Relationships between red blood cell distribution width and in-stent restenosis as well as prognosis after percutaneous coronary intervention
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摘要:目的 探讨红细胞分布宽度（RDW）与冠心病患者经皮冠状动脉介入（PCI）术后支架内再狭窄（ISR）及预后的关系。方法 选取2017年9月—2021年7月在本院行冠状动脉造影确诊并行PCI治疗的280例患者，根据复查结果分为ISR组39例及非ISR组241例，统计主要终点事件发生率，分析RDW与冠心病患者PCI后ISR及预后的关系。结果 ISR组与非ISR组糖尿病史、吸烟史、RDW、串联支架、支架长度、支架直径的差异均有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01）。多因素Logistic回归分析结果显示，糖尿病史、RDW、串联支架、支架长度、支架直径均为ISR发生的影响因素（P < 0.05）。随访结束时，280例患者中共44例（15.71%）发生终点事件。将280例患者分为RDW>13%组（n=102）和RDW≤13%组（n=178），2组预后主要终点事件比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。生存分析显示，RDW>13%与RDW≤13%患者无终点事件生存率比较，差异有统计学意义（P < 0.05），且RDW>13%患者平均、中位生存时间均短于RDW≤13%患者。受试者工作特征（ROC）曲线分析显示，RDW对冠心病患者非致死性心肌梗死、心绞痛、心力衰竭及心源性死亡等预后结局均具有较好的预测价值（AUC=0.852、0.788、0.885、0.918，P < 0.05）。结论 RDW可作为冠心病患者PCI后ISR的影响因素，对患者预后具有较高的预测价值。Abstract:Objective To investigate the relationships between red blood cell distribution width (RDW) and postoperative in-stent restenosis (ISR) as well as prognosis in coronary heart disease patients with percutaneous coronary intervention (PCI).Methods A total of 280 patients diagnosed by coronary angiography and treated by PCI in authors' hospital from September 2017 to July 2021 were selected, and they were divided into ISR group (n=39) and non-ISR group (n=241) according to the review results. Incidence rate of primary endpoint events was counted, and the relationships between RDW and ISR as well as prognosis in patients with coronary heart disease after PCI were analyzed.Results There were significant differences in the history of diabetes, history of smoking, RDW, serial stent, stent length and stent diameter between the ISR group and the non-ISR group (P < 0.05 or P < 0.01). Multivariate Logistic regression analysis showed that history of diabetes, RDW, serial stent, stent length and stent diameter were the influencing factors for occurrence of ISR (P < 0.05). At the end of follow-up, 44 cases (15.71%) had endpoint events in all the 280 patients. All the 280 patients were divided into RDW>13% group (n=102) and RDW≤13% group (n=178), and there was a significant difference in primary endpoint events of prognosis between two groups (P < 0.05). Survival analysis showed that there was a significant difference in endpoint-free survival rate between patients with RDW>13% and RDW≤13% (P < 0.05), and the mean and median survival time of patients with RDW>13% were significantly shorter than those with RDW ≤13%. The receiver operating characteristic (ROC) curve analysis showed that RDW had good predictive value for the prognosis of non-fatal myocardial infarction, angina pectoris, heart failure and cardiac death in patients with coronary heart disease (AUC=0.852, 0.788, 0.885, 0.918, P < 0.05).Conclusion RDW can be used as an influencing factor of ISR after PCI in patients with coronary heart disease, and it has high predictive value for the prognosis of patients.
