Effectiveness and safety of ketamine and etomidate for rapid sequential intubation: a Meta-analysis
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摘要:目的
比较氯胺酮和依托咪酯在快速顺序插管(RSI)中的有效性和安全性。
方法通过计算机检索中国知网、万方数据、维普、PubMed、Embase、Cochrane图书馆、Clinicaltrials.gov建库至2023年5月1日发表的有关于氯胺酮和依托咪酯用于急危重症患者RSI的随机对照实验(RCT)和队列研究。根据纳入和排除标准对文献进行筛选, 并对文献进行数据提取和质量评估。采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。
结果最终纳入15篇文献, 共计20 839例患者, 包括3项RCT和12项队列研究。Meta分析结果显示, 与依托咪酯组相比, 氯胺酮组的首次插管成功率(RR=0.99, 95 %CI: 0.98~1.00, P=0.10)、心脏骤停发生率(RR=1.00, 95 %CI: 0.62~1.62, P=0.99)、机械通气时间(MD=0.33, 95 %CI: -0.34~1.01, P=0.33)、病死率(RR=1.05, 95 %CI: 0.95~1.16, P=0.31)均无显著差异, 肾上腺皮质功能不全发生率显著降低(RR=0.54, 95 %CI: 0.41~0.70, P < 0.001), ICU住院时间显著缩短(MD=-0.44, 95 %CI: -0.70~-0.18, P=0.001), 但低氧血症发生率显著升高(RR=1.50, 95 %CI: 1.27~1.79, P < 0.001)。
结论在充分预给氧的RSI过程中, 氯胺酮是一种安全有效的替代药物, 相比于依托咪酯, 其肾上腺皮质功能不全的发生率更低, 可以缩短ICU住院时间。
Abstract:ObjectiveTo compare the effectiveness and safety of ketamine and etomidate for rapid sequential intubation.
MethodsRandomized controlled trials and cohort studies with ketamine and etomidate for RSI in patients with acute and critical illnesses published by China National Knowledge Infrastructure, Wanfang Data, VIP Network, PubMed, Embase, Cochrane Library and Clinicaltrials.gov from the date of database creation to May 1, 2023 were searched by computer. The literatures were screened according to inclusion and exclusion criteria, and the data of literatures were also extracted for quality assessment. Meta-analysis was performed by RevMan 5.3 software.
ResultsA total of 15 literatures with 20 839 patients were included, including 3 RCT studies and 12 cohort studies. Meta-analysis showed that there were no significant differences in the success rate of primary intubation (RR=0.99, 95 %CI, 0.98 to 1.00, P=0.10), incidence of cardiac arrest (RR=1.00, 95 %CI, 0.62 to 1.62, P=0.99), time of mechanical ventilation (MD=0.33, 95 %CI, -0.34 to 1.01, P=0.33), and mortality rate (RR=1.05, 95 %CI, 0.95 to 1.16, P=0.31) between the ketamine group and the etomidate group, but the incidence of adrenal insufficiency (RR=0.54, 95 %CI, 0.41 to 0.70, P < 0.001) and ICU stay (MD=-0.44, 95 %CI, -0.70 to -0.18, P=0.001) in the etomidate group were significantly lower and shorter than those in the ketamine group, while the incidence of hypoxemia was significantly higher in the etomidate group (RR=1.50, 95 %CI, 1.27 to 1.79, P < 0.001).
ConclusionDuring the process of RSI with sufficient preoxygenation, ketamine is a safe and effective alternative drug, and compared with etomidate, it has a lower incidence of adrenal insufficiency and shorter ICU stay.
