method of slowly reducing the pressure of the endotracheal tube cuff at a constant rate can reduce the incidence and severity of coughing, decrease postoperative extubation complications, and stabilize hemodynamics, with better effects than the method of rapidly aspirating all the gas inside the cuff at once.
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Keywords:
- endotracheal tube /
- cuff /
- pressure /
- extubation /
- coughing /
- hemodynamics
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骨质疏松症是较为常见的骨骼疾病，是一种以骨量低、骨组织微结构损坏、骨脆性增加以及易发生骨折为特征的全身性骨病[1]。目前，临床上多采用骨吸收抑制剂、骨形成促进剂等治疗骨质疏松性骨折。相关研究[2-3]表明，甲状旁腺激素类似物和双膦酸盐序贯治疗可有效提高骨质疏松症患者的治疗效果。特立帕肽是一种人重组甲状旁腺素，是骨形成促进剂，可调节钙、磷代谢，并可通过其N端肽链促进骨代谢[4]。双膦酸盐为焦膦酸盐的稳定类似物，能够促进成骨细胞分泌骨保护素，抑制破骨细胞的聚集，通过影响破骨细胞的形成与活化，进而抑制骨吸收，主要有阿仑膦酸钠、唑来膦酸等[5]。本研究探讨特立帕肽和双膦酸盐序贯治疗高龄骨质疏松症患者的临床疗效及安全性，现将结果报告如下。
1. 资料与方法
1.1 临床资料
选取2018年8月—2019年10月本院收治的72例高龄骨质疏松症患者为研究对象，采用随机数字表法分为对照组和研究组，每组36例。对照组男15例，女21例，年龄81~94岁，平均(88.05±5.21)岁; 研究组男17例，女19例，年龄81~96岁，平均(88.17±5.26)岁。2组患者性别、年龄等基线资料比较，差异无统计学意义(P > 0.05)。见表 1。纳入标准: ①年龄 > 80岁者; ②符合骨质疏松症诊断标准[6], 且经X线检查骨密度T值< -2.5者; ③患者对本研究知情同意。排除标准: ①入组前3个月接受过降钙素、阿伦膦酸等相关治疗者; ②对本研究所使用药物有禁忌证者; ③合并骨折、内分泌系统疾病或精神疾病者; ④重要脏器严重病变或功能障碍者; ⑤血肌酐清除率≤35 mL/min，肝功能异常者; ⑥低钙血症者; ⑦骨折未完全愈合者。剔除标准: 失访、无法耐受研究药物或其他原因终止治疗者。
表 1 2组患者临床资料比较(x±s)[n(%)]组别 男 年龄/岁 体质量指数/(kg/m2) 病程/年 合并高血压 合并高脂血症 有骨折史 研究组(n=36) 17(47.22) 88.17±5.26 21.55±3.27 3.65±1.06 9(25.00) 6(16.67) 3(8.33) 对照组(n=36) 15(41.67) 88.05±5.21 22.36±3.35 3.31±1.03 7(19.44) 8(22.22) 4(11.11) 1.2 治疗方法
2组患者均于入院当天开始长期服用碳酸钙D3片(国药准字H10950029，惠氏制药有限公司)。对照组给予唑来膦酸(国药准字H20113138, 正大天晴药业集团股份有限公司)5 mg静脉滴注, 1次/年。研究组采用特立帕肽和双膦酸盐序贯治疗，唑来膦酸用法用量同对照组; 唑来膦酸治疗6个月后给予特立帕肽(国药准字S20170004，上海联合赛尔生物工程有限公司)皮下注射, 20 μg/d, 治疗6个月。
1.3 观察指标
① 比较2组患者治疗前后疼痛评分。采用疼痛视觉模拟评分法(VAS)[7], 评分为0~10分，其中0分表示无疼痛, 10分表示剧烈疼痛。②治疗前及治疗1年后，采用双能X线骨密度检测仪(型号SA41DET-2000, 西化仪北京科技有限公司)测定患者腰椎、股骨颈及髋部骨密度。③治疗前及治疗1年后，采集患者清晨空腹静脉血5 mL, 测定骨代谢指标如血钙、血磷、骨钙素(BGP)及碱性磷酸酶(ALP)水平，血钙、血磷水平采用离子选择电极法直接测定，血BGP水平采用气相色谱法测定，血ALP水平采用酶联免疫吸附试验法测定(试剂盒购自上海酶联生物科技有限公司)。④记录2组治疗期间不良反应，包括恶心、头痛、腿部痉挛、关节痛等。⑤比较2组患者治疗期间骨折发生率，骨折判断依据《骨质疏松性骨折的诊断和治疗》[8]相关标准。
1.4 统计学分析
应用SPSS 22.0软件行统计学分析，正态分布的计量资料以(x±s)表示，采用独立t检验。计数资料以(%)表示，采用χ2检验。P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 2组患者治疗前后VAS评分比较