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冠心病(CHD)的致病原因主要为动脉粥样硬化造成的心肌缺血、缺氧或坏死等，心前区疼痛、发作性绞痛或压榨痛为其主要临床症状[1]。经皮冠状动脉介入(PCI)治疗对冠心病的治疗效果已得到证实，但术后仍有5%~10%的患者可能发生支架内再狭窄(ISR), 影响PCI的远期疗效[2]。红细胞分布宽度(RDW)可以有效反映红细胞体积的异质性。RDW虽为心血管疾病发病的独立危险因素，或者说只是一个伴随着疾病而来的疾病标志物，但其与心血管疾病相关性的具体机制尚无明确定论。本研究探讨RDW与冠心病患者PCI治疗后ISR及预后的关系，现将结果报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选取2017年9月—2021年7月在本院行冠状动脉造影确诊并行PCI治疗的280例患者为研究对象。纳入标准: ①符合《临床冠心病诊断与治疗指南》[3], 且经冠状动脉造影检查确诊者; ②均行PCI治疗者; ③至少存在1支主要冠状动脉狭窄≥75%者; ④临床资料完整者。排除标准: ①重要脏器功能障碍者; ②恶性肿瘤者; ③甲状腺功能疾病者; ④免疫性疾病者; ⑤既往存在PCI治疗者; ⑥临床资料不完整者。ISR诊断标准[4]: 冠状动脉造影复查显示，支架内及其近、远端5 mm范围内管腔狭窄程度大于原有管腔一半，并可能伴有冠心病临床症状。
1.2 资料收集
① 收集患者的临床资料，包括性别、年龄、体质量指数(BMI)、心率、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、合并症史、用药史及治疗史。② PCI手术治疗情况，包括支架数、支架长度及直径。③实验室指标，包括总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、白细胞、红细胞、血红蛋白、血小板、RDW。④射血分数。
1.3 随访及评价指标
通过电话、门诊等方式对患者随访3~24个月，平均(15.26±2.37)个月，随访截止时间为2021年7月31日。观察患者预后，统计心肌梗死、心绞痛、心力衰竭、心源性死亡终点事件发生情况。
1.4 统计学分析
采用统计学软件SPSS 22.0处理数据，计数资料采用[n(%)]表示，比较行χ2检验; 计量资料采用(x±s)表示，比较行t检验; 采用Kaplan-Meier生存曲线分析患者预后情况，以Log-rank(Mantel-Cox)检验差异性; 多因素采用Logistic回归分析; 预测价值评估采用受试者工作特征(ROC)曲线分析。P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 2组患者一般资料比较
根据复查结果将280例患者分为ISR组39例和非ISR组241例。2组患者性别、年龄、BMI、高血压史、饮酒史、冠心病家族史、心率、SBP、DBP、射血分数、TG、TC、HDL-C、LDL-C、白细胞、红细胞、血红蛋白、血小板、闭塞病变、支架数量比较，差异均无统计学意义(P>0.05), 而2组糖尿病史、吸烟史、RDW、串联支架、支架长度、支架直径的差异均有统计学意义(P < 0.05或P < 0.01)。见表 1。
表 1 ISR组与非ISR组患者一般资料比较(x±s)[n(%)]一般资料 ISR组(n=39) 非ISR组(n=241) 性别 男 25(64.10) 152(63.07) 女 14(35.90) 89(36.93) 年龄/岁 62.37±8.56 63.04±8.41 BMI/(kg/m2) 23.81±3.29 23.45±3.18 高血压史 23(58.97) 141(58.51) 糖尿病史 14(35.90) 48(19.92)* 吸烟史 20(51.28) 84(34.85)* 饮酒史 11(28.21) 70(29.05) 冠心病家族史 9(23.08) 43(17.84) 他汀类药物使用 37(94.87) 234(97.10) 心率/(次/min) 66.52±8.24 68.49±8.65 SBP/mmHg 124.56±10.32 126.85±11.04 DBP/mmHg 74.12±8.52 75.36±8.69 射血分数/% 60.35±5.89 61.36±5.94 TG/(mmol/L) 1.58±0.32 1.62±0.34 TC/(mmol/L) 4.13±0.52 4.06±0.48 HDL-C/(mmol/L) 0.91±0.12 