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脑卒中已成为导致中国居民残疾、死亡的主要原因之一[1]。TOAST分型依据不同的致病因素将缺血性脑卒中分为5种亚型，即大动脉粥样硬化(LAA)型、小血管闭塞(SVO)型、心源性栓塞(CE)型、其他明确原因(SOE)型、不明原因(SUE)型[2]。在中国, LAA型占比最高, SVO型次之[3-4]。既往研究[5]表明, LAA型缺血性脑卒中患者的卒中复发风险和死亡风险均更高, SVO型缺血性脑卒中患者往往预后良好。各亚型缺血性脑卒中的危险因素完全不同，而高血压通常被认为是所有亚型缺血性脑卒中最重要的危险因素。既往研究[6]表明，有效的降压治疗可明显降低脑卒中发病率，故患者应及时且规律地进行降压治疗。然而，中国目前的高血压管理现状却不容乐观[7], 有着高发病率、低治疗率和低控制率的特点[8-9]。虽然临床已证实高血压是所有亚型缺血性脑卒中的危险因素，但既往高血压治疗控制情况与卒中分型之间的关系尚未阐明。本研究分析了LAA型与SVO型缺血性脑卒中的相关危险因素，并进一步了解既往高血压治疗控制情况是否对LAA型与SVO型缺血性脑卒中有不同影响，现报告如下。
1. 资料和方法
1.1 一般资料
收集2018年1月—2019年12月本院神经内科住院患者的临床资料。纳入标准: ①年龄≥18岁者; ②经影像学检查证实为LAA型或SVO型缺血性脑卒中(LAA型指颈动脉超声或血管造影显示颈动脉、大脑前动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、椎-基底动脉狭窄程度≥50%, 是由动脉粥样硬化所致; SVO指影像学检查示与临床症状相对应的卒中病灶最大直径 < 1.5 cm, 或CT检查/MRI检查正常伴同侧动脉狭窄 < 50%)者; ③发病时间≤14 d者; ④合并高血压者。所有患者均对本研究知情同意。
1.2 资料收集方法
收集患者的临床资料，包括患者的人口学特征(性别、年龄)、卒中主要危险因素(糖尿病史、超重、吸烟史、饮酒史、心脏疾病史、高脂血症史)、高血压情况(高血压持续时间、高血压分级、既往高血压治疗情况与控制情况、入院时收缩压与舒张压)、社会经济情况(户口类别、职业、教育水平)。入组患者均于入院当天由2名神经科医师独立完成美国国立卫生研究院神经功能缺损量表(NIHSS)评分，对两者评分进行一致性检验。
1.3 高血压治疗情况评估及分组方法
为了评估缺血性脑卒中患者既往高血压治疗情况，每位卒中患者发病后均需尽快完成一项关于高血压治疗情况的问卷调查。问卷内容包括: 此次卒中前测血压的经历和频率; 测量过程中血压最大值; 是否知晓被医生诊断过患有高血压; 此次卒中前2周是否用过降压药物; 血压是否得到良好控制; 除此次脑卒中外，是否患有其他高血压相关心脑血管疾病。问卷内容原则上由患者本人回答，对于昏迷或认知功能障碍患者，问卷内容可由平时与患者共同生活的家属或了解患者身体情况的家属或法定监护人完成。问卷调查最好在入院血压监测前完成，以免患者出现记忆偏差或干扰。
所有患者均根据入院后血压监测情况及既往接受降压治疗情况来判断此次卒中前是否患有高血压。高血压患者根据既往降压治疗情况的不同分为高血压治疗组与高血压未治疗组，高血压治疗组患者根据血压控制情况又分为高血压控制组与高血压未控制组。高血压治疗指此次脑卒中前2周至少接受过1种降压药物治疗; 对于接受药物治疗的患者来说，收缩压 < 140 mmHg、舒张压 < 90 mmHg可视为高血压得到控制。高血压分级: 1级，收缩压140~ < 160 mmHg或舒张压90~ < 100 mmHg; 2级: 收缩压160~ < 180 mmHg或舒张压100~ < 110 mmHg; 3级，收缩压≥180 mmHg或舒张压≥110 mmHg。
1.4 统计学分析
采用SPSS 19.0统计学软件分析数据。对计量资料进行正态性检验，符合正态分布的计量资料以(x±s)表示，组间比较行t检验，不符合正态分布的计量资料以[M(P25, P75)]表示，组间比较行Mann-Whitney U检验; 计数资料以[n(%)]表示，组间比较行χ2检验。将单因素分析中P < 0.10的变量纳入多因素Logistic回归模型，分析既往高血压控制情况与LAA型缺血性脑卒中之间的关系，结果用优势比(OR)及95%可信区间(CI)表示, P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 基线资料比较
本研究最终共纳入681例LAA型或SVO型缺血性脑卒中合并高血压患者，其中LAA型缺血性脑卒中466例(占68.43%, 纳入LAA组)、SVO型缺血性脑卒中215例(占31.57%, 纳入SVO组)，患者平均年龄为61.54(55.00, 69.00)岁，男性患者占72.54%(494/681)。LAA组中既往有高血压史者396例(高血压1级28例、2级127例、3级241例), SVO组中既往有高血压史者173例(高血压1级11例、2级51例、3级111例)，差异无统计学意义(P>0.05)。