2组患者治疗前VAS评分比较，差异无统计学意义(P > 0.05); 治疗后，2组患者VAS评分均低于治疗前，且研究组VAS评分低于对照组，差异均有统计学意义(P < 0.05)。见表 2。
表 2 2组治疗前后VAS评分比较(x±s)分 组别 时点 VAS评分 研究组(n=36) 治疗前 6.12±1.17 治疗后 1.54±0.28*# 对照组(n=36) 治疗前 6.08±1.12 治疗后 2.35±0.37* 与治疗前比较, *P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。 2.2 2组患者治疗前后不同部位骨密度值比较
2组患者治疗前腰椎、股骨颈及髋部骨密度值比较，差异无统计学意义(P > 0.05); 治疗后，2组患者不同部位骨密度值均高于治疗前，且研究组不同部位骨密度值均高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 3。
表 3 2组治疗前后不同部位骨密度值比较(x±s)g/cm2 组别 时点 腰椎 股骨颈 髋部 研究组(n=36) 治疗前 0.70±0.17 0.61±0.11 0.67±0.14 治疗后 0.86±0.19*# 0.79±0.17*# 0.81±0.18*# 对照组(n=36) 治疗前 0.69±0.15 0.63±0.12 0.65±0.16 治疗后 0.76±0.16* 0.71±0.18* 0.70±0.15* 与治疗前比较, *P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。 2.3 2组患者治疗前后骨代谢指标水平比较
2组患者治疗前血钙、血磷、BGP及ALP水平比较，差异均无统计学意义(P > 0.05); 治疗后，对照组患者血钙、血磷水平均高于治疗前，差异有统计学意义(P < 0.05)，研究组血钙、血磷、BGP及ALP水平均高于治疗前，且研究组血磷、BGP水平高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 4。
表 4 2组治疗前后骨代谢指标水平比较(x±s)组别 时点 血钙/(mmol/L) 血磷/(mmol/L) BGP/(U/L) ALP/(μg/L) 研究组(n=36) 治疗前 2.11±0.23 1.40±0.19 6.20±2.17 7.42±3.09 治疗后 2.54±0.39* 1.78±0.31*# 7.85±3.62*# 9.57±3.72* 对照组(n=36) 治疗前 2.06±0.22 1.38±0.18 6.13±2.14 7.51±3.12 治疗后 2.46±0.36* 1.64±0.29* 6.81±3.27 8.59±3.46 BGP: 骨钙素; ALP: 碱性磷酸酶。与治疗前比较, *P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。 2.4 2组不良反应发生情况比较
研究组有2例恶心, 1例腿部痉挛, 1例关节痛, 1例发热, 2例头痛，不良反应发生率为19.44%; 对照组有恶心、呕吐、腹泻及发热各1例，不良反应发生率为11.11%。2组不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P=0.512)。见表 5。
表 5 2组不良反应发生情况比较[n(%)]组别 恶心 腿部痉挛 关节痛 发热 头痛 呕吐 腹泻 合计 研究组(n=36) 2(5.56) 1(2.78) 1(2.78) 1(2.78) 2(5.56) 0 0 7(19.44) 对照组(n=36) 1(2.78) 0 0 1(2.78) 0 1(2.78) 1(2.78) 4(11.11) 2.5 2组骨折发生率比较
治疗期间，研究组有1例发生骨折(跌倒)，骨折发生率为2.78%; 对照组有5例发生骨折(其中3例跌倒, 2例坠落)，骨折发生率为13.89%。2组骨折发生率比较，差异无统计学意义(P=0.708)。
3. 讨论
骨质疏松症是老年人群常见疾病之一，患者因骨质脆性增加，骨折发生风险升高[9]。目前临床上多采用单一治疗方案，可有效增强患者的骨密度，但疗程较长且治疗效果欠佳[10]。
本研究结果显示, 2组患者治疗后VAS评分均低于治疗前，且研究组VAS评分低于对照组，差异均有统计学意义(P < 0.05), 提示特立帕肽和双膦酸盐序贯治疗可明显缓解高龄骨质疏松症患者疼痛程度，效果优于单一使用双膦酸盐治疗。本研究还显示, 2组患者治疗后腰椎、股骨颈及髋部骨密度值均高于治疗前，且研究组不同部位骨密度值均高于对照组，差异均有统计学意义(P < 0.05), 提示特立帕肽和双膦酸盐序贯治疗可增强高龄骨质疏松症患者腰椎、股骨颈及髋部骨密度值。唑来膦酸为含氮的双磷酸盐，其药性强且具有很强的吸附性。本研究采用的特立帕肽属于甲状腺旁激素的一种，可参与调节成骨细胞活性，相关研究[11]表明特立帕肽能够预防、阻断机体骨丢失，还可增加骨质疏松症患者的骨密度。