0.94±0.11 LDL-C/(mmol/L) 2.32±0.36 2.43±0.45 白细胞/(g/L) 6.68±1.50 6.72±1.54 红细胞/(T/L) 4.64±0.51 4.71±0.53 血红蛋白/(g/L) 142.63±11.84 144.36±12.52 血小板/(g/L) 221.38±42.35 216.62±41.38 RDW/% 13.42±1.51 12.53±1.22** 闭塞病变 6(15.38) 29(12.03) 支架数量/个 2.01±1.21 1.86±1.16 使用串联支架 18(46.15) 72(29.88)* 支架长度/mm 21.36±5.11 19.02±4.32** 支架直径/mm 2.92±0.34 3.18±0.38** BMI: 体质量指数; SBP: 收缩压; DBP: 舒张压; TG: 甘油三酯;
TC: 总胆固醇; HDL-C: 高密度脂蛋白胆固醇;
LDL-C: 低密度脂蛋白胆固醇; RDW: 红细胞分布宽度。
与ISR组比较, *P < 0.05, **P < 0.01。2.2 ISR危险因素的Logistic分析
以“是否ISR”为因变量(赋值为ISR=0, 非ISR=1), 以“糖尿病史(有=0, 无=1)、吸烟史(有=0, 无=1)、RDW、串联支架、支架长度、支架直径定量参数”为自变量，纳入多因素Logistic回归分析，结果显示，糖尿病史、RDW、串联支架、支架长度、支架直径均为ISR发生的影响因素(P < 0.05)。见表 2。
表 2 ISR危险因素Logistic分析相关因素 B S. E. Wald P Exp(B) 95%CI 糖尿病史 0.797 0.378 4.453 0.035 2.220 1.058~4.655 吸烟史 0.669 0.354 3.574 0.059 1.952 0.976~3.906 RDW 0.690 0.357 3.730 0.043 1.993 0.990~4.014 串联支架 -1.004 0.224 20.025 < 0.001 0.366 0.236~0.569 支架长度 -0.186 0.059 10.019 0.002 0.830 0.740~0.932 支架直径 5.120 0.871 34.530 < 0.001 167.379 30.339~923.410 2.3 RDW与预后的关系
随访结束时, 280例患者中共44例(15.71%)发生终点事件, RDW为(13.63±1.05)%, 其中非致死性心肌梗死12例、心绞痛13例、心力衰竭11例、心源性死亡8例; 未发生终点事件者236例(84.29%), RDW为(12.46±0.90)%。将280例患者分为RDW>13%组(n=102)和RDW≤13%组(n=178), 2组预后主要终点事件比较，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 3。
表 3 RDW>13%组与RDW≤13%组预后主要终点事件比较[n(%)]组别 n 非致死性心肌梗死 心绞痛 心力衰竭 心源性死亡 RDW>13%组 102 9(8.82)* 9(8.82)* 8(7.84)* 6(5.88)* RDW≤13%组 178 3(1.69) 4(2.25) 3(1.69) 2(1.12) 与RDW≤13%组比较, *P < 0.05。 2.4 不同RDW值冠心病患者预后分析
生存分析显示, RDW>13%与RDW≤13%患者无终点事件生存率比较，差异有统计学意义(P < 0.05), 且RDW>13%患者平均、中位生存时间均短于RDW≤13%患者，见图 1、表 4。
表 4 不同RDW值冠心病患者预后分析RDW水平 平均值(E) 中位数 Log-rank 估算 标准误 95%置信区间 估算 标准误 95%置信区间 χ2 P RDW>13% 18.909 0.258 18.404~19.414 18 0.265 17.481~18.519 48.790 < 0.001 RDW≤13% 20.973 0.158 20.664~21.282 21 0.275 20.461~21.539 总体 20.306 0.147 20.018~20.595 20 0.229 19.552~20.448 2.5 RDW对主要终点事件的预测价值
ROC曲线分析显示, RDW对冠心病患者非致死性心肌梗死、心绞痛、心力衰竭及心源性死亡等预后结局均具有较好的预测价值(AUC=0.852、0.788、0.885、0.918, P < 0.05)。见图 2、表 5。