单因素分析结果显示，相较于SVO组, LAA组男性占比更高，超重[体质量指数(BMI)≥25 kg/m2]者更多，有吸烟史、糖尿病史者更多，入院时NIHSS评分更高，差异均有统计学意义(P < 0.05)。LAA组中，卒中发病前高血压未控制者比率更高，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 1。
表 1 2种分型缺血性脑卒中患者的基线资料比较[M(P25, P75)][n(%)]指标 LAA组(n=466) SVO组(n=215) P 年龄/岁 61.00(55.00，69.00) 62.00(55.00，69.00) 0.803 年龄>60岁 250(53.65) 119(55.35) 0.741 性别男 359(77.04) 135(62.79) < 0.001 女 107(22.96) 80(37.21) BMI/(kg/m2) 24.82(23.38，26.64) 24.61(23.49，26.13) 0.262 BMI≥25 kg/m2 219(47.00) 80(37.21) 0.020 吸烟史 204(43.78) 75(34.88) 0.030 饮酒史 136(29.18) 48(22.33) 0.064 糖尿病史 142(30.47) 47(21.86) 0.021 高脂血症史 141(30.26) 71(33.02) 0.477 冠心病史 25(5.36) 6(2.79) 0.167 高血压持续时间/年 6.00(3.50, 10.00) 7.00(4.00, 10.00) 0.942 卒中发病前高血压未治疗 252(54.08) 110(51.16) 0.509 入院收缩压/mmHg 140.00(130.00, 156.00) 140.00(130.00, 152.00) 0.840 入院舒张压/mmHg 80.00(76.00, 90.00) 80.00(77.00, 90.00) 0.332 卒中发病前高血压未控制 364(78.11) 150(69.77) 0.021 入院时NIHSS评分/分 4.00(2.00, 9.00) 3.00(1.00, 5.00) < 0.001 低教育水平 127(27.25) 58(26.98) 0.999 农村户口 142(30.47) 62(28.84) 0.718 体力劳动 223(47.85) 107(49.77) 0.679 BMI: 体质量指数; NIHSS: 美国国立卫生研究院神经功能缺损量表。 2.2 LAA型缺血性脑卒中的危险因素分析
为了进一步探讨既往高血压控制情况与LAA型缺血性脑卒中的相关性, 本研究将单因素分析中P < 0.10的变量均纳入多因素Logistic回归模型进一步分析。结果显示，超重(BMI≥25 kg/m2)、糖尿病、男性、卒中发病前高血压未控制患者发生LAA型缺血性脑卒中的可能性更大(P < 0.05)，见表 2。
表 2 LAA型缺血性脑卒中危险因素的多因素Logistic回归分析因素 LAA OR OR的95%CI P 男性 1.804 1.190~2.733 0.005 BMI≥25 kg/m2 1.498 1.066~2.105 0.020 吸烟史 1.114 0.719~1.725 0.629 饮酒史 1.169 0.739~1.850 0.505 糖尿病史 1.803 1.215~2.674 0.003 卒中发病前高血压未控制 1.607 1.102~2.343 0.014 3. 讨论
既往探讨不同卒中分型危险因素差异的研究[10-12]指出高血压与SVO型缺血性脑卒中关系密切，但很少有研究探讨既往高血压治疗及控制情况对LAA型缺血性脑卒中及SVO型缺血性脑卒中的影响。本研究分析了卒中前高血压治疗控制情况与LAA型及SVO型缺血性脑卒中之间的关系，结果显示既往高血压未控制者发生LAA型缺血性脑卒中的风险更高。高血压可通过多种机制加速动脉粥样硬化进程，如诱导内皮细胞的机械损伤，增强单核细胞对内皮细胞的黏附[13]。本研究中, LAA患者的NIHSS评分更高，即相较于SVO型缺血性脑卒中, LAA型缺血性脑卒中患者的病情更严重。本研究还发现, LAA型及SVO型缺血性脑卒中患者既往高血压治疗情况比较，差异无统计学意义(P>0.05), 证实了高血压患者接受有效的降压治疗并将血压控制达标的重要性。严格控制高血压情况可以降低LAA型缺血性脑卒中的发生风险，从而减轻卒中严重程度。然而，中国目前的高血压防控现状不容乐观，高血压发病率、治疗率和控制率分别为23.2%、40.7%和15.3%[8], 而美国高血压控制率可达53%14]。高血压的低治疗率、低控制率是发展中国家居民卒中高发的主要原因[15]。降低血压可以降低脑卒中发生风险，据研究[6]报道，当收缩压降低10 mmHg时，心脑血管事件的发生风险可降低20%~25%。