骨代谢相关指标在机体骨转换中发挥着重要作用，其中血钙可维持软组织的韧性、弹性，是骨代谢的常用指标之一[12]; 血磷在机体中具有重要的生理作用，其水平升高有利于促进骨骼的形成[13]; BGP为非增殖期骨细胞合成和分泌的一种特异非胶原骨基质蛋白，相关研究[14]表明BGP水平与年龄呈负相关，并可间接预测骨质疏松症患者骨折发生情况; ALP为成骨细胞形成的标志物，其水平升高反映出成骨细胞活性提高，有利于骨形成[15]。本研究结果显示，对照组患者治疗后血钙、血磷水平均高于治疗前，差异有统计学意义(P < 0.05), 研究组治疗后血钙、血磷、BGP及ALP水平均高于治疗前，且研究组治疗后血磷、BGP水平高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 提示特立帕肽和双膦酸盐序贯治疗可调节高龄骨质疏松症患者骨代谢水平。
本研究结果发现，研究组、对照组不良发应发生率分别为19.44%、11.11%, 提示特立帕肽和双膦酸盐序贯治疗高龄骨质疏松症患者安全可靠。本研究还发现，研究组治疗期间骨折发生率为2.78%, 低于对照组的13.89%, 但差异无统计学意义(P > 0.05), 可能是因为本研究观察时间较短，后续还需继续随访观察。
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表 1 2组患者一般资料和围术期相关指标比较(x±s)[n(%)]
资料 分类 研究组(n=45) 对照组(n=45) 性别 男 21(46.67) 21(46.67) 女 24(53.33) 24(53.33) 年龄/岁 48.53±10.91 47.42±10.80 体质量指数/(kg/m2) 24.76±2.59 24.37±2.64 美国麻醉医师协会分级 Ⅰ级 21(46.67) 23(51.11) Ⅱ级 24(53.33) 22(48.89) 手术类型 普外科手术 22(48.89) 21(46.67) 骨科手术 12(26.67) 12(26.67) 泌尿外科手术 11(24.44) 12(26.67) 手术时间/min 70.56±30.95 64.33±23.76 气管导管留置时间/min 103.00±31.16 92.44±27.75 套囊内压力/cmH2O 插管后 26.07±1.54 25.67±1.51 拔管前 26.07±1.48 25.82±1.21 术中麻醉药物用量 丙泊酚全麻诱导/(mg/kg) 1.59±0.23 1.60±0.30 舒芬太尼/(μg/kg) 0.37±0.08 0.38±0.07 瑞芬太尼/[μg/(kg·min)] 0.12±0.02 0.13±0.04 右美托咪定/[μg/(kg·h)] 0.55±0.22 0.61±0.45 顺阿曲库铵/(mg/kg) 0.14±0.05 0.14±0.05 七氟烷吸入时间/min 38.91±17.72 36.33±13.54 
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表 2 2组患者拔管期呛咳反应情况比较[n(%)][M(P25, P75)]
组别 呛咳反应分级 有呛咳反应 呛咳反应严重程度/级 0级 1级 2级 3级 对照组(n=45) 3(6.67) 12(26.67) 19(42.22) 11(24.44) 30(66.67) 2.00(1.00, 2.50) 研究组(n=45) 16(35.56) 15(33.33) 12(26.67) 2(4.44) 14(31.11)* 1.00(0, 2.00)* 与对照组比较, * P < 0.05。
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表 3 2组患者各时点心率、平均动脉压比较(x±s)
组别 指标 T0 T1 T2 T3 T4 T5 对照组(n=45) 平均动脉压/mmHg 99.58±11.53* 87.87±10.12 106.87±9.62* 105.24±10.71* 101.33±10.30* 95.27±7.70* 心率/min-1 76.27±10.45* 66.04±11.62 87.40±11.06* 84.36±11.54* 79.82±9.74* 76.07±11.17* 研究组(n=45) 平均动脉压/mmHg 99.02±13.26* 89.11±12.52 98.96±12.29*# 96.91±11.59*# 95.04±9.63*# 92.47±9.09 心率/min-1 75.98±7.57* 64.82±9.58 80.29±16.53*# 76.69±14.24*# 72.67±11.71*# 70.53±11.34*# 与T1比较, * P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。
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1. 张佳琦，刘国华，黄建安. 新型冠状病毒奥密克戎变异株的研究进展. 实用临床医药杂志. 2022(19): 143-148 . 
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