表 5 RDW对主要终点事件的预测价值主要终点事件 AUC 标准误 渐近显著性水平 95% 置信区间 下限 上限 非致死性心肌梗死 0.852 0.059 < 0.001 0.737 0.968 心绞痛 0.788 0.053 < 0.001 0.683 0.892 心力衰竭 0.885 0.026 < 0.001 0.833 0.936 心源性死亡 0.918 0.054 < 0.001 0.811 1.000 3. 讨论
冠心病是常见的心血管疾病，其发生率及致死率均较高。PCI治疗可有效解决患者冠状动脉狭窄及闭塞问题，促进冠状动脉血流重建，改善患者心肌缺血现象，进一步改善患者预后。研究[5]显示, PCI治疗后支架的植入会导致患者形成血栓，造成ISR严重并发症，影响冠心病患者的远期预后。临床研究[6]还显示，ISR的发生机制较为复杂，涉及炎症反应、氧化应激反应、平滑肌细胞增殖及支架内新生动脉粥样硬化斑块等因素。研究[7]证实，冠心病患者PCI治疗后ISR与植入支架的长度、直径、血糖水平、病变类型等密切相关。本研究结果亦发现，糖尿病史、串联支架、支架长度、支架直径均为冠心病患者术后ISR发生的影响因素。
RDW是反映外周血红细胞体积离散程度的良好指标，其可受红细胞影响，因此对贫血的诊断及评估价值较高。研究[8]指出，慢性炎症、氧化应激、糖脂代谢紊乱及肝肾功能不全等任何影响红细胞病理变化的因素均可导致RDW升高。研究[9]显示，冠心病的发生与RDW的高低密切相关, RDW每升高0.1%, 冠心病的发生概率可增加1.38%; 同时, RDW越高，患者病情及狭窄程度越严重。目前临床关于RDW升高与冠心病患者PCI后ISR的机制尚未明确，可能与氧化应激及炎症有关: ①炎症反应可影响骨髓干细胞对促红细胞生成素刺激的敏感性，进一步抑制其抗细胞凋亡及成熟作用，影响红细胞的成熟度，而当不成熟的红细胞进入血液循环后，促进红细胞体积的离散，升高RDW[10]。②机体氧化应激及炎症反应可对铁代谢产生一定的影响，可降低血清铁及转铁蛋白的浓度，造成缺铁性贫血，增加红细胞体积离散程度，进而使RDW升高。③ PCI后冠状动脉ISR可能造成神经内分泌系统过度激活，一定程度上可对骨髓造血过程产生抑制作用，对红细胞的成熟及生成产生影响，促使RDW升高。本研究为排除混杂因素的干扰及影响，将RDW与患者性别、年龄、吸烟情况、饮酒情况、基础疾病、血脂水平等传统的危险因素纳入回归分析中，结果显示ISR组患者RDW值高于非ISR组，且RDW升高是ISR发生的危险因素，而性别、吸烟史及基础疾病等与ISR发生均无显著相关性。
国外研究[11]指出, RDW升高与冠心病患者心血管事件的发生率及死亡率呈显著正相关，且可作为不良心血管事件的预测指标。目前，临床关于RDW升高与不良预后的关系可能与铁缺乏及炎症反应有关，其中铁缺乏可影响细胞氧化及机体能量的生成，造成心肌细胞储备降低; 而炎症反应可抑制红细胞的成熟，导致RDW升高，造成心力衰竭[12]。本研究中, 280例PCI后患者均进行常规药物治疗及积极的临床干预，但仍有44例发生终点事件; RDW>13%组非致死性心肌梗死、心肌梗死、心力衰竭及心源性死亡发生率均高于RDW≤13%组; RDW > 13%组患者平均中位生存时间均短于RDW≤13%组。ROC曲线分析显示，RDW对冠心病患者非致死性心肌梗死、心绞痛、心力衰竭及心源性死亡等预后结局均具有较好的预测价值，提示，RDW升高可作为冠心病患者预后不良的影响因子及预测因子。本研究是单中心的回顾性研究，且样本量较小，可能存在-一定程度的偏倚,后续有待多中心，大样本量、前瞻性研究验证。
综上所述，RDW可作为冠心病患者PCI后ISR的影响因素，且其水平越高,预后越差,对患者预后具有较高的预测价值。
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表 1 ISR组与非ISR组患者一般资料比较(x±s)[n(%)]