本研究发现，合并糖尿病的患者发生LAA型缺血性脑卒中的风险更高，与以往报道[10]结论一致。慢性高血糖通过引起内皮功能障碍、炎症和加速动脉粥样硬化过程而导致大血管并发症[16]。相关报道[17-18]称，糖尿病与SVO型缺血性脑卒中的关系更加密切。本研究中男性患者患LAA型缺血性脑卒中的概率更高，但关于性别对卒中分型的影响目前尚无明确结论[19-20]。此外，本研究还发现超重患者更易患LAA型缺血性脑卒中，这可能与脂代谢异常、炎症、内皮功能障碍加速大动脉粥样硬化有关[21]。但本研究具有一定局限性，一是作为单中心回顾性研究无法代表总体情况，二是仅收集了LAA型及SVO型缺血性脑卒中患者的临床资料进行分析，未来还需要进一步开展多中心前瞻性研究来探讨不同卒中分型之间危险因素的差别。
高血压防控工作是预防脑卒中发生的最重要环节之一[22]，提高高血压治疗率、控制率迫在眉睫，而正确规范的高血压治疗行为是良好控制血压的第一步。临床应加大宣传力度，尤其加强对低收入、低文化水平、偏远地区人群的宣教，努力做好卒中的一级及二级预防工作。
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表 1 纳入文献基本信息
作者 发表时间 研究类型 例数/例 插管环境 干预措施 结局指标 T C T C PATANWALA A E等[6] 2014 队列研究 115 1 983 ED 未提及 未提及 ① PRICE B等[7] 2013 队列研究 50 50 院前 1.0~2.0 mg/kg 3.0 mg/kg ①③ UPCHURCH C P等[8] 2017 队列研究 442 526 ED 1.0~2.0 mg/kg 0.3 mg/kg ①②④ WAN C等[9] 2021 队列研究 792 919 ICU 未提及 未提及 ④⑥ MATCHETT G等[10] 2022 RCT 395 396 ICU 1.0~2.0 mg/kg 0.2~0.3 mg/kg ①②⑤⑥⑦ APRIL M D等[11] 2020 队列研究 738 6 068 ED 未提及 未提及 ①②③④ STANKE L等[12] 2021 队列研究 33 80 院前 1.5~2.0 mg/kg 0.3 mg/kg ① VAN BERKEL M A等[13] 2017 队列研究 184 200 ICU 1.0~2.0 mg/kg 0.2~0.6 mg/kg ④⑥ FARRELL N M等[14] 2020 队列研究 9 47 ED 未提及 未提及 ① MOHR N M等[15] 2020 队列研究 140 363 ED 未提及 未提及 ①③ DRIVER B ER[16] 2019 RCT 67 62 ICU 未提及 未提及 ① POLLACK M A等[17] 2020 队列研究 3 463 1 381 院前 2.0 mg/kg 0.3 mg/kg ①②③ JABRE P等[18] 2009 RCT 235 234 ICU 2.0 mg/kg 0.3 mg/kg ②⑤ SIVILOTTI M L等[19] 2003 队列研究 69 1 334 ED 未提及 未提及 ① 阚景祥等[20] 2018 队列研究 208 256 ICU 未提及 未提及 ④⑥ T: 氯胺酮组; C: 依托咪酯组; ED: 急诊科; ICU: 重症监护室; ①: 首次插管成功率; ②: 心脏骤停; ③: 低氧血症; ④: 病死率; ⑤: 肾上腺皮质功能不全; ⑥: ICU住院时间; ⑦: 机械通气时间。 
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表 3 队列研究文献质量
分 纳入文献 队列的选择 可比性 结果 NOS评分 暴露组代表 非暴露组代表 暴露因素确定 确定结局指标 基于设计所得队列的可比性 评价是否充分 随访是否充分 随访的完整性 PATANWALA A E等[6] 1 1 1 1 2 1 0 0 7 PRICE B等[7] 1 1 0 1 2 1 1 1 8 UPCHURCH C P等[8] 1 1 0 1 2 1 1 1 8 WAN C等[9] 1 1 0 1 2 1 1 1 8 APRIL M D等[11] 1 1 1 1 2 1 1 1 9 STANKE L等[12] 1 1 0 1 2 1 1 0 7 VAN BERKEL M A等[13] 1 1 0 1 2 1 1 0 7 FARRELL N M等[14] 1 1 0 1 2 1 1 0 7 MOHR N M等[15] 1 1 1 1 2 1 1 0 8 POLLACK M A等[17] 1 1 0 1 2 1 1 0 7 SIVILOTTI M L等[19] 1 1 1 1 2 1 0 0 7 阚景祥等[20] 1 1 0 1 2 1 1 0 7
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