一般资料 ISR组(n=39) 非ISR组(n=241) 性别 男 25(64.10) 152(63.07) 女 14(35.90) 89(36.93) 年龄/岁 62.37±8.56 63.04±8.41 BMI/(kg/m2) 23.81±3.29 23.45±3.18 高血压史 23(58.97) 141(58.51) 糖尿病史 14(35.90) 48(19.92)* 吸烟史 20(51.28) 84(34.85)* 饮酒史 11(28.21) 70(29.05) 冠心病家族史 9(23.08) 43(17.84) 他汀类药物使用 37(94.87) 234(97.10) 心率/(次/min) 66.52±8.24 68.49±8.65 SBP/mmHg 124.56±10.32 126.85±11.04 DBP/mmHg 74.12±8.52 75.36±8.69 射血分数/% 60.35±5.89 61.36±5.94 TG/(mmol/L) 1.58±0.32 1.62±0.34 TC/(mmol/L) 4.13±0.52 4.06±0.48 HDL-C/(mmol/L) 0.91±0.12 0.94±0.11 LDL-C/(mmol/L) 2.32±0.36 2.43±0.45 白细胞/(g/L) 6.68±1.50 6.72±1.54 红细胞/(T/L) 4.64±0.51 4.71±0.53 血红蛋白/(g/L) 142.63±11.84 144.36±12.52 血小板/(g/L) 221.38±42.35 216.62±41.38 RDW/% 13.42±1.51 12.53±1.22** 闭塞病变 6(15.38) 29(12.03) 支架数量/个 2.01±1.21 1.86±1.16 使用串联支架 18(46.15) 72(29.88)* 支架长度/mm 21.36±5.11 19.02±4.32** 支架直径/mm 2.92±0.34 3.18±0.38** BMI: 体质量指数; SBP: 收缩压; DBP: 舒张压; TG: 甘油三酯;
TC: 总胆固醇; HDL-C: 高密度脂蛋白胆固醇;
LDL-C: 低密度脂蛋白胆固醇; RDW: 红细胞分布宽度。
与ISR组比较, *P < 0.05, **P < 0.01。
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表 2 ISR危险因素Logistic分析
相关因素 B S. E. Wald P Exp(B) 95%CI 糖尿病史 0.797 0.378 4.453 0.035 2.220 1.058~4.655 吸烟史 0.669 0.354 3.574 0.059 1.952 0.976~3.906 RDW 0.690 0.357 3.730 0.043 1.993 0.990~4.014 串联支架 -1.004 0.224 20.025 < 0.001 0.366 0.236~0.569 支架长度 -0.186 0.059 10.019 0.002 0.830 0.740~0.932 支架直径 5.120 0.871 34.530 < 0.001 167.379 30.339~923.410
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表 3 RDW>13%组与RDW≤13%组预后主要终点事件比较[n(%)]
组别 n 非致死性心肌梗死 心绞痛 心力衰竭 心源性死亡 RDW>13%组 102 9(8.82)* 9(8.82)* 8(7.84)* 6(5.88)* RDW≤13%组 178 3(1.69) 4(2.25) 3(1.69) 2(1.12) 与RDW≤13%组比较, *P < 0.05。
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表 4 不同RDW值冠心病患者预后分析
RDW水平 平均值(E) 中位数 Log-rank 估算 标准误 95%置信区间 估算 标准误 95%置信区间 χ2 P RDW>13% 18.909 0.258 18.404~19.414 18 0.265 17.481~18.519 48.790 < 0.001 RDW≤13% 20.973 0.158 20.664~21.282 21 0.275 20.461~21.539 总体 20.306 0.147 20.018~20.595 20 0.229 19.552~20.448
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表 5 RDW对主要终点事件的预测价值
主要终点事件 AUC 标准误 渐近显著性水平 95% 置信区间 下限 上限 非致死性心肌梗死 0.852 0.059 < 0.001 0.737 0.968 心绞痛 0.788 0.053 < 0.001 0.683 0.892 心力衰竭 0.885 0.026 < 0.001 0.833 0.936 心源性死亡 0.918 0.054 < 0.001 0.811 1.000
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